快速康復(fù)外科指導(dǎo)下胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期處理的重建

張銀文+潘亞男+毛曉博+郭春平

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）理念指導(dǎo)下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期處理措施的重建及效果。方法 將2012年6月～2014年12月滄州市人民醫(yī)院胸外科收治的肺癌手術(shù)患者100例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各50例。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理方案，F(xiàn)TS組患者按FTS理念要求處理。分析比較兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用。 結(jié)果 FTS剔除3例，對(duì)照組剔除2例。FTS組術(shù)后6、24、72 h疼痛評(píng)分[（4.23±0.89）、（5.08±0.80）、（3.96±0.77）分]明顯低于對(duì)照組[（4.93±0.81）、（5.50±0.99）、（4.41±0.61）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；FTS組患者并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%，小于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（33.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；FTS組胸管留置時(shí)間[（4.28±1.19）d]明顯少于對(duì)照組[（6.29±1.24）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；FTS組住院時(shí)間及住院費(fèi)用[（6.09±1.32）d、（36736.28±4175.30）元]明顯少于對(duì)照組[（8.83±1.56）d、（43706.08±6008.31）元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍術(shù)期處理的改變和優(yōu)化，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科；胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（b）-0115-05

Reconstruction of perioperative treatment of thoracoscope surgery with fast track surgery guidance

ZHANG Yinwen PAN Ya'nan MAO Xiaobo GUO Chunping

Department of Thoracic Surgery， Cangzhou People's Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To discuss the reconstruction and effect of the treatment of cheracoscope surgery with the guidance of the fast track surgery concept. Methods From June 2012 to December 2014， in Department of Thoracic Surgery， Cangzhou People's Hospital， 100 lung cancer patients were divided into two groups， with 50 cases in each group， according to random number table. Patients in the control group received conventional perioperative treatment scheme， patients in FTS group received treatment scheme with FTS requirements. The postoperative pain score， complication rate， indwelling time of chest tube， postoperative hospital stay and hospitalization cost of two groups were compared. Results The pain score of FTS group [（4.23±0.89）， （5.08±0.80）， （3.96±0.77） points] was significantly lower than those of the control group [（4.93±0.81）， （5.50±0.99）， （4.41±0.61） points] at 6， 24， 72 h after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The complication rate of FTS group was 21.3%， which was less than that of the control group （33.3%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The indwelling time of chest tube in FTS group [（4.28±1.19） d] was significantly less than that in control group [（6.29±1.24） d]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The hospitalization time and hospitalization expenses in FTS group [（6.09±1.32） d， （36736.28±4175.30） yuan] were significantly less than those in the control group [（8.83±1.56） d， （43706.08±6008.31） yuan]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Under the guidance of the concept of fast track surgery， VATS lobectomyperi-operative treatment of the change and optimization can reduce complications and accelerate patients after rehabilitation， reduce the hospitalization time and costs.

[Key words] Fast track surgery； Thoracoscope； Palmonary lobectomy； Curative effect

近年來(lái)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣大胸外科醫(yī)師的認(rèn)可和推廣[1]，但相應(yīng)的圍術(shù)期處理仍然延續(xù)傳統(tǒng)開胸手術(shù)的處理方法[2]。隨著手術(shù)方式的改變，患者的圍術(shù)期病理生理變化亦有所不同，傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方式是否仍是患者康復(fù)的最佳方案，是否需要?jiǎng)?chuàng)建新的適合胸腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期處理方案，值得去深入的研究。2001年丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet提出了快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念，其內(nèi)容為對(duì)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理方式進(jìn)行優(yōu)化組合，通過(guò)減少圍術(shù)期患者的生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[3]。胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)完全符合快速康復(fù)外科理念，因此將二者結(jié)合，應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者的圍術(shù)期處理，使患者更快的恢復(fù)，理論上存在可能。目前FTS理念在胃腸手術(shù)的應(yīng)用較多，其安全性和效果均得到證實(shí)[4-6]，而在胸外專業(yè)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少。本研究通過(guò)觀察比較FTS理念和傳統(tǒng)處理方式在胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用情況，以期在FTS理念指導(dǎo)下建立與胸腔鏡手術(shù)相適應(yīng)的圍術(shù)期處理方法，并為FTS理念在胸外專業(yè)的應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2014年12月滄州市人民醫(yī)院胸外科收治的肺癌手術(shù)患者100例，其中男46例，女54例，年齡52～79歲，平均（61.34±7.83）歲；肺鱗狀細(xì)胞癌40例，肺腺癌50例，其他類型10例。依據(jù)單盲隨機(jī)數(shù)字表法將其分為FTS組和對(duì)照組，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均未接受放療或化療，術(shù)中所見無(wú)廣泛胸腔粘連，術(shù)前評(píng)估擬行胸腔鏡下單肺葉切除術(shù)，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，患者同意應(yīng)用FTS理念治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官功能障礙，姑息切除或復(fù)合肺葉及全肺切除者。

