術前頸過伸體位訓練對預防甲狀腺術后腦循環(huán)紊亂綜合征的研究

肖雅楠　陳潔　謝艷會

【摘要】目的：探討術前頸過伸體位訓練對預防甲狀腺術后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生的效果。方法：選取2016年1月— 2016年6月于中南大學湘雅醫(yī)院甲狀腺外科擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)患者240例，隨機數(shù)字表法將240例患者分為實驗組、對照組。實驗組在入院后由研究者給予頸部過伸體位指導訓練，對照組無頸部過伸體位指導訓練。兩組受試者其他圍手術期護理及宣教一致。分析兩組患者術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率，住院天數(shù)，滿意度等臨床數(shù)據(jù)。結果：實驗組與對照組在性別、年齡，腫瘤位置，病理診斷等一般病歷資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組與對照患者術后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率、住院時間，住院滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：術前頸過伸體位指導訓練可有效降低甲狀腺術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，促進甲狀腺術后快速康復；同時可縮短甲狀腺患者住院時間，提高住院滿意度值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】體位訓練；頸過伸；腦循環(huán)紊亂綜合征；快速康復外科

Preoperative cervical overextension training to prevent postoperative brain circulation disorders after thyroidectomy

Abstract： Objective： Our study aim to investigate the effect of preoperative cervical hyperextension training on the prevention cerebral circulation disorders after thyroidectomy. Methods： We selected the patients who would underwent the thyroidectomy during January 2016 - June 2016 in Xiangya Hospital Central South University， and by random number table method， the 240 patients were divided into experimental group and the control group. The experimental group patients accepted the cervical overextension training， the control group patients did not accepted the cervical overextension training. The two groups of patients were treated with perioperative nursing and missionary education. To observe the incidence of cerebral circulation disorder syndrome（48h） in two groups， average inpatients times and number of hospital stays. Results： The incidence of cerebral circulation disorder in experimental group was significantly lower（P < 0.05）， and postoperative satisfaction was significantly higher than that of control group（P < 0.05）. Conclusion： Preoperative cervical hyperextension training can effectively reduce the occurrence of postoperative brain circulation disorder syndrome and promote early recovery of postoperative patients. At the same time， it can improve the post-operative comfort of thyroid patients.

Keys words： Body training；Cervical hyperextension；Cerebral circulation disorder syndrome；Enhanced recovery after surgery

[中圖分類號]R472 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-019-03

隨著診斷技術的飛速發(fā)展，以及健康管理觀念不斷提升，甲狀腺結節(jié)的檢出率逐年攀升。在過去的10年中，我國甲狀腺癌發(fā)病增長率位列第一，已經(jīng)成為女性最常見惡性腫瘤之一[1]。盡管甲狀腺癌的分子檢測，靶向藥物研究層出不窮[2]，但是包括腺葉切除、區(qū)域淋巴結清掃在內(nèi)的手術治療仍是甲狀腺癌最主要的治療方式[3]。由于甲狀腺位于氣管前方，解剖位置隱匿，手術時術野暴露困難；且周圍血管、神經(jīng)、組織豐富，解剖關系錯綜復雜。為充分顯露視野，減少術中對周圍組織器官的損傷，需要采取頸過伸手術體位，以充分暴露手術視野，便于手術操作；但頸過伸體位如雙刃劍，在暴露手術視野的同時也出現(xiàn)了因體位改變而出現(xiàn)的腦循環(huán)紊亂綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈，頭痛；惡心，嘔吐等。文獻報道甲狀腺術后約45%的病人會出現(xiàn)因術中頸部過伸體位而出現(xiàn)的腦循環(huán)紊亂綜合征[4， 5]，腦循環(huán)紊亂綜合征由于發(fā)生比例高，癥狀顯著，已成為嚴重影響甲狀腺術后恢復的因素，其嚴重程度甚至超過甲狀腺手術本身而帶來的創(chuàng)傷。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是促進患者術后康復，在圍手術期采用一系列有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，減少并發(fā)癥，縮短住院時間的一系列手段[6， 7]，近年來，ERAS理念已逐步拓展至臨床各個專業(yè)、學科，取得了良好效果。由于甲狀腺手術不涉及消化道，術后禁食時間短；且術后不常規(guī)放置胃管、尿管、切口引流管等，甲狀腺外科ERAS理念臨床應用經(jīng)驗不足，尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中。為了預防甲狀腺術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，本研究擬通過術前頸過伸體位訓練，提高患者對術中因體位的耐受性，減少術后腦紊亂綜合征的發(fā)生，擴寬ERAS理念在甲狀腺外科的臨床實踐，加快術后恢復，提高患者術后的舒適度，優(yōu)化甲狀腺術后護理流程。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 于2016年1月- 2016年6月入中南大學湘雅醫(yī)院甲狀腺外科住院，且擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)患者240例，隨機數(shù)字表法將240例患者分為實驗組與對照組。實驗組組在入院后由研究者給予頸部過伸體位指導訓練，對照組無頸部過伸體位指導訓練。兩組患者圍手術期護理及宣教一致。所有入組患者均排除頸椎病，高血壓，消化性潰瘍等研究者認為可能干擾本研究的合并癥。

