改良快速康復外科臨床路徑在甲狀腺手術中的應用

伍志輝+嚴偉華+黃進林

[摘要]目的 探討改良快速康復外科臨床路徑應用于甲狀腺手術中的可行性，實現(xiàn)更完善的一個臨床路徑治療模式。方法 選取2015年6月～2016年11月我院的150例甲狀腺手術患者，按入院順序分成為改良快速康復甲狀腺外科組（治療組）和傳統(tǒng)快速康復甲狀腺外科組（對照組），每組各75例。分析兩組在術前焦慮、術前口干饑餓感、麻醉起效時間、術中嘔吐誤吸、手術時間、術中出血量、術后蘇醒時間、術后第1次排氣時間、切口疼痛及咽痛、術后并發(fā)癥、術后引流量、住院時間、住院費用、患者滿意度上的差異。結果 治療組患者主觀感受均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。治療組在麻醉起效時間、手術時間、術后蘇醒時間、術后第1次排氣時間明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），治療組在住院費用上明顯少于對照組（P<0.01），治療組在住院天數(shù)上短于對照組（P<0.01）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 改良快速康復外科臨床路徑應用于甲狀腺手術更具應用價值，既能減輕患者痛苦，又能節(jié)省費用，值得臨床推廣。

[關鍵詞]快速康復外科；臨床路徑；甲狀腺手術

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0035-04

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）[1-2]是目前國內(nèi)熱門研究理念，是指為了縮短擇期手術患者術前準備時間、加快患者術后恢復、減少患者痛苦、降低醫(yī)療費用及縮短住院時間而采取的一系列圍術期多學科技術綜合應用措施[3-5]，主要包括術前調理、快速通道麻醉、微創(chuàng)技術、最佳鎮(zhèn)痛技術及強有力的術后護理等。我院在2014年開始把FTS的臨床路徑應用于甲狀腺外科，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)存在一些問題未能解決，經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)為FTS的共性問題，因此，筆者把改良的FTS臨床路徑應用于甲狀腺手術中，以完善此臨床路徑治療模式，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年11月我院的150例甲狀腺手術治療患者，根據(jù)入院順序編號，分成治療組及對照組，每組75例。治療組和對照組分別予改良快速康復甲狀腺外科措施處理及傳統(tǒng)快速康復甲狀腺外科措施處理。年齡16～80歲；疾病類型：甲狀腺腺瘤腫10例，結節(jié)性甲狀腺腫91例，甲狀腺功能亢進癥23例，甲狀腺癌26例。所有患者均簽署治療知情同意書。

納入標準：①年齡<80歲；②無心肺重要臟器功能不全；③糖尿病及高血壓等內(nèi)科疾病可于門診控制。

排除標準：①必須由全麻完成的甲狀腺外科手術，如巨大甲亢、巨大結節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及需行淋巴結清掃的甲狀腺癌；②二次手術患者；③高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病門診未控制好者。

1.2方法

兩組手術均由高年資主治以上普外醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進行，術式包括單側甲狀腺腫物摘除術、單側甲狀腺次全切除術、單側甲狀腺全切除術、雙側甲狀腺次全切除術、雙側甲狀腺全切除術，對照組和治療組分別予傳統(tǒng)快速康復措施及改良快速康復措施處理（表1）。

1.3出院標準

①生命體征平穩(wěn)，切口甲級愈合；②術后病理結果明確；③術后無并發(fā)癥或經(jīng)治療后治愈。

1.4觀察指標

1.4.1術前焦慮觀察方法 焦慮量表：采用Spielberger狀態(tài)——特質焦慮量表的狀態(tài)焦慮量表（STAI）[6]測量患者術前焦慮。此表共20個條目，4級計分，0分無焦慮；1分輕度焦慮；2分中度焦慮；3分重度焦慮。

1.4.2術前口干、饑餓感觀察方法 ①依據(jù)1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）推薦的術前禁食指導方案明確指出術前2 h進食清流質100～200 ml是安全的[7]。②評價方法：治療組于術前2 h給予5%葡萄糖200 ml口服，對照組傳統(tǒng)禁食水12 h。采用問卷調查方法評價：調查時間在術后24 h；內(nèi)容為術前口干饑餓感程度評分：0分為無饑餓感，1分為輕度饑餓感，2分為中度饑餓感，3分為重度饑餓感。

1.4.3其他指標 觀察兩組麻醉起效時間（指麻醉開始至切皮時間）、術中嘔吐誤吸、手術時間、術中出血量、術后蘇醒時間、術后第1次排氣時間、術后引流量、住院時間、住院總費用。

1.4.4術后切口疼痛、咽痛 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。其中，0～2分為輕微疼痛，3～5分為明顯疼痛，6～8分為較劇烈疼痛，9～10分為難以忍受疼痛。