1.2 方法

1.2.1 FTS組 ①術(shù)前宣教：從第1次接觸患者開始，即向患者及家屬介紹FTS圍術(shù)期處理措施，包括術(shù)前戒煙、呼吸功能鍛煉、均衡飲食、術(shù)后早期下床，術(shù)后早期進(jìn)食的益處。術(shù)前告知患者手術(shù)方法、手術(shù)切口部位和大小、術(shù)后身體改變、術(shù)后留置胸管等，強(qiáng)調(diào)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。②術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：FTS組患者術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h可飲碳水化合物飲料300～500 mL[7]。術(shù)前不行灌腸。③術(shù)中處理：手術(shù)采用全身麻醉，雙腔氣管插管并單肺通氣，應(yīng)用三孔法胸腔鏡肺葉切除，分別于腋前線第4或第5肋間、腋中線第7肋間、腋后線第7肋間戳孔進(jìn)胸，操作孔長(zhǎng)約3 cm，觀察孔及輔助孔約1 cm。右側(cè)肺葉切除常規(guī)清掃第2、3、4R、7、10、11、12組淋巴結(jié)，左側(cè)肺葉切除常規(guī)清掃第4L、5、6、7、10、11、12組淋巴結(jié)。FTS組手術(shù)嚴(yán)格遵循微創(chuàng)外科的理念，術(shù)中采用切口保護(hù)套保護(hù)切口，盡量避免卡壓肋間神經(jīng)，注意輕柔操作，避免過(guò)度牽拉、擠壓擬保留的肺組織。FTS組采取限制性補(bǔ)液，處理術(shù)中低血壓，優(yōu)先使用血管活性藥物升壓，術(shù)中補(bǔ)液量<1500 mL（晶體液：1000 mL，膠體液：500 mL），手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用羅哌卡因行術(shù)側(cè)第3～9肋間神經(jīng)阻滯。FTS組于觀察孔放置胸腔引流管1枚。④術(shù)后處理：FTS組患者手術(shù)當(dāng)日在護(hù)士指導(dǎo)下在床上坐起1～2次，活動(dòng)四肢。術(shù)后第1天下床活動(dòng)2～3次，第2天開始漸增多下床活動(dòng)次數(shù)。術(shù)后4 h進(jìn)流食，術(shù)后第1天清晨正常飲食。拔管指征：24 h胸腔引流液量<200 mL。術(shù)后每日控制靜脈補(bǔ)液量<1000 mL。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前1 d常規(guī)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期注意事項(xiàng)。術(shù)前1 d晚進(jìn)食流食，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前常規(guī)灌腸。術(shù)中常規(guī)行三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)，常規(guī)擴(kuò)容升壓。術(shù)后當(dāng)天禁食水，臥床48 h，拔管指征：24 h胸腔引流液量<100 mL。術(shù)后補(bǔ)液無(wú)限制。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后6、24、72 h疼痛評(píng)分。評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），評(píng)分為0～10分，0分：無(wú)痛；≤3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍[8]。記錄胸管留置時(shí)間，記錄手術(shù)并發(fā)癥，包括肺感染、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、血栓；計(jì)算住院天數(shù)及住院總費(fèi)用。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)

