體外循環(huán)心血管手術(shù)后蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素分析

宋辛葉，欒 永

患者的麻醉蘇醒情況不僅是手術(shù)后氣管拔管的主要評(píng)估指標(biāo)之一［1］，也是對(duì)心血管手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷早期診斷最便捷、最重要的觀(guān)察指標(biāo)之一［2］。蘇醒延遲常導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加其它系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率，甚至導(dǎo)致患者死亡，也給患者及家屬帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，明確影響患者蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素，幫助及時(shí)覺(jué)醒對(duì)接受心臟手術(shù)的患者極為重要。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注這一問(wèn)題，但目前為止，導(dǎo)致心血管術(shù)后蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素尚不明確。本研究對(duì)2014年1月至2015年12月間在本院接受體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）心血管手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討麻醉蘇醒延遲的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，以期有助于心血管手術(shù)后麻醉蘇醒延遲的預(yù)防及早期識(shí)別。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性研究2014年1月至2015年12月在本院心外科接受全身麻醉CPB心血管手術(shù)的成年患者，排除患有精神疾病的患者、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)不佳的患者、資料不全影響判斷者。共637例。

1．2 研究方法 所有患者均實(shí)施心臟手術(shù)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、橈動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心輸出量等監(jiān)測(cè)。誘導(dǎo)用藥包括咪唑安定、舒芬太尼、依托咪酯和順式阿曲庫(kù)銨。麻醉維持用舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨和七氟烷。切口閉合后，停止輸注維持用藥。術(shù)后，所有患者均帶氣管插管轉(zhuǎn)移到心臟ICU，機(jī)械通氣支持，術(shù)后采用丙泊酚鎮(zhèn)靜至次日早晨。護(hù)士對(duì)患者的意識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)行定期記錄?？梢院献鳎⑴浜峡陬^指令的患者被認(rèn)為意識(shí)狀態(tài)已經(jīng)恢復(fù)。麻醉結(jié)束后12 h意識(shí)仍未恢復(fù)的病例被認(rèn)為是蘇醒延遲。各種術(shù)前和術(shù)中的變量收集如下：年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）、是否為二次手術(shù)、血紅蛋白、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine， Cr）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（as?partate aminotransferase， AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase， ALT）、CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷（aortic crossclamp，ACC）時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、血乳酸含量、CPB中最低鼻咽溫度、手術(shù)時(shí)間、是否輸血及二次開(kāi)胸止血等。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。計(jì)量資料的比較采用student－t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析影響因素。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 本試驗(yàn)共納入了637例病例，其中66例蘇醒延遲，發(fā)生率為10．4%。表1比較了正常組（n＝571）與蘇醒延遲組（n＝66）的術(shù)前臨床資料，蘇醒延遲組患者年齡偏大，且Cr和BUN平均水平均高于蘇醒正常組患者，而性別、身高、體重、BMI、LVEF、乳酸兩組相比無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

637例病例中接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（cor?onary artery bypass grafting，CABG）的有118 例，接受瓣膜置換手術(shù)（valve replacement，VR）的有362例，同時(shí)接受CABG＋VR的有16例，接受大血管手術(shù)的有73例，其中接受選擇性腦灌的39例，深低溫停循環(huán)的2例，接受其它手術(shù)的患者有68例：包括房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)36例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例，心房腫物切除術(shù)11例，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)3例，心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)2例，動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)2例，左室流出道疏通術(shù)1例，右室流出道狹窄矯治術(shù)2例。蘇醒延遲組中，接受其它手術(shù)的患者僅有1例，發(fā)生率為1．5%，遠(yuǎn)小于總體發(fā)生率（10．4%）。 見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前兩組患者的臨床資料比較

表2 兩組患者所經(jīng)歷的手術(shù)術(shù)式比較［n（%）］

表3 手術(shù)相關(guān)因素的比較

表4 心血管手術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲的多因素分析結(jié)果

年齡（P＜0．01）、術(shù)前 BUN 水平（P＜0．01）、Cr水平（P＜0．01）、CPB 時(shí)間（P＜0．01）、ACC 時(shí)間（P＜0．01）、最低鼻咽溫度（P＜0．01）、手術(shù)時(shí)間（P＝0．02）、二次開(kāi)胸止血（P＜0．01）、輸血（P＜0．01）是心血管手術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1和表3。

Logistic回歸模型的最終分析結(jié)果，Cr、ACC時(shí)間、最低鼻咽溫度、手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、二次開(kāi)胸止血和其它術(shù)式統(tǒng)計(jì)學(xué)上不再有顯著性，最終年齡、BUN、是否輸紅細(xì)胞這3個(gè)變量被確定為顯著影響蘇醒延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

