快速康復(fù)外科結(jié)合激光技術(shù)在前列腺增生手術(shù)中的應(yīng)用

楊奕++郭妍超++萬(wàn)小泉

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）結(jié)合激光技術(shù)在前列腺增生手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2007年7月～2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院收治的132例前列腺增生患者，按奇偶數(shù)將其隨機(jī)分為FTS組（65例）和對(duì)照組（67例），F(xiàn)TS組行經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術(shù)，并按照FTS方案進(jìn)行圍術(shù)期處理；對(duì)照組行恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)，并接受傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理。比較兩組患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 FTS組患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 FTS結(jié)合激光技術(shù)可加速前列腺增生患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科；激光；前列腺增生；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R697.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0096-04

近年來(lái)，快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）已經(jīng)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用到各種擇期外科手術(shù)中，其主要通過(guò)對(duì)患者和家屬術(shù)前的指導(dǎo)、微創(chuàng)外科手段的應(yīng)用、嚴(yán)格的疼痛管理、減少引流管和導(dǎo)管的使用及使用時(shí)間、術(shù)后盡快恢復(fù)飲食和術(shù)后早期活動(dòng)等一系列綜合措施，從而達(dá)到使患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。FTS已經(jīng)成功地應(yīng)用到泌尿外科一些疾病的手術(shù)中[1]。本研究選取了一部分手術(shù)治療前列腺增生患者，將FTS方案結(jié)合激光技術(shù)應(yīng)用到整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程中，與同期采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案的恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)患者對(duì)比，結(jié)果提示FTS結(jié)合激光技術(shù)能夠明顯促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院收治的132例前列腺增生患者，年齡55～90歲，平均（71.2±8.6）歲，病程2～16年，平均（8.3±5.2）年。術(shù)前均有下尿路梗阻癥狀，結(jié)合直腸指診、直腸B超、血清前列腺特異性抗原（PSA）、尿動(dòng)力學(xué)檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分診斷為良性前列腺增生（BPH）。排除逼尿肌無(wú)力、不穩(wěn)定性膀胱及前列腺癌。將患者按奇偶數(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組和FTS組。所有既往病史或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有影響手術(shù)的合并癥的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并治療，待器官功能改善，血壓、血糖控制平穩(wěn)后手術(shù)。所有明確合并膀胱結(jié)石、憩室，前列腺纖維化，前列腺曾經(jīng)接受過(guò)如注射、微波和放射等方法治療后而發(fā)生前列腺增生或既往有BPH外科手術(shù)病史的患者不納入研究中。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)行恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)。常規(guī)連續(xù)硬脊膜外麻醉成功后，取仰臥位，臀部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾。先從尿道插入三腔F18～20 Folley導(dǎo)尿管，排空膀胱，取下腹部正中縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、切開腹白線后分離膀胱脂肪組織，顯露恥骨后間隙，輕輕推開前列腺前面和兩側(cè)的脂肪組織，捫清前列腺動(dòng)脈，在膀胱頸與前列腺交界處用4號(hào)絲線縫扎此動(dòng)脈；距膀胱頸部約1.0 cm處，用1號(hào)絲線作上下兩排橫行縫扎，縫扎前列腺包膜的靜脈叢，排距0.5～1.0 cm；切開前列腺包膜后在包膜下鈍性游離前列腺的前面和兩側(cè)面，銳性解剖尿道黏膜并保留。尿道黏膜撕裂者，用3-0可吸收線間斷縫合修補(bǔ)，經(jīng)尿道置入F22號(hào)三腔氣囊尿管，注水囊往外牽拉壓迫膀胱出口處，以便止血。常規(guī)恥骨后膀胱前間隙引流，留置尿管生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 FTS組

FTS組實(shí)行經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術(shù)。采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，采用綠激光或紅激光治療系統(tǒng)。沖洗液為生理鹽水，直視下置入激光鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱及輸尿管開口情況。應(yīng)用激光光纖從膀胱頸5～7點(diǎn)開始，邊旋轉(zhuǎn)邊前后左右移動(dòng)均勻汽化前列腺組織直至精阜側(cè)緣，切平膀胱頸部，以精阜為標(biāo)志汽化切除前列腺兩側(cè)葉達(dá)外科包膜。術(shù)畢拔出膀胱鏡，觀察被動(dòng)排尿試驗(yàn)正常為手術(shù)滿意標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 圍術(shù)期處理方案

