“小兒科”亦大有可為

肇暉

張婷，上海市兒童醫(yī)院消化感染科主任，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，留美博士后。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會感染學(xué)組委員；中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會第四屆委員會兒科營養(yǎng)支持學(xué)組委員；上海市醫(yī)學(xué)會兒科?？品謺谑畬梦瘑T會委員；上海市醫(yī)學(xué)會兒科分會感染學(xué)組副組長；中國婦幼保健協(xié)會兒童營養(yǎng)專業(yè)委員會副主任委員；上海市醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)組委員；中國母乳庫推廣項目專家團(tuán)成員；中國醫(yī)師協(xié)會兒童健康專業(yè)委員會第四屆委員會常務(wù)委員；中國微生物學(xué)會醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)專委會細(xì)菌學(xué)組委員；上海市浦江人才；普陀區(qū)高層次人才。主要從事和擅長兒童胃腸、肝膽疾病、感染傳染性疾病及疑難少見罕見病的診斷與治療。具有多年從事病原微生物和固有免疫研究工作的經(jīng)驗，先后參與多項國家自然科學(xué)基金、美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）研究項目，主持多項上海市自然科學(xué)基金和上海市浦江人才基金項目。已發(fā)表論文63篇，其中SCI收錄論文30篇。擔(dān)任《世界華人消化雜志》編委；《國際兒科學(xué)雜志》編委；《中華兒科雜志》、《Journal of Clinical Immunology》、《Viral Immunology》、《Pediatrics Infectious Diseases Journal》、《Inflammation》和《Journal of Medical Immunology》等雜志的審稿專家。

“消化感染科主任”，第一次見到張婷的職務(wù)抬頭時，筆者覺得很新奇?！跋啤焙芏?，“感染科”也很多，但“消化感染科”的確少見。據(jù)了解，目前國內(nèi)兒科醫(yī)院如此設(shè)置學(xué)科的僅此一家。在臨床?？破毡樵椒衷郊?xì)的今天，上海市兒童醫(yī)院（以下簡稱兒童醫(yī)院）卻選擇了一條不同的學(xué)科融合發(fā)展之路，其與眾不同的學(xué)科建設(shè)思路令人腦洞大開，也取得了許多卓有成效的獨特成果。

學(xué)科融合激發(fā)更多創(chuàng)新靈感

兒童醫(yī)院消化感染科診治范圍涉及所有小兒胃腸、肝病、營養(yǎng)以及感染疾病，重點擅長小兒胃腸道常見病以及疑難病的診斷與治療。近幾年，隨著基因檢測技術(shù)的不斷成熟，消化感染科在罕見病診斷方面取得了長足發(fā)展。

“由于歷史和人員結(jié)構(gòu)的原因，兒童醫(yī)院的消化感染科形成了獨特的學(xué)科構(gòu)成，與很多傳統(tǒng)意義的消化科不同，我們不僅有‘消化、還有‘感染，”張婷告訴筆者。這種獨特的學(xué)科構(gòu)成，讓醫(yī)生面對每一個病人時，能夠從多角度、多學(xué)科更加融會貫通地考慮病因、進(jìn)行診斷，從而讓疾病的診治更加精準(zhǔn)。

2013年，一對年輕的夫婦抱著他們只有13個月大的寶寶住進(jìn)了病房，孩子的病癥很簡單但卻很奇怪，就是2個月來頑固的腹瀉和腹脹，解出的糞便經(jīng)常會有果凍狀或者誰也不認(rèn)識的東西（后來知道是腸道黏膜），這時的寶寶很瘦，肚子很大，眼泡浮腫，瘦弱的腳踝也是腫的。寶寶的父母在向張婷敘述病情時的神情非常淡定，因為他們已經(jīng)跑過多家醫(yī)院的兒科，沒有一位醫(yī)生能給出合理的解釋或提出治療方案，甚至已有醫(yī)生給這個寶寶判了“死刑”，認(rèn)為沒救了。這對年輕的爸爸媽媽來到兒童醫(yī)院就是準(zhǔn)備等待權(quán)威專家給出結(jié)論后放棄治療的。張婷仔細(xì)了解了寶寶的病情，感染科醫(yī)生出身的她腦子里突然閃現(xiàn)了一個念頭：“會不會是艱難梭菌感染（CDI）？”然而當(dāng)時全上海都找不到可以檢測CDI的地方，根本無法印證她的猜想，怎么辦？

