綜合性保溫措施在快速康復(fù)外科后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用

張靜　孫梅林　李飛

【摘要】 目的：觀察綜合保溫措施對快速康復(fù)外科后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)體溫的影響。方法：選擇ASA Ⅰ～Ⅲ級擇期后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)手術(shù)患者60例，隨機分為常規(guī)對照組和綜合保溫處理組，每組30例。綜合保溫處理組全程應(yīng)用綜合保溫措施，對照組術(shù)中常規(guī)保溫護理。觀察兩組患者麻醉前、麻醉期間、麻醉復(fù)蘇期各時段血流動力學(xué)、體溫的變化。結(jié)果：綜合保溫處理組麻醉蘇醒時間顯著短于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在麻醉60、90、120 min及麻醉后30 min時，綜合保溫處理組體溫均顯著高于常規(guī)對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且其低體溫發(fā)生率顯著低于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：綜合保溫措施可有效預(yù)防快速康復(fù)外科后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)低體溫發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 綜合保溫措施； 快速康復(fù)外科； 腹腔鏡

Application of Comprehensive Thermal Insulation Measure in Fast Track Surgery for Patients Undergoing Retroperitoneal Laparoscopic Adrenal Gland Resection/ZHANG Jing，SUN Mei-lin，LI Fei.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：089-092

【Abstract】 Objective：To observe the effects of comprehensive thermal insulation measure on body temperature in fast track surgery for patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection.Method：Sixty patients with ASA Ⅰ-Ⅲ retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection for were selected，they were randomly divided into comprehensive thermal insulation measure group and control group，30 patients in each group.The comprehensive thermal insulation measure group was treated with comprehensive thermal insulation measure，the control group was treated with conventional thermal insulation.The hemodynamics and body temperature of before anesthesia，during anesthesia and anesthesia recovery period in two groups were observed.Result：The anesthesia recovery time of the comprehensive thermal insulation measure group was significantly shorter than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.At 60 min，90 min，120 min and after anesthesia 30 min，the temperatures of comprehensive thermal insulation measure group were higher than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05），and the low body temperature incidence in comprehensive thermal insulation measure group was lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The comprehensive thermal insulation measure can reduce the incidence of low body temperature，and improve the recovery quality in patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection after fast track surgery.

【Key words】 Comprehensive thermal insulation measure； Fast track surgery； Laparoscopic

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.026

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）概念是指在手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實的有效方法，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)[1-3]。目前文獻(xiàn)[4]研究認(rèn)為，術(shù)中低溫能夠刺激腎上腺素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，促進(jìn)機體燃燒更多能量以產(chǎn)熱，加劇氧消耗和機體缺氧；低溫還能顯著影響凝血機制，加重術(shù)中出血；降低機體對手術(shù)切口感染的抵抗力；低溫時還易出現(xiàn)寒顫，而致肌肉收縮，機體耗氧量及CO2生成量增加，易發(fā)生低氧血癥及呼吸循環(huán)抑制，甚至造成不可逆損害，同時可導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，所以術(shù)中注意保溫是FTS在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)術(shù)中應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。為探討圍手術(shù)期綜合性保溫對快速康復(fù)外科后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)患者的影響，于2013年

12月-2014年9月后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)手術(shù)患者100例，進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月-2014年9月在本院擇期行后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)手術(shù)患者60例，ASA分級為 Ⅰ～Ⅲ級，按隨機分類法分為常規(guī)對照組和綜合保溫處理組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉誘導(dǎo)前腋溫低于36 ℃或高于37.5 ℃、嚴(yán)重感染及出血性疾病、凝血功能異常、血糖控制不佳等患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)大出血等原因中轉(zhuǎn)開放的患者。綜合保溫處理組：男10例，女20例，年齡28～65歲，平均（47±10）歲；常規(guī)對照組：男

12例，女18例，年齡25～63歲，平均（43±12）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情簽字同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射魯米那鈉0.1 g。入手術(shù)室后維持室溫的恒定，手術(shù)間溫度保持在24～25 ℃，相對濕度40%～60%。常規(guī)開放上肢外周靜脈，連接監(jiān)護儀連續(xù)生命體征監(jiān)測。（1）常規(guī)對照組：患者采取常規(guī)保溫方法，接送患者途中要注意保暖，盡量不要暴露患者，避免寒冷空氣刺激。手術(shù)床鋪棉質(zhì)床單，麻醉后常規(guī)用中單將雙上肢分別固定于兩側(cè)胸壁，不施手術(shù)部位用保暖性能好的棉被覆蓋，使之與周圍的冷空氣隔離，保持手術(shù)床的干燥。進(jìn)行各項操作時注意遮蓋避免使身體過多暴露。（2）綜合保溫處理組：術(shù)前派專人訪視，麻醉前做好患者的心理護理，加強手術(shù)前的心理疏導(dǎo)。在實施常規(guī)保溫方法基礎(chǔ)上，手術(shù)所輸液體、沖洗液均放入電熱恒溫箱內(nèi)加熱至37～38 ℃后使用，采用加溫后棉被，身下鋪電熱毯，身上鋪充氣式保溫毯，根據(jù)術(shù)中患者需要隨時調(diào)節(jié)適宜溫度。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中采用采用多功能監(jiān)護儀連續(xù)記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉30、60、90、120 min和麻醉蘇醒后30 min各時間點監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、體溫（T），其中測量體溫以腋溫為主，將體溫計長度一半置于患者腋窩5 min后測腋溫。凡在任一監(jiān)測點出現(xiàn)1次體溫低于36 ℃者判定為出現(xiàn)低體溫，并比較兩組低體溫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；綜合保溫處理組的麻醉蘇醒時間顯著短于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期HR、MAP比較 麻醉60 min時，綜合保溫處理組的HR明顯高于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；麻醉90 min時，綜合保溫處理組的MAP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他時間點的HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期體溫比較 在麻醉60、90、120 min和麻醉蘇醒后30 min時，綜合保溫處理組的體溫均明顯高于常規(guī)對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；另外，綜合保溫處理組低體溫的發(fā)生率顯著低于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

