心臟直視手術的體外循環(huán)意外事件探討

喻 翔，杜 磊

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）是心臟直視手術的重要組成部分，安全有效的機體灌注為心臟直視手術保駕護航。CPB系統(tǒng)復雜，潛在風險高，雖然現在設備日臻完善，灌注技術不斷提升，仍然不能保證在CPB過程中做到萬無一失。縱然增加了各種保障措施（如液面監(jiān)測、壓力報警、氣泡監(jiān)測），但仍有5%～10%的醫(yī)院有不同程度的CPB意外事故報道［1］。一旦意外發(fā)生，可對患者造成嚴重后果，甚至威脅生命，死亡率為18%～24%［2］。本文將對四川大學華西醫(yī)院近2年間出現的CPB不良事件進行總結分析，以期引起相關醫(yī)務人員警醒。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本院于2016年1月至2017年10月在CPB下共行心內直視手術4 792例，其中男性2 656例，女性2 136例；年齡15 d～76歲，體重3～90 kg，手術類型見表1。

表1 一般病例資料

1．2 CPB方法 本組病例均在氣管插管靜脈復合全麻下行心內直視手術，經升主動脈或股動脈和上下腔靜脈或右心房靜脈插管，停循環(huán)手術選擇性腦灌注插管；根據病情嚴重程度與手術方式選擇不同溫度的轉流方式。術中使用Sarns 8000、StocketⅢ、Stocket S5型人工心肺機；Medtronic系列、小兒Dideco等進口膜肺及國產科威鼓泡肺。預充基礎液為佳樂施（琥珀酰明膠注射液）、乳酸林格液，加入肝素抗凝，根據患者術前情況，加入適量紅細胞懸液、20%人血白蛋白或者血漿等，保持術中紅細胞比容在0．20～0．30；預充液選擇包括 5%碳酸氫鈉、抗生素、速尿、甘露醇等。術中根據活化凝血時間（ac?tivated clotting time，ACT）和血氣檢測結果給予肝素和補充電解質；主動脈阻斷時，經主動脈根部、冠脈切開順行灌注或者冠狀靜脈竇逆行灌注1∶4（1份晶體，4份氧合血，嬰幼兒則反之）的冷含血心肌保護液；復溫后給予 25%甘露醇 2．5 ml∕kg，并開始常規(guī)超濾，復跳后加入10%葡萄糖酸鈣2．0 g（嬰幼兒酌減）及調整內環(huán)境穩(wěn)定；停CPB后，嬰幼兒需行改良超濾10～15 min。

1．3 回顧分析 回顧4 792例CPB過程中發(fā)生的意外事件，并對其發(fā)生原因、處理方法、預后情況等予以分析。

2 結 果

在4 792例CPB過程中，共發(fā)生14例CPB意外事件，占同期 CPB 例數的 0．29%（14／4 792）；其中男性9例，女性5例，年齡25 d～65歲，體重3．8～81 kg。其中，2例患者于術后一天發(fā)生腦梗塞及多器官功能衰竭而死亡。意外事件主要為設備故障、患者因素、體外循環(huán)不當管理、外科操作失誤及溝通不良等所引起。其中，CPB不當管理、外科操作失誤及溝通不良等可歸結為人為因素。

2．1 設備故障

2．1．1 心肺機、變溫水箱故障2例 1例為泵壓控制面板故障，無法顯示正常泵壓，且導致了主泵突然停轉，立即拿出手搖柄維持轉流，然后重啟泵壓控制面板，仍然無法顯示正常泵壓且不能正常轉流后，關閉主機電源，重啟人工心肺機后方可轉流。另1例系變溫水箱溫度調控失靈，在全弓置換過程中，因水箱溫度與之前溫度相差過大（＞10。C），導致其無法正常運轉，重啟無效，遂立即更換變溫水箱。

2．1．2 微栓過濾器故障4例 4例均為成人，其中2例在CPB開始后出現泵壓異常升高，最高達220 mm Hg，而血壓維持在50 mm Hg左右，檢查管路無異常，調整插管位置也無明顯變化。遂夾閉微栓過濾器，將其旁路打開，泵壓恢復至正常范圍。1例在CPB前和1例在CPB后出現微栓過濾器滲漏，且有逐步加大的趨勢，遂即刻更換。