“能夠檢測確定病原對因治療最好，不行的話針對癥狀采取對癥治療也未必不可取?！睆堟谜f。經(jīng)過查閱各種相關(guān)論文資料，她大膽提出了“糞菌移植（FMT）”的治療方法，簡單地說就是將健康人糞便中分離出的各種微生物，注入到病人腸道內(nèi)，以重建腸道微生態(tài)平衡的方法。張婷把她的想法與家長進(jìn)行了充分說明，因為這種方法在中國從未被用于兒童，所以她將治療的各種風(fēng)險也明確告知了家長，并得到了他們的認(rèn)可。很幸運，治療非常成功，兒童醫(yī)院成為國內(nèi)首家用FMT治療CDI引起的重癥偽膜性腸炎的醫(yī)院。

“這個病人因不能解釋的慢性重癥腹瀉入院，如果單純從消化的角度尋找病因可能到今天都無法明確診斷，”張婷解釋，“也許因為接受過比較全面的感染科培訓(xùn)，所以就想到了CDI，從而明確診斷。這就是學(xué)科交叉互融的魅力啊！”更讓張婷感到欣慰的是，從那以后，上海各大兒科門診陸續(xù)都開展了CDI的檢測服務(wù)，為這類疾病的診斷提供精準(zhǔn)的臨床依據(jù)。

病人是醫(yī)生最好的老師

張婷有著略顯“另類”的成長經(jīng)歷：大學(xué)畢業(yè)留校在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院兒科完成3年的住院醫(yī)生培訓(xùn)，后考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)系（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）臨床碩博連讀，畢業(yè)即留校于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科。做了9年的小兒感染科醫(yī)生后，她開始了前往美國的求學(xué)之路。從賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系（費城兒童醫(yī)院感染免疫科），到紐約西奈山醫(yī)學(xué)院內(nèi)科系、再到賓夕法尼亞天普大學(xué)生理系，9年的時間，張婷在美國完成了從臨床醫(yī)生向?qū)嶒炇铱蒲腥藛T的華麗轉(zhuǎn)身?！斑@么多年在美國的科研經(jīng)歷，確實幫助我豐富了臨床免疫學(xué)的知識，并形成了與臨床思維有所差異的科研思維，這對我后面再次回歸臨床有著許多潛移默化的影響。臨床思維更多的是以整體觀或各個系統(tǒng)來看待病人，而科研思維讓我們從細(xì)胞、分子等微觀世界來研究疾病，兩者還是有許多不同?！币苍S就是因為接受了這么系統(tǒng)全面的免疫學(xué)的訓(xùn)練，才會讓張婷面對一個個疑難病例時能夠另辟蹊徑、見解獨到。

“2011年夏末剛回國時自己覺得有些忐忑的，擔(dān)心離開臨床這么長時間會不會有些生疏了，”張婷坦言。但導(dǎo)師朱啟镕教授鼓勵她：“臨床是一輩子的事，你在美國的科研經(jīng)歷并沒有偏離專業(yè)方向，你可以結(jié)合這些年基礎(chǔ)研究的知識體系，通過臨床實踐不斷提升自己的專業(yè)技能，病人其實是醫(yī)生最好的老師?！睂?dǎo)師的話給了她極大的鼓勵，她也謹(jǐn)記導(dǎo)師的話，不放過每一次向病人“學(xué)習(xí)”的機會。

一次門診快要結(jié)束時，一位爸爸孩子都沒帶來就急匆匆地跑過來對張婷說：“醫(yī)生，幫我家寶寶開點頭孢掛水好嗎？我們2歲的寶寶一直是這樣的，經(jīng)常舌頭下面潰瘍，掛掛水就好了?！比绻麖堟寐爮募议L的要求簡單處理的話，這個孩子可能就像許多普通感染的孩子一樣被忽略了，但多年的臨床和科研經(jīng)歷讓她敏銳地意識到這個病例可能沒那么簡單。在她的堅持下，寶寶做了細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)了一個特性——中性粒細(xì)胞的周期性下降，似乎存在某種免疫缺陷，但最初的免疫功能檢查結(jié)果和基因檢測也沒能確診到底是哪種基因缺陷。無奈，醫(yī)生只好針對癥狀，定期通過給寶寶補充中性粒細(xì)胞，2年時間里孩子感染的次數(shù)明顯減少，病情似乎得到了控制。

后來，一次在醫(yī)院電梯里，張婷偶然又遇見這位爸爸，問他來做什么？“張醫(yī)生，這次我們是闌尾炎，在外科開刀了，今天出院”。家長隨口說的一句話再次引起張婷的警覺，她立刻要求爸爸盡快帶孩子來檢查?！叭绻瞧渌⒆?，闌尾炎手術(shù)可能不是什么大問題，但這個孩子本身已經(jīng)歷過多次感染，相對而言闌尾炎已是深部感染，而且免疫缺陷一直沒得到確診，我覺得還是有問題”張婷解釋。果不其然，經(jīng)過事隔兩年的再次基因檢測，此時孩子的免疫球蛋白也表現(xiàn)出了特異的表現(xiàn)，確診了孩子患的是一種罕見病——高IgM血癥。明確了診斷就可以對癥下藥，孩子目前定期輸注丙種球蛋白，已經(jīng)讀小學(xué)了，再沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。

