基于生育需求的高危人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)策略探討

傅賽紅 夏海燕

浙江省金華市婦幼保健院(321000)

高危因素人工流產(chǎn)手術(shù)(高危人工流產(chǎn))增加了難度，并有較高的危險性，增加了術(shù)時或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率[1]，全球估計每年有66 500名婦女因不安全流產(chǎn)而死亡[2]。因此，國內(nèi)外越來越重視為高危人工流產(chǎn)提供緊急治療，規(guī)范流產(chǎn)后服務(wù)(PAC)提高了婦女獲得流產(chǎn)后護理的機會并取得了成功[3-4]。為降低人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率，尤其是流產(chǎn)后1年內(nèi)的再次人工流產(chǎn)，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會借鑒國際成功經(jīng)驗，結(jié)合我國具體情況，制定了“人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南”[5]。參照該指南，結(jié)合工作實際，本院制定了標(biāo)準(zhǔn)化高危人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)模式，對服務(wù)的高危人工流產(chǎn)婦女實施干預(yù)，發(fā)現(xiàn)不同生育需求的婦女人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)隨訪率及有效避孕行為依從性存在差異，本文對此進行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2016年1-6月因高危因素(短時間內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、難免流產(chǎn))到本院行人工流產(chǎn)的健康婦女620例，年齡(31±4)歲；妊娠時間 7 ～13周，無心、肝、腎等重要臟器疾病史。根據(jù)婚育史及3年內(nèi)有無生育需求分為未婚無生育需求組(282例)，有生育需求組(203例)，已婚無生育需求組(135例)。

1.2 方法

1.2.1初次咨詢由接受過標(biāo)準(zhǔn)化人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)模式培訓(xùn)的婦科臨床醫(yī)生進行病史評估，包括既往避孕方式，本次意外妊娠原因，人工流產(chǎn)及生育史，本次終止妊娠的方式，簡要介紹流產(chǎn)的近期和遠期可能并發(fā)癥，提出個體化的避孕建議。

1.2.2集體宣教由接受過培訓(xùn)并考核合格的咨詢員對婦女和自愿參與的男性伴侶進行人工流產(chǎn)并發(fā)癥和有效避孕措施的介紹，特別強調(diào)重復(fù)流產(chǎn)對遠期生育能力(不孕不育)和妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、胎兒死亡、胎盤異常)的影響。著重講解正確服用短效口服避孕藥、放置宮內(nèi)節(jié)育器以及堅持并正確使用避孕套。

1.2.3簽署《避孕知情同意書》經(jīng)婦女自主選擇，主要落實以下一項避孕措施：短效口服避孕藥(帶藥出院2個月量)，人工流產(chǎn)術(shù)后即時放置宮內(nèi)節(jié)育器或免費發(fā)放避孕套(兩盒)。

1.2.4隨訪人工流產(chǎn)后1周回計劃生育門診隨訪，人工流產(chǎn)術(shù)后1，3，6個月由專職護士對婦女進行電話隨訪，內(nèi)容包括了解流產(chǎn)后身體恢復(fù)情況，有無妊娠物宮內(nèi)殘留；避孕措施落實情況；使用《避孕自我管理行為評價表》對有效避孕行為依從性進行評價，提供后續(xù)咨詢服務(wù)。自我管理行為分5個條目：從未執(zhí)行1分，大部分時間不執(zhí)行2分，有時執(zhí)行有時不執(zhí)行3分，經(jīng)常執(zhí)行、少部分時間執(zhí)行4分，一直執(zhí)行5分。經(jīng)專家測評，量表總體Cronbacn′s α系數(shù)為0.893,重測信度為0.914，總內(nèi)容效度(S-CVI)為0.929。隨訪結(jié)果由隨訪專職護士在本院自行設(shè)計的《人工流產(chǎn)后電子隨訪系統(tǒng)》錄入。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組人工流產(chǎn)后1，3，6個月的隨訪率；有效避孕行為依從性評價得分；已婚無生育需求患者對長效避孕方法的選擇意愿及避孕措施落實率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