3 討 論

意識(shí)恢復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，目前對(duì)全身麻醉后蘇醒延遲并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的定義。為盡量排除麻醉藥物殘留對(duì)蘇醒延遲的同時(shí)盡量降低對(duì)靈敏度的影響，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料［3－5］，將麻醉結(jié)束后 12 h意識(shí)仍未恢復(fù)的病例認(rèn)為是蘇醒延遲。CPB心血管手術(shù)后蘇醒延遲涉及因素較多，外科、麻醉、CPB及患者自身等都可能影響蘇醒時(shí)間，其確切機(jī)制尚不明確。各種原因造成的腦組織損傷、麻醉藥物代謝異常、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等則可能是引起患者蘇醒延遲的直接原因。造成腦組織損傷的原因有很多，腦栓塞、內(nèi)環(huán)境紊亂、高熱、低氧血癥、腦水腫致顱內(nèi)高壓等原因均能導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性腦損傷。CPB過(guò)程中，炎癥反應(yīng)的發(fā)生能夠引起腦組織水腫［6］；滾壓泵對(duì)人工管道的碾軋可能產(chǎn)生異物微栓、人工血管放置和拔除過(guò)程、復(fù)溫時(shí)若水溫與血溫相差10℃以上也可能導(dǎo)致氣栓的發(fā)生［7］，可導(dǎo)致腦血管栓塞，對(duì)腦組織造成損傷。麻醉藥物代謝異常的原因可能是患者的基礎(chǔ)狀況如年齡、性別、肝腎功能等因素導(dǎo)致其藥代動(dòng)力學(xué)的變化。老年患者一方面對(duì)阿片類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)等全身麻醉藥的敏感性增加，另一方面中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降，意識(shí)恢復(fù)往往較為緩慢。機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的原因可能是手術(shù)創(chuàng)傷及CPB本身和它所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌變化、低溫、血液稀釋、人工材料及心臟停搏液的應(yīng)用等所導(dǎo)致的強(qiáng)烈的應(yīng)激。這項(xiàng)回顧性研究中，筆者盡量排除麻醉藥物代謝的影響，重點(diǎn)討論患者術(shù)前的基線(xiàn)資料與圍手術(shù)期的治療措施，發(fā)現(xiàn)年齡大、術(shù)前BUN水平較高、輸紅細(xì)胞是心臟手術(shù)后麻醉蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高齡（年齡＞60歲）是蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年患者麻醉藥物的表觀(guān)分布容積、清除率、血漿蛋白結(jié)合率均有不同程度下降，導(dǎo)致藥物在血漿中游離濃度增加［3］，因此，與年輕人相比，要達(dá)到同樣的麻醉深度，老年人需要的靜脈或吸入麻醉藥物的用量多有不同程度的下降［8］。隨著年齡的增長(zhǎng)，影響大腦意識(shí)恢復(fù)的區(qū)域解剖和功能上均會(huì)發(fā)生變化［9］，老年人群不僅合并基礎(chǔ)疾病多、器官功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)特性和對(duì)麻醉藥物反應(yīng)也會(huì)發(fā)生改變［10］，另外，老年人血管順應(yīng)性降低，對(duì)CPB中的平流灌注、低灌注耐受性差，同等條件下更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，這些因素均增加了蘇醒延遲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管此前大部分研究認(rèn)為男性蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于女性［3，11－12］，本研究中性別在蘇醒延遲上的差異并沒(méi)有顯著性。女性恢復(fù)更快可能與她們對(duì)麻醉藥物的敏感性較低有關(guān)［3］；雌性激素也被認(rèn)為在兩性麻醉恢復(fù)的差異中起到一定作用，故這種性別的差異可能主要體現(xiàn)在麻醉藥物代謝上，而本研究中患者術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)移到心臟ICU后，采用丙泊酚鎮(zhèn)靜至次日早晨停止鎮(zhèn)靜后12 h仍未蘇醒的病例被定義為蘇醒延遲，這個(gè)過(guò)程已盡可能排除麻醉藥物的干擾，這可能是性別對(duì)本研究中蘇醒延遲的發(fā)生率不具有顯著影響的原因。

本研究結(jié)果提示與CREA相比，BUN檢查可能對(duì)蘇醒延遲有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，術(shù)前BUN＞9 mmol／L為蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近有研究認(rèn)為BUN檢查對(duì)腎臟灌注、相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化和神經(jīng)激素激活的敏感性更高，可能對(duì)心臟衰竭、急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有著較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用［13－14］，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，BUN水平升高也與主動(dòng)脈和心臟手術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)［15］。BUN雖然只是一種常規(guī)檢查卻能夠反映出與患者心腎功能相關(guān)的臨床狀態(tài)，CPB中平流灌注、低溫、低血壓可能使術(shù)前已存在BUN水平異常的患者腎功能進(jìn)一步降低，導(dǎo)致患者對(duì)麻醉藥物的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，這也解釋了為什么較高的BUN水平在一定程度上會(huì)導(dǎo)致心血管手術(shù)患者的麻醉蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)升高。