拔除胸管后24 h無(wú)氣胸及肺感染癥狀，一般活動(dòng)無(wú)明顯胸悶氣短，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱，疼痛能忍受，手術(shù)刀口無(wú)紅腫、滲出。在患者出院前，要詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)，包括可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對(duì)措施，術(shù)后返院復(fù)查時(shí)間，術(shù)后完全恢復(fù)大概所需時(shí)間，必要時(shí)可聯(lián)系主管醫(yī)師。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FTS組中有3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔轉(zhuǎn)移行姑息切除被剔除，對(duì)照組中1例發(fā)現(xiàn)胸腔轉(zhuǎn)移行姑息切除，1例因胸腔廣泛粘連改為傳統(tǒng)開胸手術(shù)被剔除。兩組患者均治愈出院，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。

2.1 術(shù)后疼痛情況比較

FTS組患者術(shù)后6、24、72 h疼痛評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表2）。結(jié)果表明快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用可明顯減輕患者術(shù)后疼痛。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

胸腔肺葉切除術(shù)后的并發(fā)癥主要有肺感染、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、血栓等。本實(shí)驗(yàn)FTS組患者并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

FTS組術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表4）。表明快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用可縮短住院天數(shù)，減少患者住院費(fèi)用。

3 討論

FTS是一種新的外科理念，其實(shí)質(zhì)是將現(xiàn)有被循證醫(yī)學(xué)證明了的行之有效的圍術(shù)期治療措施進(jìn)行優(yōu)化、組合，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)。近年來(lái)，正被廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域。其核心內(nèi)容為降低患者圍術(shù)期應(yīng)激，采取的措施可概括為3個(gè)方面：①術(shù)前患者體質(zhì)和精神兩方面的準(zhǔn)備；②減少治療措施的應(yīng)激性；③阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。減少、減輕對(duì)患者的刺激是降低應(yīng)激的基礎(chǔ)[9]。而胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)刀口小、術(shù)后疼痛輕。這快速康復(fù)外科理念完全吻合。本研究在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，結(jié)合胸腔鏡手術(shù)特點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案作出相應(yīng)的改變，結(jié)果表明患者術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方式，表明快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用可加快患者術(shù)后康復(fù)，節(jié)省住院費(fèi)用，報(bào)道如下。

由于對(duì)疾病本身和手術(shù)治療缺乏認(rèn)識(shí)，肺癌患者術(shù)前常處于不同程度的恐懼和焦慮情緒之中。術(shù)前本研究組針對(duì)病情及手術(shù)方案與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，強(qiáng)調(diào)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)FTS組患者術(shù)前高血壓、失眠等癥狀較對(duì)照組明顯減輕，表明術(shù)前宣教可明顯減輕心理應(yīng)激，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的耐受。

為防止術(shù)中麻醉誤吸，傳統(tǒng)圍術(shù)期處理要求術(shù)前禁食水12 h，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量，加重應(yīng)激。最近研究證明[10]，在胃功能正常的情況下，固體食物6 h后胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空。有研究[11]觀察胸部手術(shù)術(shù)前2 h禁食水，結(jié)果誤吸、感染等并發(fā)癥并未增加。本研究改為術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲碳水化合物飲料300～500 mL，結(jié)果本研究無(wú)患者出現(xiàn)麻醉誤吸，同時(shí)避免了長(zhǎng)時(shí)間禁食水所造成的應(yīng)激代謝。術(shù)前灌腸會(huì)引起體液丟失、腸道黏膜損傷、腸道菌群失調(diào)的發(fā)生[12]，胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)胃腸道影響小，無(wú)需術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[13]。本研究取消了術(shù)前灌腸，同時(shí)FTS提倡早期進(jìn)食，早期下地活動(dòng)，結(jié)果患者術(shù)后未出現(xiàn)排便困難，表明FTS理念的應(yīng)用可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，這也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-16]。