未婚無生育需求組均為重復(fù)流產(chǎn)者。有生育需求者因妊娠時機不符合家庭計劃占38.4%，因稽留流產(chǎn)、難免流產(chǎn)或患者健康狀況等原因妊娠無法繼續(xù)行人工流產(chǎn)占61.6%。已婚無生育需求者，因哺乳期自然分娩后6個月及剖宮產(chǎn)后1年內(nèi)妊娠78例，占57.8%，重復(fù)流產(chǎn)41例，占30.4%，稽留流產(chǎn)16例，占11.8%。未婚無生育需求組年齡低于其它兩組(P<0.01)。已婚無生育需求組孕次高于另兩組(P<0.01)，3組流產(chǎn)次數(shù)和孕周無差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同生育需求組婦女一般資料比較

2.2 流產(chǎn)后有效避孕措施即時落實情況

見表2，各組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表2 各組流產(chǎn)后有效避孕措施即時落實情況[例(%)]

2.3 術(shù)后計劃生育服務(wù)隨訪率比較

1個月時3組的隨訪率無明顯差異(P>0.05)，3，6個月對3組隨訪率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 各組流產(chǎn)后不同時間隨訪情況[例(%)]

2.4 有效避孕行為依從性

未婚無生育需求組在流產(chǎn)后1，3，6個月隨訪時有效避孕行為依從性均低于其它兩組(P<0.01)；流產(chǎn)3個月后3組有效避孕行為依從性均不佳。見表4。

表4 各組不同隨訪時間有效避孕行為依從性(分，

2.5 長效避孕方法意愿與落實情況

已婚無生育需求者對長效避孕方法的意愿與措施落實率存在差異(χ2=58.94，22.06,P<0.01)。

表5 無生育需求者避孕意愿與落實率比較[例(%)]

*與避孕意愿比較P<0.01

3.討論

3.1 未婚無生育需求的高危人工流產(chǎn)者特點及計劃生育管理策略

有研究發(fā)現(xiàn)，在重復(fù)行人工流產(chǎn)女性中，未婚者的流產(chǎn)間隔時間最短，距上一次人工流產(chǎn)時間不足1年者約占全部未婚者的1/4[6]。本研究中，282例未婚無生育要求者均為重復(fù)流產(chǎn)，年齡低于本研究人群的平均年齡，該組人群的隨訪率、流產(chǎn)術(shù)后有效避孕行為依從性得分均低于其它兩組,說明經(jīng)過人工流產(chǎn)后計劃生育標(biāo)準(zhǔn)流程宣教，該組人群暴露于意外妊娠的風(fēng)險仍然較大。究其原因，首先與該組人群的社會心理特點有關(guān)，未婚低齡女性因未考慮生育需求，在院期間只考慮盡快解決本次意外妊娠事件，而對預(yù)防因重復(fù)流產(chǎn)引起的遠期并發(fā)癥認(rèn)識不足，導(dǎo)致在對人工流產(chǎn)并發(fā)癥及術(shù)后避孕相關(guān)知識宣教，缺乏主動接受意愿，并對電話隨訪有抵觸態(tài)度，拒絕再次隨訪；在社會支持方面，年輕女性未建立固定家庭模式，缺乏性伴侶對避孕措施落實重要性的共識。有數(shù)據(jù)顯示，未婚者性伴侶不關(guān)心避孕的比例高于已婚者，導(dǎo)致在日常性行為中，對有效避孕措施落實依從性不佳，無可靠的避孕措施[7-8]。