2．2 患者因素 魚精蛋白嚴重過敏反應1例，在CPB停機后，緩慢推注魚精蛋白時（魚精蛋白和肝素的中和比例為1．2∶1），發(fā)生肺動脈高壓危象，血壓由103／62 mm Hg 迅速降至40／22 mm Hg，此時測得肺動脈壓力為97／65 mm Hg。立即給予甲潑尼龍40 mg、皮囊純氧反復加壓通氣治療后血壓恢復至95／60 mm Hg，肺動脈壓力降至 40／20 mm Hg 左右，患者術后恢復良好。

2．3 醫(yī)源因素

2．3．1 CPB不當管理導致的意外3例 ①1例在主動脈開放后，主動脈根部倒吸排氣的過程中，灌注師未按正常操作規(guī)程開放倒吸管鉗，導致管路接頭處漏血，及時發(fā)現打開管鉗，恢復排氣過程。②1例在CPB開機后泵壓較高，達到300 mm Hg，檢查管路無異常，更換插管泵壓無變化。最后灌注師檢查主泵控制器發(fā)現設置管徑為1／4與實際管徑3／8不符，導致實際流量高于顯示流量，故而泵壓升高，更改管徑后泵壓恢復正常。③1例在改良超濾中，灌注師將儲血室排空，管路進氣，遂立即停止改良超濾排氣。

2．3．2 外科操作失誤導致的意外2例 ①1例二尖瓣成形術，在外科醫(yī)生行股動脈插管成功后，灌注師檢查測壓球內有液面波動且壓力值與動脈平均壓值接近。 股靜脈插管成功后轉流，流量 4．4 L∕min、泵壓220 mm Hg。外科醫(yī)生開胸后發(fā)現主動脈顏色異常，懷疑夾層形成。后經超聲論證屬實，發(fā)現右冠狀動脈也有撕裂，擬行全弓置換手術?；颊咝g后循環(huán)不穩(wěn)并發(fā)多器官功能衰竭于第二天死亡。②1例因插管位置和管徑的原因，出現引流不充分，儲血罐液面不能維持。灌注師逐步加入晶體液使患兒膠體滲透壓降低，導致小兒在術中出現顏面部及全身水腫，發(fā)現后立即行血液濃縮、利尿后患兒逐步改善。

2．3．3 溝通不良導致的意外1例 由外科醫(yī)生與灌注師未進行有效溝通引起。在改良超濾結束后3 min，患兒出現血壓下降、室顫心率、心臟空癟。檢查原因發(fā)現一線灌注師將患兒血液從改良超濾管路放入血袋，共計200 ml左右。遂重新推注肝素，開始CPB輔助，患兒預后良好，無不良反應發(fā)生。分析原因如下：外科醫(yī)生此次拔管流程與以往不同，先拔了動脈管且沒有將靜脈管路鉗夾，說話聲音也較小，一線灌注師只聽見回收二字，誤將心臟血液放空，所幸恢復良好，順利出院。

2．3．4 其他原因 1例房顫行二尖瓣置換、血栓清除的患者，CPB前洗手護士將心內吸引接頭錯接到白色吸引管（心外吸引管道）。在CPB中，外科醫(yī)生發(fā)出將心內吸引泵停止的信息，灌注師停止黃色吸引泵以便外科取血栓。實際上心內吸引接頭連接白色吸引泵一直處于工作狀態(tài)，導致大量細小血栓吸入儲血室中，堵塞膜肺氧合器。灌注師發(fā)現泵壓升高、血壓低，外科醫(yī)生反應回心血量非常多再加一個吸引器，儲血室液面也不斷升高且有溢出趨勢，與外科醫(yī)生溝通需停循環(huán)更換膜肺。此時，頭部置冰帽，加用激素80 mg，10 min后恢復循環(huán)。術后患者因大面積腦梗、多器官功能障礙死亡。

3 討 論

1980年國外文獻報道北美CPB相關的意外發(fā)生率為0．38%［3］，而國內早期 CPB意外的發(fā)生率為1．32%［4］。四川大學華西醫(yī)院的CPB意外的總體發(fā)生率雖然不是很高，但CPB本身就會對患者造成一定的損傷，如果發(fā)生意外重則危及生命。因此，必須予以高度重視。本院CPB意外以人為因素、設備因素較為主要?，F就其原因與對策探討如下：