1.4.5術后并發(fā)癥發(fā)生率 出院前觀察有否聲音嘶啞、飲水嗆咳、四肢麻木、大出血等。

1.4.6患者滿意度評分 采用VAS，其中，0～2分為滿意，3～5分為一般，6～8分為比較不滿意，9～10分為不滿意。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗，計量資料的組間比較采用方差分析，組間差異方差齊時采用LSD法，方差不齊時采用Dunnett T3檢驗方法比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者主觀感受的比較

治療組術前焦慮、口干饑餓感、術后切口疼痛及咽痛、患者滿意度明顯比對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.2兩組術中術后指標的比較

治療組患者術中出血量、術后引流量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組較對照組，麻醉起效時間縮短約9 min（P<0.01），手術時間縮短約30 min（P<0.01），術后蘇醒時間縮短約4 min（P<0.01），術后第1次排氣時間提前約2 h（P<0.01），住院費用節(jié)省約1200元（P<0.01）；住院天數(shù)縮短約2 d（P<0.01）（表3）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組術后聲音嘶啞3例，四肢麻木1例，無術后大出血，術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.33%（4/75）；治療組術術后聲音嘶啞2例，四肢麻木3例，無術后大出血，術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（5/75），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

FTS的臨床路徑治療模式已經(jīng)被廣泛應用于臨床[11-15]，而應用于甲狀腺外科[16-19]也已取得了一定的效果。我院在2014年開始引入此臨床路徑，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)存在一些未能解決的問題，如術前宣教不充分、圍術期飲食準備不恰當、麻醉選擇不合理、手術操作缺乏科學性。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)上述問題均為FTS共性問題[20-21]。因此，筆者對FTS進行了改良，內(nèi)容如下。

3.1改進術前宣教與心理輔導

患者入院后將分配到FTS病房，將由專積護士主動充分對其進行FTS康復教育，消除其焦慮、緊張情緒，同時詳細介紹圍術期的相關知識，加強圍術期患者心理輔導，使患者對整個圍術期相關注意事項得到充分認識，經(jīng)宣教及指導后，患者由入院的茫然、不安轉變?yōu)榉判?、穩(wěn)定，并積極配合檢查及術前體位鍛煉，積極觀察術后并發(fā)癥，對整個治療過程做到心中有數(shù)。本文結果顯示，患者在術前焦慮方面明顯優(yōu)于對照組，可見改進術前宣教與心理輔導在FTS實施過程中起到重要作用。

3.2改進圍術期飲食準備

術前長時間禁食禁水，不但因饑餓口渴增加術中低血糖、術后胰島素抵抗的發(fā)生，而且增加患者術前緊張焦慮情緒，因此依據(jù)1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）推薦術前禁食指導方案，筆者在術前2 h給予口服5%葡萄糖200 ml，術前進食糖水，術中無低血糖發(fā)生，患者在術前進食水可以明顯緩解饑餓口渴感，術前緊張焦慮情緒也得到明顯改善。本文結果顯示治療組患者在術前饑餓、口干方面明顯優(yōu)于對照組。通常術后進食時間選擇在肛門排氣后，一般均>12 h，因此術后需要大量補充液體以補充能量。通過改進麻醉方式、加強術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)吐等方式，于術后6 h內(nèi)給予患者恢復半流飲食，進食后發(fā)現(xiàn)術后肛門排氣時間明顯縮短，也無術后嘔吐情況發(fā)生，改進圍術期飲食時間是實施FTS的重要環(huán)節(jié)。

3.3改進麻醉方式

傳統(tǒng)FTS臨床路徑在甲狀腺手術中麻醉方式選擇全身麻醉，效果肯定，但其不良后果也較多，如麻醉時間長、術后蘇醒時間長、術后嘔吐眩暈發(fā)生率高、費用高、住院時間長等。隨著麻醉技術及麻醉藥物的進步，靜+局麻因其操作簡單、效果與全麻相當，而且術中可對患者試音，避免了術中誤傷神經(jīng)的可能，因此筆者選擇了靜+局麻，結果發(fā)現(xiàn)麻醉具有起效快、效果好、費用低、術后蘇醒快等特點。本文結果顯示，改進麻醉方式后患者在麻醉時間及術后蘇醒時間上明顯優(yōu)于對照組，可見改進麻醉方法是實施FTS的關鍵核心技術。

