急性A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與圍術(shù)期管理

史 藝，黑飛龍，頓耀軍，于存濤，錢(qián)向陽(yáng)，郭宏偉，田 川，孫曉剛

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（intramural hematoma，IMH）是急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）一種非常重要的類(lèi)型，它的發(fā)生率為AAS總量的10%～30%［1－3］，其癥狀與經(jīng)典的主動(dòng)脈夾層非常相似。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，IMH診斷的準(zhǔn)確率顯著提高，對(duì)其臨床認(rèn)識(shí)也逐漸加深。但是，對(duì)急性A型IMH的手術(shù)時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議，本文通過(guò)對(duì)急性A型IMH外科療效進(jìn)行分析，進(jìn)一步總結(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 阜外醫(yī)院從2012年1月1日至2017年1月1日，總計(jì)完成80例急性A型IMH外科手術(shù)治療，男50例，女30例（臨床特點(diǎn)詳見(jiàn)表1）。急性A型IMH定義為［4］：①發(fā)病2周以?xún)?nèi)；②累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓；③主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomographic angiography CTA）及心臟超聲顯示主動(dòng)脈壁呈新月形或出現(xiàn)環(huán)形高衰減區(qū)域，厚度≥5 mm；④主動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)沒(méi)有內(nèi)膜片飄動(dòng)及假腔形成；⑤排除穿透性潰瘍征象（主動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示）。所有患者均為急診入院病例，入院后6 h內(nèi)完成主動(dòng)脈CTA及心臟超聲等檢查。

術(shù)前升主動(dòng)脈CTA測(cè)量值顯示：升主動(dòng)脈直徑（50．3±10．3）mm，血腫厚度（15．9±6．4）mm；升主動(dòng)脈直徑大于≥50 mm（36例）或血腫最大厚度≥11 mm（65例）；合并Standford B型主動(dòng)脈夾層15例。術(shù)前并發(fā)癥包括：心包積液47例，其中16例出現(xiàn)不同程度心包填塞征象；中量以上胸腔積液19例；出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失6例，低血容量性休克4例，腹部并發(fā)癥14例（包括：急性肝功能不全4例，淀粉酶增高2例，嚴(yán)重腹脹1例，惡心嘔吐7例）；急性腎功能不全3例。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)放置Swan－Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)左側(cè)橈動(dòng)脈壓、足背動(dòng)脈壓及右側(cè)頸內(nèi)靜脈壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)鼻咽溫和膀胱溫。所有患者均行右側(cè)股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)。根據(jù)患者臨床特點(diǎn)及病變累及的部位選擇不同體外循環(huán)方式及手術(shù)方式：血腫累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓則采用深低溫（20～22℃）停循環(huán)下升主動(dòng)脈＋全主動(dòng)脈弓置換，體外循環(huán)下沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切開(kāi)升主動(dòng)脈，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈直接灌注停搏液保護(hù)心肌。清除主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫后切除病變升主動(dòng)脈，停循環(huán)下切除病變主動(dòng)脈弓并行人工血管替換；對(duì)于血腫累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，同時(shí)存在高齡、腦血管病變等無(wú)法耐受深低溫停循環(huán)患者采用中度低溫（28～30℃）體外循環(huán)下雜交全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，體外循環(huán)下切除病變升主動(dòng)脈及部分升主動(dòng)脈弓，完成人工血管替換，然后切斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈分別與人工血管分支吻合，再行X線(xiàn)引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈覆膜支架植入覆蓋弓部病變或弓部以遠(yuǎn)主動(dòng)脈夾層破口；對(duì)血腫主要累及升主動(dòng)脈，弓部未被累及或病變較輕患者采用淺低溫（32～35℃）體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈及部分主動(dòng)脈弓置換術(shù)。如合并血腫累及主動(dòng)脈瓣交界致瓣膜關(guān)閉不全則行主動(dòng)脈瓣交界懸吊成形、保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部成形術(shù)（David技術(shù)）或主動(dòng)脈瓣置換；如血腫致冠脈開(kāi)口內(nèi)膜剝脫則行內(nèi)膜固定術(shù)。

表1 急性A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者臨床特點(diǎn)（n＝80）

2 結(jié) 果

80例中急診手術(shù)38例，擇期手術(shù)42例；單純升主動(dòng)脈或升主動(dòng)脈＋部分主動(dòng)脈弓人工血管置換手術(shù)29例；升主動(dòng)脈＋全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)32例；雜交全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)19例；合并CABG 5例，Bentall手術(shù)5例，David手術(shù)1例。體外循環(huán)時(shí)間（137．1±40．2） min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（74．5±27．3）min。術(shù)后住院死亡2例，手術(shù)死亡率2．5%；術(shù)后急性腎功能不全2例（其中1例腎功能不全原因?yàn)橹鲃?dòng)脈－主動(dòng)脈壁分流通道－右心房漏，因分流量大，術(shù)后3 d出現(xiàn)急性腎功能衰竭，急診行漏口介入封堵術(shù)及床旁血液過(guò)濾治療，術(shù)后21 d痊愈出院），均行血液過(guò)濾治療后痊愈；嚴(yán)重肺部感染行氣管切開(kāi)1例，經(jīng)抗感染治療＋呼吸機(jī)輔助治療后痊愈。2例死亡病例均為合并Stanford B型夾層患者，急診手術(shù)治療：1例升主動(dòng)脈及全弓置換手術(shù)后合并嚴(yán)重肝功能衰竭，消化道出血，于術(shù)后10 d死亡；另1例升主動(dòng)脈＋部分弓替換術(shù)后早期出現(xiàn)右心功能不全，繼發(fā)多臟器功能衰竭，于術(shù)后16 d死亡。全組患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間（37．8±65．9）h，住院時(shí)間（14．5±8．3）d。