3．1 隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，高新技術不斷涌現，CPB意外的發(fā)生率和種類也在不斷變化。上世紀九十年代及以前，國外CPB意外的發(fā)生主要與機械設備故障、動脈管路進氣、魚精蛋白反應、術中低灌注等有關［5］；而國內主要與機械設備落后、人工心肺機功能低下、灌注師技術經驗不足等有關［6］。進入20世紀，CPB設備不斷革新?lián)Q代，灌注師技術經驗不斷提高，CPB管理不斷完善，其意外的發(fā)生率明顯降低，帶來的不良后果有所減輕。從本院意外事件來看，人為因素0．15%（7／4 792）已成為目前導致意外發(fā)生的最為嚴重因素。究其原因為如下四點：①粗心大意，如忘記開鉗、管路接錯等；②專業(yè)知識與實踐經驗不足，如插管位置不適；③溝通不充分，如誤放血；④勞動強度大，疲憊松懈。誠然，在良好的CPB管理和質量控制下，很多意外是可以避免的。針對這些情況，本院CPB組也采取了如下措施：①每周定期針對本院醫(yī)生、進修醫(yī)生、規(guī)培學員的理論授課；②每月兩次的CPB醫(yī)學模擬教學，利用各種現代技術和概念，再現臨床醫(yī)學工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環(huán)境［7］。目前，國內很多醫(yī)院因客觀條件所限制，無法開展模擬教學，故到上級單位進修學習顯得尤為重要。多學科的模擬教學活動為心臟手術相關人員（CPB人員、外科醫(yī)生、麻醉師、手術室護士）處理CPB意外提供了極大的幫助，值得其他同行借鑒；③加強繼續(xù)教育，每年根據情況選派1～2名灌注師出國學習，鼓勵在職學習，提升學歷學位。使其提高責任心，具有扎實的理論知識、嫻熟的操作技能、敏捷而快速的反應能力。能根據不同病種及術中的具體意外情況，采取相應的處置措施，加強其處理能力；④根據心臟手術間數量，適當提高灌注師配比（本院目前配比為1∶1．5），減輕其臨床工作負荷；⑤建議中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)分會加強執(zhí)業(yè)資格準入制度，以保證臨床安全。

3．2 在CPB意外情況中，以氧合器的排空所造成的危害最大，其病殘率與死亡率都高達28．57%［8］?？刂茪怏w栓塞，重點在于預防。而本院鮮有氧合器排空的情況發(fā)生，具體原因分述如下：①系統(tǒng)、規(guī)律的CPB進氣模擬培訓，以增強灌注師的處置能力與重視程度；②完善的監(jiān)測手段，如液平面檢測、動脈管路氣泡監(jiān)測等；③充足的人力資源，每個手術間常規(guī)配備2名灌注一線醫(yī)生和1名灌注二線醫(yī)生，隨時緊盯液平面，確保CPB過程中患者安全；④精煉簡潔的轉前檢查表，使得檢查工作方便快捷。總之，要運用一切手段防止此類意外的發(fā)生，降低其發(fā)生率。一旦發(fā)生，重點針對神經系統(tǒng)的救治，當即頭低位，頭部置冰帽局部降溫，提高血壓及心輸出量，維持較高的灌注壓。必要時行上腔靜脈腦逆行灌注，延長輔助通氣時間，合理使用血管活性藥。

3．3 在本組CPB意外事件中，設備故障與患者自身原因亦成為主要原因之一。其中，1例微栓滲漏于術前發(fā)現，未影響轉流，這要求灌注師在轉流前仔細檢查，特別注意雙人核查（灌注一線裝機后檢查一次，灌注二線開機前檢查一次）確保萬無一失［8］。對于心肺機和水箱的突發(fā)故障，應加強機器的日常維護和保養(yǎng)，比如定期清潔、消毒。魚精蛋白過敏反應機理目前尚不十分清楚，其發(fā)生也難以預料，一旦發(fā)生及時對癥處理。給予皮囊加壓過度通氣治療，以降低肺循環(huán)阻力，常規(guī)推注葡萄糖酸鈣，重者予以糖皮質激素抗過敏治療。根據患者具體情況，決定是否重建CPB。雖然在本組病例中，沒有出現氧合器故障，但需灌注師引起高度重視，氧合不良術前難以察覺，一旦發(fā)生，在排除其他情況下，應立即予以更換。

CPB一旦發(fā)生意外事件，輕者導致?lián)p傷，重則危及患者生命。所以術前應制定詳細的轉流計劃與相關應急預案和處置流程，術中良好的灌注管理、規(guī)范的操作及有效的溝通，將CPB對患者的損害程度降至最低［10］。平時應加強醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，提升其臨床能力與責任心，加上高質量的機械設備與充分的術前準備，為患者順利渡過手術保駕護航。