3.4改進術中微創(chuàng)手術操作與引流技術

FTS臨床路徑在甲狀腺手術傳統(tǒng)采用電刀分離、不可吸收絲線打結縫合，一般術中出血量較多，術后殘留線結數(shù)量較多，因此術后引流量較大，術后異物感強，恢復時間長。筆者對手術方式進行改進，應用術中精準解剖、應用損傷更少、止血更確切的超聲刀進行膜間分離，基本實現(xiàn)不打結或僅用少量可吸收縫線結扎縫合，大量減少了線結殘留于體內(nèi)，同時選擇管徑僅有d=3 mm的硅膠引流管引流，明顯減輕了術后引流管引起的不適及對創(chuàng)面的刺激。結果顯示，手術時間短、、術后恢復快、引流量減少，治療組在手術時間上明顯優(yōu)于對照組，而術中出血量及術后引流量差異無統(tǒng)計學意義。可見改進術中微創(chuàng)手術操作與引流技術是實施FTS的重要推進技術。

另外，本文結果顯示，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，而出院時間及出院總費用明顯低于對照組，因此改良FTS臨床路徑應用于甲狀腺手術中更具臨床價值，同時在同等的醫(yī)療資源條件下，也更能減輕患者術前術后的痛苦，促進快速康復，縮短住院時間，減少住院費用，提高住院手術滿意度，而未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，這將革新甲狀腺外科的臨床路徑治療模式[22]，使患者滿意，醫(yī)院和社保獲益，其臨床應用價值高，社會效益顯著，市場發(fā)展前景好。

[參考文獻]

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473-476.

[2]Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[3]Bonnet F，Szymkiewicz O，Marret E，et al.Rehabilitation after abdominal surgery[J].Pressc Med，2006，35（6）：1016-1022.

[4]Wichmann MW，Roth M，Jauch KW，et al.A prospective clinical feasibility study for multimodal "fast track" rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery[J].Rozhl Chir，2006，85（4）：169-175.

[5]Pasero C，Belden J.Evidence-based perianesthesia care；accelerated postoperative recovery programs[J].J Perianesth Nurs，2006，21（3）：168-176.

[6]Van den Bergh RC，Essink-Bot ML，Roobol ML，et al.Do anxiety and distress increase during active surveillance for low risk prostate cancer？[J].J Urol，2010，185（5）：1786-1791.

[7]Apfelbaum JL，Caplan RA，Connis RT，et al.Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration：application to healthy patients undergoing elective procedures： an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J].Anesthesiology，2011，114（3）：495-511.

[8]高萬露，汪小海.患者疼痛評分法的術前選擇及術后疼痛評估的效果分析[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（23）：3892-3894.

[9]梁慧萍，王芳，姚芳，等.視覺模擬評分法在護士長滿意度調查中的應用[J].長治醫(yī)學院學報，2012，2（26）：152-156.

[10]付連英，段淑云，萬水珍，等.視覺模擬評分法在病人滿意度調查中的應用[J].中國護理管理，2008，8（9）：69.

[11]邵卓，金鋼，胡先貴，等.快速康復外科理念在胰十二指腸切除術中的應用[J].中華外科雜志，2014，52（3）：208-209.

[12]王琪，吳明，沈鋼.快速康復外科在微創(chuàng)食管癌切除術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：349-353.

[13]任昌松，尹良軍，孟子君，等.快速康復理念在超高齡患者髖關節(jié)置換術中的應用[J].重慶醫(yī)學，2014，43（36）：4881-4886.

[14]王公平，楊言通，周博.快速康復外科理念應用于胃癌患者圍手術期的前瞻性隨機對照研究[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（5）：489-491.

[15]樊軍芳，史小艷，程沛，等.快速康復外科理念在膀胱腫瘤電切術患者圍手術期護理中的應用[J].廣東醫(yī)學，2015， 36（2）：327-329.

[16]葉奎，曲鑫，王新超.快速康復外科在甲狀腺手術中的應用[J].廣東醫(yī)學，2012，33（19）：2972-2974.

[17]王海波，吳賢，施仲儀，等.快速康復外科理念在甲狀腺外科圍手術期中的應用[J].浙江臨床醫(yī)學，2013，15（11）：1684-1685.

[18]程若川.快速康復甲狀腺外科[J].國際外科學雜志，2013， 40（1）：3-5.

[19]高健，鄧福生，馬小鵬，等.精細甲狀腺外科聯(lián)合快速康復外科理念在甲狀腺癌圍手術期中的應用[J].國際外科學雜志，2016，43（2）：78-80.

[20]吳耀祿，曹波，白鐵成.快速康復外科在胃癌手術中的應用現(xiàn)狀及存在的問題[J].醫(yī)學綜述，2014，20（4）：643-645.

[21]張亮.腔鏡下手術與傳統(tǒng)手術治療甲狀腺疾病的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（8）：37-39.

[22]江志偉，黎介壽.快速康復外科——優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：12-13.

（收稿日期：2016-12-01 本文編輯：方菊花）