圍術(shù)期患者核心體溫低于36 ℃者稱低體溫，圍手術(shù)期低體溫是麻醉和外科手術(shù)期最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為60%～80%[5-6]。人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機體核心溫度在37 ℃左右，而在手術(shù)過程中，由于人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到麻醉的抑制以及手術(shù)室溫度過低、體腔暴露、腹腔沖洗等原因常會造成圍術(shù)期低體溫。圍術(shù)期低體溫能增加手術(shù)切口的感染率、降低凝血酶的活性，增加術(shù)中失血量、增加心血管不良事件發(fā)生率、延長術(shù)后清醒時間。本研究結(jié)果表明，常規(guī)對照組術(shù)中低體溫發(fā)生率仍然高達(dá)80.0%，而綜合保溫處理組發(fā)生率僅為26.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明常規(guī)保溫存在局限性，而實施綜合保溫可以有效地降低術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.1 心理護理 加強手術(shù)前患者的心理疏導(dǎo)，更好地了解患者的病情，加強與醫(yī)生和麻醉師的溝通，手術(shù)室護士參與術(shù)前討論，提高患者滿意度，患者因精神因素、恐懼、緊張、害怕等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，術(shù)中易致低體溫[7]。通常情況下，患者術(shù)前需禁食，如果自身體質(zhì)較差，會對冷刺激敏感性增強，導(dǎo)致抵抗力減弱，手術(shù)引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降。通過訪視時面對面交流，可消除患者對手術(shù)室和工作人員的陌生感，緩解患者的焦慮情緒，減輕患者因為精神因素導(dǎo)致對冷刺激的閾值下降。

3.2 保溫時機 采取綜合性保溫措施，從術(shù)前就開始保溫更加有效。術(shù)前保溫：當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室時，他們的體溫正常，在他們未感受到寒冷刺激前進(jìn)行保溫，身體防御線就不會激活而保持一個穩(wěn)定的狀態(tài)[8]。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)間后全身覆蓋加溫后的棉被，身下鋪電熱毯，身上鋪充氣式保溫毯，提高了外周組織的溫度，降低了外周和核心溫度的差別，進(jìn)而減少了熱的重新分配，也就是在麻醉狀態(tài)下患者體溫調(diào)節(jié)的第一階段能保持患者體溫在較好的狀態(tài)。全麻患者體溫在手術(shù)40 min左右降到最低；硬膜外麻醉體溫在手術(shù)80 min左右降至最低[9]。在手術(shù)過程中強調(diào)“四個時點、四個一”。四個時點：患者入室脫去衣服安置在手術(shù)床時，麻醉進(jìn)行及體位擺放時，麻醉完成后消毒前，手術(shù)結(jié)束后撤去無菌單時，第一時間為患者采取保暖措施。

3.3 保溫護理 術(shù)中不需要消毒的部位加蓋棉被，包布或穿棉腳套等，通過覆蓋皮膚來減少熱量丟失，單個隔熱層可減少約30%的熱量丟失，真正起隔離作用的是在覆蓋層與患者皮膚間的靜止空氣，所以這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。此外，在手術(shù)中對于手術(shù)部位皮膚，采用粘貼手術(shù)巾貼在切口周圍裸露的部位，還要注意保持切口周圍無菌單的干燥，減少散熱和避免低溫液體滲透人體后吸收大量的熱量而致血管收縮、寒戰(zhàn)等不利情況的發(fā)生?？梢允褂秒姛崽?、循環(huán)水毯或充氣升溫毯，充氣升溫毯是最有效的保溫方法，它提供流動的高于皮膚溫度的空氣形成溫暖的覆蓋層，阻隔了機體與冷空氣的直接接觸，減少了機體皮膚的散熱，甚至還可以通過反向的輻射、傳導(dǎo)、對流，使熱量從加溫毯向與之接觸的機體方向流動，從而有效地阻止了機體總熱量的丟失[10]。雖然電加溫裝置雖然保溫效果確切，但使用過程中需嚴(yán)格執(zhí)行廠家建議的操作規(guī)程，并根據(jù)患者體溫變化情況調(diào)節(jié)溫度，巡回工作中多探視，以防造成熱損傷。