1.2 研究方法 實驗組患者在入院后由研究者給予頸部過伸體位指導訓練，訓練方法按張清君等[5]研究方法實施：受試者按手術時體位仰臥于病床，肩下置軟墊高10-15cm，充分暴露頸部，其高度根據(jù)患者頸部長度調(diào)整；對照組患者無頸部過伸體位指導訓練。實驗組患者頸過伸訓練時間按患者可接受程度循序漸進，直至堅持至手術所需要的時間；兩組受試者其他圍手術期護理及宣教一致。

本研究所有患者均在全身麻醉下行手術治療，收集患者一般病歷資料，術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率，平均臥床時間，住院時間，術后滿意度等臨床數(shù)據(jù)。

1.3 頭痛評分法 采取臉譜疼痛評分法（Wong-Baker lpain rating scale）：無痛計0分，有點痛與輕微痛疼計1分，痛疼明顯與痛疼嚴重計2分，劇烈痛疼計3分。統(tǒng)計患者術后48h內(nèi)頭痛評分。

1.4 惡心嘔吐評分 根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO標準[8，9]：0度：無惡心嘔吐，Ⅰ度：有惡心無嘔吐，Ⅱ度惡心伴輕微嘔吐，Ⅲ度劇烈嘔吐需要進一步治療，Ⅳ度難以控制的嘔吐。統(tǒng)計患者術后48h內(nèi)惡心嘔吐評分

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用t檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般數(shù)據(jù)資料：根據(jù)表1可知，在本研究中，女性患者187（77.92%），男性患者53（22.08%），男女之比為1：3.53，在實驗組與對照組中性別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在年齡方面，實驗組與對照組的年齡分別為（43.23 ± 6.59）歲、（41.78 ± 8.17）歲，二者無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；本研究中最年輕患者為11歲男性，因甲狀腺乳頭狀癌行雙側(cè)甲狀腺切除+雙側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結清掃術，年齡最大者為78歲右側(cè)結節(jié)性甲狀腺腫患者，因氣管受壓移位行右側(cè)甲狀腺全切除術。在本研究中有10例患者外院行甲狀腺部分切除，術后病理為惡性腫瘤，再次入我院行甲狀腺切除手術，手術次數(shù)無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中雙側(cè)甲狀腺結節(jié)96（40%）例，峽部結節(jié)6（2.5%）例，單側(cè)甲狀腺結節(jié)138（57.5%），單側(cè)甲狀結節(jié)發(fā)生率最高，峽部結節(jié)發(fā)生率最低，但是兩組研究對象的甲狀結節(jié)的位置無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在對術后病理診斷進行分析時我們發(fā)現(xiàn)：甲狀腺惡性腫瘤139例（57.92%），良性腫瘤101例（42.08%）；二者均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者在性別，年齡，腫瘤位置，術后病理診斷等一般資料上無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 術后腦循環(huán)紊亂綜合發(fā)生率的比較：通過圖1及圖2分析可知，實驗組與對照組在甲狀腺術后頭痛及惡心嘔吐方面具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組受試者術后頭痛評分明顯低于對照組（P<0.05）；術后出現(xiàn)惡心嘔吐的例數(shù)明顯低于對照組（P<0.05）。在本研究中尚未出現(xiàn)難以控制的惡心嘔吐，對于自訴腦循環(huán)紊亂綜合征難以忍受者給與臨床對癥治療，心理疏導及加強護理管理。