心血管手術(shù)涉及多種術(shù)式，不同術(shù)式間創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)程及患者病理生理基礎(chǔ)均可能存在較大差別。就蘇醒延遲而言，單因素檢驗(yàn)結(jié)果提示僅“其它手術(shù)”組內(nèi)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡芘c“其它手術(shù)”組的患者平均年齡較輕、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、病程短、合并其它基礎(chǔ)疾病少等因素有關(guān)。盡管主動(dòng)脈弓部手術(shù)被認(rèn)為有額外的增加腦部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［4－5］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部手術(shù)與其它術(shù)式在蘇醒延遲的發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管目前最佳腦保護(hù)方式仍存在爭(zhēng)論［16］，但分析其原因可能與行主動(dòng)脈弓部手術(shù)時(shí)額外給予的腦保護(hù)措施（頭部冰帽降溫、CPB過(guò)程中給予甲潑尼龍、甘露醇等）有關(guān)。

本研究中單因素分析提示CPB時(shí)間（P＜0．01）、ACC 時(shí)間（P＜0．01）、最低鼻咽溫度（P＜0．01）、手術(shù)時(shí)間（P＝0．02）、二次開(kāi)胸止血（P＜0．01）均與蘇醒延遲相關(guān)，但Logistic多因素回歸分析認(rèn)為這些都不是導(dǎo)致蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為發(fā)生腦部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著CPB時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，這和炎性因子釋放增多，血液破壞和有關(guān)器官缺血－再灌注損傷加劇有關(guān)［17］。 但也有研究［18］顯示，目前并沒(méi)有證據(jù)證明CPB及CPB時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)對(duì)心臟手術(shù)后患者的意識(shí)恢復(fù)過(guò)程產(chǎn)生影響，CPB時(shí)間長(zhǎng)對(duì)麻醉蘇醒的影響可能來(lái)自于CPB期間給予患者的麻醉藥物，而非CPB本身的影響。本研究中，CPB時(shí)間長(zhǎng)的患者發(fā)生蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，但CPB時(shí)間并非導(dǎo)致CPB心血管手術(shù)后蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ACC時(shí)間長(zhǎng)往往是由于手術(shù)操作較為復(fù)雜，這些患者往往病情重，手術(shù)操作復(fù)雜，需要更低的鼻咽溫度、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，這些因素交互在一起，并不具有獨(dú)立意義。故本研究結(jié)果認(rèn)為蘇醒延遲組的CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，雖然都顯著高于正常組，但卻并非是蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因可能與患者的術(shù)前病變重，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)差，術(shù)中止血困難等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果提示輸紅細(xì)胞是蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前的血色素狀況對(duì)蘇醒延遲的發(fā)生沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能有以下兩方面：一方面心血管手術(shù)的患者中，術(shù)前合并有充血性心力衰竭的患者較多，這些患者體液量較大，術(shù)中雖然有血液損失，但經(jīng)過(guò)利尿、超濾后血紅蛋白水平足以維持組織器官氧供，不需要輸紅細(xì)胞；另一方面與術(shù)前貧血相比，術(shù)中、術(shù)后持續(xù)的失血可能對(duì)蘇醒延遲的發(fā)生影響更大。眾所周知，輸紅細(xì)胞會(huì)對(duì)機(jī)體造成很大影響，輸紅細(xì)胞不只可以引發(fā)各種微栓子的形成，而且大量快速輸血可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和中心體溫降低，從而影響腦的供血及代謝，研究表明，術(shù)中輸紅細(xì)胞會(huì)對(duì)CABG手術(shù)患者的預(yù)后造成不利影響［19］。此外，圍術(shù)期需要大量輸血的往往是病變重、CPB時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、創(chuàng)面廣泛滲血、止血困難、術(shù)后引流多的患者。這些患者腦組織低灌注及栓子栓塞的機(jī)會(huì)較其它患者明顯增加，易發(fā)生蘇醒延遲。

綜上所述，年齡、術(shù)前BUN水平，是否輸紅細(xì)胞可能是影響全身麻醉下心血管手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。那些年齡大，BUN水平升高，以及輸紅細(xì)胞的患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)更大。CPB心血管手術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生與多種因素相關(guān)，術(shù)前積極進(jìn)行內(nèi)科治療，改善腎臟功能，選擇適宜的手術(shù)方式及改進(jìn)手術(shù)操作以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血等均是預(yù)防蘇醒延遲的重要措施。