針對該組人群的特點，提供全面的服務(wù)和干預(yù)措施并增加依從性極為迫切[9]。工作策略應(yīng)以尊重關(guān)懷的姿態(tài)與其進行溝通，并通過多種形式落實計劃生育服務(wù)，如通過微信、短信等符合青少年認(rèn)知特點的形式推送避孕相關(guān)知識，通過免費發(fā)放避孕藥具方便其落實避孕措施；組織講師團，定期去學(xué)校、社區(qū)進行青少年生殖健康知識講座，將意外妊娠防控宣教關(guān)口前移，提高青少年生殖健康知識水平，增加有效避孕措施落實率，并引導(dǎo)社會對青少年意外妊娠問題的正確認(rèn)知，喚醒學(xué)校、家庭對青少年開展避孕知識宣教和避孕行為指導(dǎo)的意識。

3.2 有生育需求的高危人工流產(chǎn)者的心理需求及計劃生育服務(wù)策略

在本組資料中，針對因本次妊娠不符合家庭計劃而行人工流產(chǎn)者，應(yīng)留給其充足的時間，充分考慮本次人工流產(chǎn)手術(shù)是否按原計劃進行還是繼續(xù)妊娠，體諒其猶豫的心態(tài)，引導(dǎo)其盡可能克服困難，避免人工流產(chǎn)導(dǎo)致對生殖健康的不可逆?zhèn)Γ灰沧鹬仄渥詈蟮娜斯ち鳟a(chǎn)決定，制定并實施預(yù)約隨訪的規(guī)范化院內(nèi)流產(chǎn)后服務(wù)[10]。復(fù)方短效口服避孕藥不僅達到高效避孕的目的，藥物中的雌孕激素還能在人工流產(chǎn)術(shù)后促進子宮內(nèi)膜生長及修復(fù)，減少術(shù)后出血時間及出血量，預(yù)防和減少盆腔感染的發(fā)生[11]。本院應(yīng)重點講解復(fù)方短效口服避孕藥的相關(guān)知識，包括適應(yīng)證及禁忌證、正確服用方法及主要不良反應(yīng)，提高其對術(shù)后立即服藥重要性的認(rèn)識，告知停藥后次月即可懷孕，消除其顧慮，并在1，3，6個月電話隨訪其服藥情況，指導(dǎo)出現(xiàn)不良反應(yīng)時的應(yīng)對措施，告知漏服藥時的正確補救方法，指導(dǎo)下次計劃妊娠。

3.3 已婚無生育需求者特點及計劃生育服務(wù)策略

該組對象年齡(33.2±5.3)歲，均已生育，本次妊娠原因：原有避孕方式失??；自認(rèn)為安全期采取避孕措施；稽留流產(chǎn)，放棄再次生育；通過人工流產(chǎn)圍手術(shù)期計劃生育服務(wù)宣教，有效避孕行為依從性得分在3組人群中最高，說明該組人群對自身健康較為關(guān)注。應(yīng)引導(dǎo)落實長效避孕方式，與其需求相一致。有研究顯示，隨著年齡上升采取短效避孕措施的比例下降，而采取長效避孕措施的比率呈現(xiàn)上升趨勢[12]。但在本研究中人工流產(chǎn)后3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，該組對長效避孕方式落實的意愿與實際落實之間存在偏差。因長效避孕措施帶來的便利而意愿性較高，但對其可能引起的副作用仍存顧慮，導(dǎo)致其長效避孕措施落實率與其避孕意愿不匹配。針對該類人群進行避孕知識宣教時，應(yīng)重點講解避孕措施的作用機制、優(yōu)點、不良反應(yīng)發(fā)生的概率，出現(xiàn)不良反應(yīng)時的應(yīng)對措施等，解除其顧慮，鼓勵其在排除禁忌證的情況下，流產(chǎn)術(shù)同時立即放置宮內(nèi)節(jié)育器或左炔諾酮宮內(nèi)系統(tǒng)，并在有需求時做好就診指導(dǎo)。

人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)應(yīng)基于流產(chǎn)者的生育需求進行個體化指導(dǎo)，以提高有效避孕行為的依從性，減少意外妊娠再次發(fā)生，提高人工流產(chǎn)后婦女的生殖健康水平。