2.3 住院時間及滿意度比較：根據(jù)表2，我們可以看出，實驗組與對照組的住院天數(shù)分別為（6.25 ± 1.32）天、（7.18 ± 1.21）天，二者有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在住院滿意度方面，實驗組滿意度為86.67%，而對照組為69.17%，且二者具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

由于甲狀腺手術時體位改變引起的術后腦循環(huán)紊亂綜合征是甲狀腺術后常見的并發(fā)癥，嚴重的影響了患者術后的舒適度，給圍手術期護理工作帶來巨大考驗。但是由于術后腦循環(huán)紊亂綜合征不會提高甲狀腺圍手術期死亡率，因此在臨床并未引起應有的重視，隨著臨床工作中對護理管理認知度的不斷提高，對高質(zhì)量護理的追求；目前越來越多的臨床?？谱o理人員注意到術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，并進行多發(fā)面的研究，以此減少術后腦循環(huán)紊亂綜合的發(fā)生，提高患者滿意度，減輕術后護理工作的難度。

研究認為甲狀腺術后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生的主要機制主要有[10， 11]：（1）術中體位的改變導致脊神經(jīng)根、椎動脈受壓：為便于術中操作而人為擺放的頸部過伸體位，導致脊神經(jīng)及椎動脈受壓，引起相應的耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及椎動脈及其分支受壓，出現(xiàn)術后的頭痛，惡心、嘔吐等；（2）術中頸過伸體位導致椎前肌肉和韌帶處于拉伸狀態(tài)，術后出現(xiàn)頸后及牽涉性的頭痛不是；（3）由于甲狀腺緊鄰食管氣管，術中在游離甲狀腺過程中不可避免的牽拉氣管、食管導致術后出現(xiàn)惡心嘔吐。根據(jù)研究者在護理工作中的觀察，術后腦循環(huán)紊亂綜合所發(fā)生于術后48h內(nèi)，且以術后24h內(nèi)最為嚴重。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術前進行頸過伸體位訓練可顯著的減小術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，頭痛，惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯下降，可實驗組與對照組之間有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在住院時間及滿意度方面比較，實驗組與對照組之間也有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明術前頸過伸體位訓練還可縮短甲狀腺患者住院時間，提高患者住院滿意度，進而可以節(jié)約醫(yī)療資源，加快患者術后的恢復速度，符合加速康復外科理念[7， 12-15]，

對于促進甲狀腺患者術后早期的康復有重要的指導作用。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)：（1）甲狀腺術后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率降低，可以顯著的降低護理工作難度以及護理強度，對照組術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率高，在心理安慰的同時還必須指導患者正確的嘔吐姿勢，尤其是術后6小時內(nèi)加強護理管理，防止患者在嘔吐時發(fā)生吸入性肺炎、賁門粘膜撕裂等嚴重。（2）實驗組中患者由于頭痛，惡心嘔吐的發(fā)生率低，術后能早期恢復日常活動，早期回歸正常的社會角色，焦慮等不良心理時間的發(fā)生幾率明顯減小[16]，能更容易的配合臨床治療方案及護理工作的開展，對由于手術帶來的創(chuàng)傷影響小，因此術后滿意度更高。

術前頸過伸體位訓練是連接術前準備與術后快速康復的橋梁，可有效預防甲狀腺術后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，縮短住院時間，提高患者住院滿意度，符合ERAS理念，值得在甲狀腺外科護理工作中廣泛推廣。

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作者簡介： 肖雅楠： 女， 護師；中南大學湘雅醫(yī)院甲狀腺外科

通訊作者： 謝艷會， 主管護師。