這個病例從一次偶然的追問開始，持續(xù)了2年多的時間，又在一次偶然的追問中找到線索并得以確診，離不開醫(yī)生的細(xì)致觀察和對各種未知領(lǐng)域的深入研學(xué)。

醫(yī)生應(yīng)成為愛心傳遞的使者

2000年，張婷曾參與診斷了中國第一例兒童克羅恩病，當(dāng)時連教科書上都沒有相關(guān)的描述，醫(yī)院里更是沒有相關(guān)的新治療藥物。香港的梁英杰醫(yī)生不僅幫助他們做出診斷，而且定期從香港把新藥送到廣州或深圳，再由那里的醫(yī)生想辦法把藥寄到上海交給他們。就是在這樣一群可愛的白衣天使的無私幫助下，這個小病人的病情得到了控制，并像正常孩子一樣讀了名牌大學(xué)。畢業(yè)后他自己創(chuàng)業(yè)在上海開了兩家公司，成為一位成功的企業(yè)經(jīng)營者。他始終牢記著當(dāng)年幫他治病送藥的那些可愛的醫(yī)生，同時他也想把這份愛心傳遞下去，每年堅持捐錢來幫助像他當(dāng)年一樣的克羅恩病患兒。

“與病人交流的態(tài)度也很重要，醫(yī)生一定要平等對待病人，坦誠交流。如果確實是自己工作有疏忽，也要勇于承認(rèn)，人都會犯錯，醫(yī)生也不例外。大多數(shù)醫(yī)生工作中的差錯都不是有意的，只要我們好好跟病人解釋，基本還是會得到病人理解的。但如果你明明疏忽了還不承認(rèn)，還要狡辯，病人也會感受到的，自然就會生氣跟你吵架。大多數(shù)的醫(yī)患矛盾并不是因為醫(yī)療技術(shù)本身，往往是因為醫(yī)生與病人的溝通不夠?！绷己玫娜宋木駥︶t(yī)生而言很重要。

張婷認(rèn)為，做好醫(yī)生很重要的一點是要有所擔(dān)當(dāng)，要如實向病人或家屬交待病情，不要說一些模棱兩可的話讓病人自己判斷。比如一種罕見病——肝豆?fàn)詈俗冃裕械氖请[匿起病，一旦某種因素比如說感染誘因下，病情進(jìn)展特別迅速，可能從住院到需要緊急肝移植只有一兩個星期的時間，這時候?qū)︶t(yī)生的判斷力提出了巨大的考驗，如何確定肝移植的時間并說服家長讓其理解，這都需要醫(yī)生有所擔(dān)當(dāng)。

張婷曾經(jīng)接治過一個短腸綜合征的寶寶，新生兒期手術(shù)切除病變的腸段后只剩下40 cm的小腸了，而正常寶寶的小腸要3～4 m。過短的小腸使得這個寶寶的營養(yǎng)吸收能力極差，開始只能通過靜脈營養(yǎng)補充，但又存在反復(fù)繼發(fā)感染、膽汁淤積等問題。這類寶寶的治療需要漫長的時間，要給他足夠的時間和合理的營養(yǎng)，可能會再長出正常人一半長度的小腸，這就可以基本維系他的正常生活。但漫長的治療時間會有很多不確定因素，也會對家屬的精力和經(jīng)濟造成巨大考驗。住院幾個月后，家屬的意見分為兩派——繼續(xù)治療和放棄治療，而且同意“放棄”的人數(shù)明顯居多。張婷被請去重癥監(jiān)護(hù)室會診，小寶寶雖然面色蒼白，但兩個圓溜溜的大眼睛努力地看著她，她被這個小家伙強烈的求生欲望所打動，頂住壓力建議家屬再堅持一個月試試。奇跡真的就發(fā)生了，一個月后小寶寶度過了危險期，各項體征指標(biāo)都開始有所好轉(zhuǎn)，這個寶寶在經(jīng)歷了大大小小6次手術(shù)、住院8個月后出院，現(xiàn)在發(fā)育的很棒。“這種命懸一線的時刻，特別需要醫(yī)生的擔(dān)當(dāng)，而擔(dān)當(dāng)是要有底氣的，這來源于醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)?！睆堟谜f。

采訪張婷的過程中，筆者聽到了很多溫暖的故事，看著她如數(shù)家珍般地講述跟每一個患兒及家屬相處的過程，深深體會到醫(yī)生身上的責(zé)任和重?fù)?dān)。小兒科人小事不小，張婷常常喜歡用喬布斯的話勉勵自己——Stay hungry，Stay foolish （求知若饑，虛心若愚）。