由于麻醉鎮(zhèn)靜作用和全麻藥物本身的舒張血管性及負(fù)性肌力作用，術(shù)中會(huì)發(fā)生不同程度的有效循環(huán)血容量不足。為維持術(shù)中和術(shù)后理想血壓、保持臟器灌注，傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方式多給予大量補(bǔ)液。但隨著術(shù)后麻醉作用的消失，應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)和血管緊張性的恢復(fù)，會(huì)出現(xiàn)有效循環(huán)血容量過(guò)多，液體外滲，導(dǎo)致組織腫脹[17-18]。肺葉切除術(shù)使肺循環(huán)容積明顯減少，過(guò)多的有效循環(huán)血容量，易引起肺水腫，由此易導(dǎo)致術(shù)后肺感染、心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生。FTS理念提倡限制性補(bǔ)液，通過(guò)術(shù)前縮短禁食水時(shí)間，取消術(shù)前灌腸，避免了傳統(tǒng)圍術(shù)處理方式經(jīng)常出現(xiàn)的術(shù)前液體量不足的情況。對(duì)于術(shù)中低血壓，在保證循環(huán)血量足夠的前提下，優(yōu)先應(yīng)用血管活性藥物升壓，并使用晶體液和膠體液配合補(bǔ)液。術(shù)后早期進(jìn)食，減少術(shù)后液體輸入量，有效避免了肺水腫的發(fā)生。本研究FTS組患者術(shù)后并發(fā)癥（21.3%）明顯少于對(duì)照組（33.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

術(shù)后疼痛是外科術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的重要因素之一，有效鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科理念的重要組成部分[19-20]。有效的疼痛控制是患者術(shù)后早期練習(xí)咳嗽排痰及下地活動(dòng)的基礎(chǔ)，而術(shù)后早期肺功能鍛煉是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。傳統(tǒng)圍術(shù)期處理常靜脈給予大劑量阿片類止痛藥物，臨床效果不佳，且易引起惡心、嘔吐、腹脹、便秘等不良反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)甚至引起呼吸抑制?？焖倏祻?fù)外科理念提倡多模式鎮(zhèn)痛[21]。首先胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)刀口縮小，術(shù)中無(wú)需撐開肋骨，術(shù)后疼痛明顯減輕，同時(shí)術(shù)中注意操作輕柔，盡量避免卡壓肋間神經(jīng)，術(shù)畢后行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后輔助給予非甾體類止痛藥物或聯(lián)合少量阿片類止痛藥物即可達(dá)到理想止痛效果，同時(shí)避免了應(yīng)用大量阿片類止痛藥物的不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示FTS住院患者術(shù)后6、24、72 h患者疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），因此FTS理念的應(yīng)用明顯減輕患者術(shù)后疼痛刺激，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

肺葉切除術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，目的在于觀察術(shù)后胸腔出血、排出胸腔滲出液。傳統(tǒng)圍術(shù)期處理胸部引流管的拔除指征是，24 h引流量小于100 mL，這往往導(dǎo)致胸引管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。胸腔引流管作為異物刺激胸膜，會(huì)引起疼痛，增加胸膜滲出[22-23]。趙光強(qiáng)等[24]將FTS理念應(yīng)用于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)，在觀察24 h胸腔引流量有減少趨勢(shì)后即拔除胸管，結(jié)果顯示胸腔積液發(fā)生率并無(wú)明顯變化，而肺不張發(fā)生率減少。胸腔鏡術(shù)后患者能夠早期咳嗽和活動(dòng)，術(shù)側(cè)余肺復(fù)張充分，有利于積液排出和吸收，本研究中改變拔管指征為術(shù)后24 h引流量小于200 mL。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組患者術(shù)后胸管帶管時(shí)間[（4.28±1.19）d]明顯少于對(duì)照組[（6.29±1.24）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而術(shù)后胸腔積液發(fā)生率并無(wú)增加。表明FTS理念的應(yīng)用可縮短胸腔肺葉切除術(shù)后患者胸管帶管時(shí)間，有利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)TS理念強(qiáng)調(diào)各種措施的優(yōu)化組合，產(chǎn)生協(xié)同作用，以減少圍術(shù)期應(yīng)激，加快患者康復(fù)。因此，圍繞胸腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，本研究改變了一些圍術(shù)期處理方法，結(jié)果表明快速康復(fù)理念的應(yīng)用可減少胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者疼痛，減少胸管帶管時(shí)間，減少并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)。另外，F(xiàn)TS理念是一種理念的更新，并不增加圍術(shù)期檢查及治療項(xiàng)目，隨著患者康復(fù)的加快，住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用也相應(yīng)降低，節(jié)省了有限的醫(yī)療資源，因此具有很高的臨床及社會(huì)價(jià)值，值得大力推廣。

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