高齡老人結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念的臨床效果觀(guān)察

宮國(guó)軍

[摘要] 目的 觀(guān)察加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于高齡老人結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床效果與安全性。 方法 選取2015年6月～2016年6月我院收治的高齡老年結(jié)直腸癌患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為加速康復(fù)外科組和傳統(tǒng)手術(shù)組，每組30例，比較兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與傳統(tǒng)組比較，加速康復(fù)外科組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.01）。術(shù)后加速康復(fù)外科組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，顯著少于傳統(tǒng)組的36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高齡老人結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科；結(jié)直腸腫瘤；高齡老人；并發(fā)癥；手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735；R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）31-0035-03

加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）也稱(chēng)快速康復(fù)外科，是指應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期管理措施，以最大程度地減少患者身體和心理創(chuàng)傷，從而促進(jìn)患者康復(fù)。近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念已被廣泛接受并成功運(yùn)用于膀胱癌、食管癌等外科手術(shù)中[1，2]。而傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌圍手術(shù)處理方法有住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，同時(shí)國(guó)外部分學(xué)者臨床研究顯示將加速外科的理念應(yīng)用于高齡結(jié)直腸癌患者中具有較大的可行性[3]，而國(guó)內(nèi)目前針對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念的臨床研究尚少，為此特進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2016年6月在我院進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的60例高齡老年患者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為兩組：FTS組和傳統(tǒng)組，每組各30例。其中，F(xiàn)TS組中男16例，女14例，平均年齡（71.78±1.28）歲，平均病程（9.8±0.7）個(gè)月；傳統(tǒng)組中男18例，女12例，平均年齡（68.91±7.15）歲，平均病程（6.2±0.8）個(gè)月。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70周歲；患者的病理報(bào)告確診為結(jié)直腸癌，未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、心肺等重要臟器功能差，不能耐受手術(shù)者。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 FTS組 ①術(shù)前：給予患者心理干預(yù)，詳細(xì)告知患者病情、手術(shù)方式及圍手術(shù)期詳細(xì)的治療方案，緩解患者緊張、焦慮情緒。允許患者術(shù)前6 h之前正常飲食，術(shù)前2 h口服10%糖水500 mL，而后禁水。術(shù)前不留置鼻胃管，除有腹部感染、胃腸潴留等必須放置外，24～48 h拔除導(dǎo)尿管；②術(shù)中：采用硬膜外麻醉方式；嚴(yán)格控制輸液量；術(shù)野暴露清晰，盡量縮小手術(shù)切口，并注意保暖；③術(shù)后：采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。允許患者在手術(shù)當(dāng)天攝入液體，3～4 d恢復(fù)飲食。在護(hù)理人員陪同和指導(dǎo)下，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.2.2 傳統(tǒng)組 ①術(shù)前：行常規(guī)灌腸與導(dǎo)瀉，禁水、禁食24 h，常規(guī)放置鼻胃管。②術(shù)中：采用全身麻醉，不顧慮機(jī)體保暖，根據(jù)需要，選擇手術(shù)切口長(zhǎng)度，常規(guī)放置腹腔引流管，直至出院前1 d。③術(shù)后：肌注50 mg哌替啶鎮(zhèn)痛，抗生素預(yù)防性使用3～4 d，待患者胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)食和飲水。根據(jù)患者體力恢復(fù)情況進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)后3～4 d拔除導(dǎo)尿管，6～7 d拔除引流管，根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等臨床相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較

FTS組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，顯著少于傳統(tǒng)組的36.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中，兩組的肺部感染及尿路感染均經(jīng)抗生素靜點(diǎn)后痊愈，腸梗阻經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，吻合口瘺行2次手術(shù)治療后痊愈，見(jiàn)表2。

3 討論

目前在我國(guó)國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌患者發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)，且國(guó)外相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示結(jié)直腸癌的發(fā)病率僅位于肺癌、乳腺癌之后，屬于世界排名前三的高發(fā)惡性腫瘤[4]。雖然目前在臨床中對(duì)于結(jié)直腸癌患者有著較多的治療方式，但是目前最為有效且最主流的治療方式仍然是外科手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá)8%～20%，術(shù)后須保持8～12 d住院時(shí)間。高并發(fā)癥發(fā)生率和長(zhǎng)期的住院時(shí)間不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[5]。與年輕人相比，老年人常易患心血管、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等全身性慢性疾病，加上老年人重要器官功能的耐受性降低，使高齡老年人本身對(duì)于手術(shù)就不夠耐受，若住院時(shí)間偏長(zhǎng)還容易使老人患者術(shù)后易患慢性疾病。因此，如何加速老年人術(shù)后康復(fù)一直是臨床研究中的一個(gè)熱點(diǎn)[6]。