78例生存出院者均進(jìn)行門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)。所有患者均于術(shù)后12個(gè)月行主動(dòng)脈CTA復(fù)查，6例患者于術(shù)后1年CT復(fù)查完成后失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率92．3%。隨診期間無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者隨訪(fǎng)7～74個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間21個(gè)月。11例患者術(shù)后隨訪(fǎng)期間仍有間斷胸背痛，但程度較術(shù)前顯著減輕，所有隨訪(fǎng)患者CT復(fù)查均顯示主動(dòng)脈無(wú)新發(fā)主動(dòng)脈夾層，殘存血腫區(qū)域無(wú)進(jìn)展。

3 討 論

IMH通常被認(rèn)為是AAS的組成部分，作為急性主動(dòng)脈夾層的過(guò)渡形態(tài)，其特點(diǎn)是影像學(xué)檢查上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)撕裂的內(nèi)膜和真假腔的交通。急性A型IMH 的發(fā)生率占 AAS 的 5%～27%［5－7］。 A 型 IMH短期預(yù)后結(jié)果差，常常由于血腫進(jìn)展導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂形成夾層，或形成巨大主動(dòng)脈瘤被迫外科手術(shù)治療［8－9］。目前，有通過(guò)影像學(xué)研究提出 IMH是主動(dòng)脈夾層變異類(lèi)型的觀點(diǎn)，并且報(bào)道從高分辨率CT中發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破口，進(jìn)一步提出IMH本身就是“血栓性?shī)A層”的觀點(diǎn)［10］。本組病例在術(shù)前CTA檢查中均無(wú)明確內(nèi)膜破口，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部?jī)?nèi)膜破口有67例（83．75%）。

當(dāng)前對(duì)A型IMH的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存有爭(zhēng)議：指南指出［11－12］：對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的急性 A 型 IMH 按照Stanford A型主動(dòng)脈夾層應(yīng)急診手術(shù)，但是對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者沒(méi)有明確方案。日本和韓國(guó)的文獻(xiàn)［13－14］報(bào)道對(duì)急性A型IMH的患者采用藥物保守治療＋及時(shí)手術(shù)的治療策略取得良好療效，有40%～61．4%的患者血腫可以自行吸收，但是，有研究對(duì)A型IMH合并夾層的患者采用藥物治療的療效提出質(zhì)疑，采取該方案的患者死亡率25．8%～40%［13，15］；同期采取限期手術(shù)（≤8 d）治療手術(shù)死亡率10．9%［16］；而采取急診手術(shù)治療的患者死亡率為 0。 IRAD 等［15－16］報(bào)道證實(shí)，對(duì)研究中納入的合并主動(dòng)脈夾層患者，采取急診外科手術(shù)治療成功率極高，但是經(jīng)過(guò)等待觀察則死亡率顯著上升。本組患者在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上以藥物治療＋及時(shí)手術(shù)治療方案為基礎(chǔ)，對(duì)急診手術(shù)的指征進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整：①對(duì)有并發(fā)癥出現(xiàn)的患者采用急診手術(shù)治療；②對(duì)合并主動(dòng)脈夾層患者采用急診手術(shù)。在本組80例病例研究中出現(xiàn)并發(fā)癥心包填塞16例（同時(shí)合并出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失6例，低血容量性休克4例，急性腎功能不全3例）患者均行急診手術(shù)治療；同時(shí)對(duì)合并Stanford B型夾層15例也行急診外科治療。2例死亡病例均為合并Stanford B型主動(dòng)脈夾層的急診手術(shù)患者。

對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥且不合并夾層的A型IMH手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)一步細(xì)化判定。當(dāng)前，CT可以準(zhǔn)確測(cè)量主動(dòng)脈直徑和主動(dòng)脈壁血腫的厚度［17－19］，并且較多研究提出把術(shù)前主動(dòng)脈直徑≥50 mm，血腫厚度≥11 mm作為臨床預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素［20－21］。筆者把上述標(biāo)準(zhǔn)作為重要的手術(shù)參考但是并不局限于該標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療但是癥狀無(wú)明顯改善患者，即使沒(méi)有達(dá)到上述指標(biāo)亦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療：本組患者主動(dòng)脈直徑（50．3±10．3）mm，血腫厚度（15．9±6．4）mm，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)（主動(dòng)脈直徑≥50 mm或血腫厚度≥11 mm）的43例，其中7例患者觀察期間出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)為急診手術(shù)治療；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的6例患者在接受保守治療后因癥狀無(wú)緩解而行擇期外科手術(shù)治療。詳見(jiàn)圖1。

圖1 A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫診治路線(xiàn)圖

本組血腫累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓行升主動(dòng)脈及全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)51例，其中采用深低溫（20℃～22℃）停循環(huán)全主動(dòng)脈弓置換32例，中度低溫（28℃～30℃）雜交全主動(dòng)脈弓置換術(shù)19例；血腫主要累及升主動(dòng)脈，弓部病變較輕患者29例于淺低溫（32℃～35℃）下行升主動(dòng)脈及部分主動(dòng)脈弓置換術(shù)。 全組體外循環(huán)時(shí)間（137．1±40．2）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（74．5±27．3）min；采用深低溫停循環(huán)技術(shù)患者停循環(huán)時(shí)間（16．7±10．3）min。 對(duì)高齡患者、術(shù)前合并腦血管病變、腎功能不全以及復(fù)雜病變的19例患者采用中度低溫體外循環(huán)下雜交全弓技術(shù)，有效避免了深低溫停循環(huán)引起重要臟器灌注不足導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)院內(nèi)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，取得良好手術(shù)療效。