1.3.1 對(duì)照組

采用常規(guī)處理方法：①術(shù)前1 d清潔灌腸；術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。②麻醉方式采用連續(xù)硬脊膜外麻醉。③術(shù)后按需進(jìn)行止痛，包括使用阿片類藥物。④術(shù)后禁食水，觀察患者胃腸道恢復(fù)情況，完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，待排氣后進(jìn)流食。⑤視患者體力恢復(fù)情況和意愿下地活動(dòng)，通常為術(shù)后2～3 d。觀察患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.3.2 FTS組

通過(guò)外科醫(yī)師、麻醉師、外科護(hù)士、手術(shù)護(hù)士，也包括患者及其家屬的積極參與。讓其在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行干預(yù)，以減少患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后的康復(fù)。具體措施如下：

1.3.2.1 術(shù)前 實(shí)施手術(shù)前應(yīng)向患者介紹圍術(shù)期治療中需要了解及配合的事項(xiàng)。包括：①評(píng)估病情，告知患者及家屬手術(shù)方案、麻醉方式、圍術(shù)期護(hù)理措施，需要配合的其他事項(xiàng)等。通過(guò)術(shù)前教育減輕患者的焦慮，明確自己在整個(gè)治療過(guò)程中所要發(fā)揮的作用。②詳細(xì)告知術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗、留置尿管的重要性。③告知促進(jìn)康復(fù)的各種建議。④術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。

1.3.2.2 術(shù)中 采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，結(jié)合術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛。手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，即經(jīng)自然腔道（尿道）置入激光行前列腺激光汽化切除，術(shù)中注意保暖。

1.3.2.3 術(shù)后 強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)教育與護(hù)理。①包括持續(xù)膀胱沖洗、留置尿管、下床活動(dòng)、飲食等的指導(dǎo)及重要性。②術(shù)后常規(guī)使用非甾體類鎮(zhèn)痛劑，不使用阿片類藥物。③鼓勵(lì)早期腸內(nèi)進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施，術(shù)后第1天進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡至正常飲食；在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前列腺增生患者術(shù)前一般情況比較

兩組前列腺增生患者術(shù)前年齡、IPSS、QOL、最大評(píng)分尿流率（Qmax）、殘余尿量（PRV）、前列腺增生分度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組前列腺增生患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

FTS組術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯短于或少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組前列腺增生患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組前列腺增生患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

注：FTS：快速康復(fù)外科

3 討論

前列腺增生為泌尿外科常見(jiàn)疾病，患者以高齡老年人為主，常常合并其他疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。如何促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)一直是醫(yī)生和患者關(guān)注的問(wèn)題。目前，有越來(lái)越多的證據(jù)證明傳統(tǒng)的圍術(shù)期的部分處理方案對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)效果不明顯，如機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食水時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后將排氣作為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志，患者需要在術(shù)前術(shù)后忍耐口渴、饑餓等不適癥狀，從而可能導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)延遲。1997年丹麥胃腸外科學(xué)家Kehlet[2]首先提出FTS的概念。Kehlet認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激是延緩術(shù)后恢復(fù)甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因，而這種應(yīng)激反應(yīng)無(wú)法僅通過(guò)一種外科技術(shù)或藥物能夠消除，需要將多種治療措施相結(jié)合，達(dá)到減少創(chuàng)傷、促進(jìn)康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥和總體治療費(fèi)用的目的。FTS理念在胃腸外科手術(shù)中提出后得到廣泛應(yīng)用[3-4]，繼而逐漸在泌尿外科[5-8]以及骨科、婦科等手術(shù)中也得到了一定的應(yīng)用。在有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的基礎(chǔ)上[9]，我們應(yīng)該改變既往的一些傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，積極將FTS選擇性地應(yīng)用到合適的臨床病例中。FTS方案主要包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行良好的教育，可以減輕患者的恐懼和焦慮，加快術(shù)后康復(fù)。②術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備增加了腸麻痹的發(fā)生率，也給患者帶來(lái)不適，引起術(shù)前睡眠障礙，甚至可使患者術(shù)前處于脫水和電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，提高麻醉中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)性。③術(shù)前2 h進(jìn)水或口服碳水化合物有利于患者的康復(fù)。有研究表示，在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h可排空，液體2 h內(nèi)也可以排空，而且術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)模式相比，無(wú)不良反應(yīng)；相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率相對(duì)較低。④麻醉方式采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可顯著減少麻醉藥物用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后鎮(zhèn)痛可聯(lián)合非甾體類抗炎藥物，不使用阿片類制劑，避免抑制胃腸功能；有效控制疼痛，有利于患者術(shù)后早日進(jìn)食，促進(jìn)肛門早日排氣，同時(shí)有利于患者早日下床活動(dòng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤術(shù)后提倡早期進(jìn)食，Andersen等[10]通過(guò)對(duì)1173例接受胃腸道手術(shù)患者的13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，即使在接受結(jié)腸吻合的患者中，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食也是安全的，并未因此增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后推遲進(jìn)食時(shí)間會(huì)減慢患者的恢復(fù)，增加感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。⑥在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后早期下床活動(dòng)，不僅可預(yù)防深靜脈血栓形成，而且可防止肌肉萎縮、肺不張和組織缺氧，增加肌肉強(qiáng)度，減輕胰島素抵抗。由此可見(jiàn)，快速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)不僅僅是外科醫(yī)生的職責(zé)，它需要一個(gè)完整的團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員及社會(huì)工作者等的共同努力，才能保證FTS方案的成功實(shí)施。