加速康復(fù)外科于21世紀(jì)初由北歐學(xué)者提出[7]，整個(gè)加速康復(fù)外科的其核心是最大可能的使得患者的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷在整個(gè)圍手術(shù)期得到控制，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)[8]。目前整個(gè)加速康復(fù)外科的流程為在手術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的教育，同時(shí)給予患者在術(shù)中更好的麻醉，盡量使用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行操作，同時(shí)在術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，對(duì)術(shù)后患者盡早進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉。相對(duì)于傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術(shù)而言，F(xiàn)TS手術(shù)對(duì)傳統(tǒng)高齡結(jié)直腸癌患者的常規(guī)圍手術(shù)期治療方案包括：術(shù)前行常規(guī)機(jī)械性準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食禁水等。與傳統(tǒng)的結(jié)直腸圍手術(shù)期不同，F(xiàn)TS術(shù)前并不是進(jìn)行常規(guī)的機(jī)械準(zhǔn)備，同時(shí)術(shù)前不禁食，對(duì)鼻胃管的放置也并非常規(guī)，而是根據(jù)需要決定是否放置；同時(shí)FTS術(shù)中注意患者機(jī)體的保暖，在術(shù)后限制液體輸入。而傳統(tǒng)操作中術(shù)前過(guò)早禁食水易導(dǎo)致術(shù)中老年患者出現(xiàn)低血糖、低血壓，特別是對(duì)于高齡的老年患者而言，其在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激[8-9]，同時(shí)因?yàn)檫^(guò)早禁食所導(dǎo)致術(shù)中低血壓的形成，這樣不僅會(huì)需要對(duì)患者在術(shù)中或者是術(shù)后進(jìn)行輸液來(lái)補(bǔ)充血容量，而過(guò)多的輸液則極容易導(dǎo)致水鈉潴留的產(chǎn)生，從而加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，而這種心肺負(fù)擔(dān)的加重，對(duì)于高齡的老年人而言，則極易導(dǎo)致肺水腫和心衰的產(chǎn)生，不利于患者的整體預(yù)后。傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療認(rèn)為術(shù)后進(jìn)食太早，易引起腸梗阻和腸吻合的中斷。FTS提倡術(shù)后不進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間禁食，因?yàn)殚L(zhǎng)期禁食易使老年患者營(yíng)養(yǎng)不良，影響切口愈合和組織恢復(fù)，更不利術(shù)后恢復(fù)。FTS不主張傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，機(jī)械腸道準(zhǔn)備易導(dǎo)致老年人腸道菌群失調(diào)，損傷腸道黏膜，從而降低腸道黏膜天然屏障的作用。FTS主張患者盡早下床進(jìn)行活動(dòng)，早期進(jìn)行功能鍛煉有利于肺部的呼吸運(yùn)動(dòng)，可以減少并預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥及下肢靜脈血栓的形成，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而改善腸脹氣，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[10-11]。同時(shí)FTS組的另一個(gè)變革就是不常規(guī)的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，因?yàn)榇罅康呐R床研究表明，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素并不能明顯降低患者術(shù)后的感染發(fā)生率。同類(lèi)FTS研究表明[12-13]高齡老人結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科可使術(shù)后排氣、排便時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，減少術(shù)后肺部感染、生殖道感染、心臟病等其他并發(fā)癥發(fā)生。

本研究中，F(xiàn)TS 組和傳統(tǒng)組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后拆線(xiàn)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，且FTS組術(shù)后出現(xiàn)尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺、肺部感等并發(fā)癥[4例（13.3%）]顯著低于傳統(tǒng)組的11例（36.7%），表明高齡老人結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用FTS理念，可以減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷與應(yīng)激損害，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用，與其他研究結(jié)果相一致[14-20]。

綜上所述，高齡老人結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)理念臨床效果顯著，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)并減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床運(yùn)用與推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江志偉，李寧. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（8）：606-608.

[2] 謝舒舒，賈曼，盧敏. 加速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式在結(jié)直腸癌患者的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（28）：121-123.

[3] 郜永順，段小偉，張?jiān)骑w，等. 結(jié)直腸癌手術(shù)中快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用價(jià)值[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011， 46（4）：593-596.

[4] 李道娟，李倩，賀宇彤. 結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢(shì)[J]. 腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[5] 孟成，于洋，王智浩，等. 加速康復(fù)外科在胃癌根治術(shù)中臨床價(jià)值的前瞻性研究[J]. 中華消化外科雜志，2015， 14（1）：52-56.

[6] Yitao Jian，Guixing Jin. Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg. 2014，399（1）：77-84.

[7] Kehlet H，Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Annals of Surgery，2008，248（2）：189-198.

[8] 孫政，古維立，曹杰. 加速康復(fù)外科應(yīng)用的現(xiàn)狀及展望[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（8）：2699-2701.

[9] 江志偉. 加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2016，54（1）：9-10.

[10] Chemali ME，Eslick GD. Meta-Analysis：Postoperative Pain Management in Colorectal Surgical Patients and the Effects on Length of Stay in an ERAS Setting[J]. Clin J Pain，2016，258（10）：218-223.

[11] Ram E，Sherman Y，Weil R，et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery[J]. Axeh Surg，2005，140（3）：285-288.

[12] 黎介壽. 營(yíng)養(yǎng)支持治療與加速康復(fù)外科[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22（2）：65-67.

[13] 馬驍. 加速康復(fù)外科理念對(duì)老年胃癌患者術(shù)后臨床指標(biāo)及免疫功能的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（10）：34-36.

[14] 王祥安，虞黎明，范紀(jì)昌，等. 加速康復(fù)外科應(yīng)用于胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響Meta分析[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，11（10）：1108-1112.

[15] 程亞，莢衛(wèi)東. 加速康復(fù)外科理念在肝血管瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，10（2）：147-150.

[16] 黎介壽，江志偉. 加速康復(fù)外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（1）：22-24.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，14（8）：606-608.

[18] 謝鍔，王小忠，林祥偉，等. 加速康復(fù)外科在腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)中對(duì)血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2014，35（1）：67-69.

[19] 唐朝朋，徐振宇，高建平，等. 加速康復(fù)外科在后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014， 10（8）：829-832.

[20] 雷秋成，王新穎，鄭華珍，等. 加速康復(fù)外科在腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用安全性與有效性的Meta分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2014，23（7）：946-952.

（收稿日期：2016-09-02）