快速康復(fù)外科理念不是單一措施的應(yīng)用，而是多種措施的綜合。將這一理念應(yīng)用到圍術(shù)期的護理工作中，能行之有效地緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[11]，減少術(shù)后并發(fā)癥，顯著降低患者住院時間，提高了患者的滿意度，提高了專科護理水平，具有重要的現(xiàn)實意義。通過本研究中不同護理組采取綜合復(fù)溫措施與單純體表復(fù)溫措施可以看出，有效的復(fù)溫措施對減少患者體溫流失有顯著效果。隨時做好圍術(shù)期患者體溫工作對患者恢復(fù)期十分關(guān)鍵。一方面可以讓患者短時間內(nèi)將身上不舒適感消除，另一方面可以縮短體內(nèi)組織器官功能恢復(fù)周期，可以有效降低機體免疫力，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者住院時間，以利于早日康復(fù)[12]。

快速康復(fù)外科充分體現(xiàn)了以患者為中心，強調(diào)微創(chuàng)精細(xì)的手術(shù)，優(yōu)化的麻醉方法，尤其強調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理的作用，體現(xiàn)以人為本的個性化護理理念，快速康復(fù)外科護理運用于臨床，已初顯成效，提高了患者舒適度，減少了手術(shù)并發(fā)癥，維護患者的心身健康，縮短了住院時間，降低了住院費用，取得良好的社會經(jīng)濟效益[13]。筆者希望深入研究FTS護理，結(jié)合臨床實際，個性化運用快速康復(fù)外科護理，使更多的患者受益，提高了手術(shù)室護理質(zhì)量，深化了護理內(nèi)涵。

本研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉60、90、120 min和麻醉蘇醒后30 min時，綜合保溫處理組的體溫均明顯高于對照組（P<0.05）；且綜合保溫處理組的麻醉蘇醒時間明顯短于常規(guī)對照組（P<0.05）。這可能與低體溫嚴(yán)重影響了麻醉藥物在體內(nèi)的代謝，從而延長了患者的麻醉蘇醒時間有關(guān)[14-16]。

綜上所述，綜合保溫措施可有效預(yù)防快速康復(fù)外科后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)低體溫發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Wainwright T W，Immins T，Middleton R G.Enhanced recovery after surgery（ERAS） and its applicability for major spine surgery[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2016，30（1）：91-102.

[2]楊春艷，楊瑞，宋宇龍，等.麻醉管理中應(yīng)用快速康復(fù)外科策略對患者免疫功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：468-471.

[3] Gemmill E H，Humes D J，Catton J A.Systematic review of enhanced recovery after gastro-oesophageal cancer surgery[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97（3）：173-179.

[4] Sido B，Grenacher L，F(xiàn)riess H，et al.Abdominal trauma[J].Orthopade，2005，34（9）：880-888.

[5]馬彥標(biāo).圍手術(shù)期低體溫的研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥，2016，1（8）：64-65.

[6]薛瑩.圍術(shù)期低體溫防治的研究進(jìn)展[J].護士進(jìn)修雜志，2015，28（21）：1938-1941.

[7]王曉玲.手術(shù)病人發(fā)生低體溫的預(yù)防[J].全科護理，2012，14（7）：645-646.

[8] Cooper S.The effect of preoperative warming on patients' postoperative temperatures[J].Aorn Journal，2006，83（5）：1073-1076.

[9]劉懷清，冉隆青，劉祥平.硬膜外和全麻期體溫變化對氧攝人量影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（8）：681-682.

[10]徐梅，祁艷萍，馬麗莉，等.開腹手術(shù)中實施3種不同保溫措施對病人體溫變化影響的研究[J].現(xiàn)代護理，2007，13（4）：306-309.

[11]徐達(dá)夫，尤振兵，田文澤，等.快速康復(fù)外科的應(yīng)用對食管癌患者應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（7）： 721-723.

[12]楊茸.術(shù)中低體溫對麻醉以及恢復(fù)期的影響及護理干預(yù)[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（6）：687-688.

[13]張俊松，汪宏，吳立勝，等.快速康復(fù)外科在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用療效的系統(tǒng)評論[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：1282-1286.

[14] Sessler D I.Perioperative heat balance[J].Anesthesiology，2000，92（2）：578-596.

[15] Sessler D I.Complications and treatment of mild hypothermia[J].Anesthesiology，2001，95（2）：531-543.

[16] Roberson M C，Dieckmann L S，Rodriguez R E，et al.A review of the evidence for active preoperative warming of adults undergoing general anesthesia[J].Aana Journal，2013，81（5）：351-356.

（收稿日期：2016-10-20） （本文編輯：張爽）