目前FTS方案在國(guó)內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域也得到了一定的應(yīng)用[11]。林燕平等[12]報(bào)道，針對(duì)影響經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后患者恢復(fù)的因素如疼痛、管道、進(jìn)食、并發(fā)癥等，采取有效的快速康復(fù)護(hù)理，使30例復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)后生理、心理、社會(huì)功能得到快速恢復(fù)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間。任建等[13]報(bào)道，通過(guò)將FTS應(yīng)用在9例行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者中，可加速腹腔鏡前列腺癌根治患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，并且未增加術(shù)后并發(fā)癥。Guan等[14]在60例膀胱癌患者進(jìn)行腹腔鏡膀胱根治切除回腸膀胱術(shù)應(yīng)用FTS后，同樣證明FTS方案在此類手術(shù)中是安全有可行的，可以顯著加速患者的康復(fù)，減少術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

恥骨后保留尿道前列腺切除是前列腺增生的開放手術(shù)方式之一，通過(guò)手術(shù)方式的革新，與以前的術(shù)式比較，該手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥已達(dá)到較低水平[15-18]。但隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，目前，前列腺增生的手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為采用微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)過(guò)人體的自然腔道來(lái)完成。微創(chuàng)正是實(shí)現(xiàn)泌尿外科手術(shù)快速康復(fù)的一個(gè)核心環(huán)節(jié)，能夠使機(jī)體達(dá)到更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、更輕的應(yīng)激反應(yīng)、更小的炎性反應(yīng)、更短的麻醉和手術(shù)時(shí)間以及更快的術(shù)后恢復(fù)。目前激光切除術(shù)在前列腺增生的治療中正在得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[19-22]。激光技術(shù)的使用及不斷革新，對(duì)前列腺增生手術(shù)患者的快速康復(fù)起到了最積極的作用[23-25]。本研究中，將大功率激光應(yīng)用于前列腺增生的汽化切除，大大減少了術(shù)中及術(shù)后的出血，因此術(shù)后患者膀胱沖洗和留置尿管的時(shí)間大為縮短，并未增加其他并發(fā)癥。

鑒于前列腺增生手術(shù)在腹膜外或尿道進(jìn)行，不直接影響腸道的功能，本研究將FTS方案與前列腺激光汽化切除相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)可以顯著加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間，并未增加惡心嘔吐等不適癥狀，術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯減少。早期下床活動(dòng)并未增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)施效果安全。本研究結(jié)果提示，在前列腺增生手術(shù)中應(yīng)用FTS結(jié)合激光治療方案效果良好，能有效加快患者術(shù)后康復(fù)，提高圍術(shù)期安全，縮短醫(yī)療時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2016-11-09 本文編輯：張瑜杰）