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    腹橫肌平面阻滯對(duì)子宮手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的效應(yīng)分析

    2018-06-06 03:27:30霍紅艷肖水亮王德亮
    關(guān)鍵詞:經(jīng)腹芬太尼心率

    霍紅艷 肖水亮* 王德亮

    1.陜西省西安高新醫(yī)院(253000);2.山東省德州市人民醫(yī)院

    經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是婦科較為常見(jiàn)治療術(shù)式,術(shù)后因劇烈疼痛而導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂、代謝異常等可嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[1],因此圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療至關(guān)重要。雖然傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,但也伴隨術(shù)后惡心、嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展,腹橫肌平面(TAP)阻滯的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,對(duì)術(shù)中穩(wěn)定生命體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛均有明顯效果,但傳統(tǒng)阻滯方法易出現(xiàn)穿刺失敗等并發(fā)癥[3]。近年來(lái)本院對(duì)經(jīng)腹子宮手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯,取得了滿意的效果。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料

    選取2016年4月-2017年12月本院收治的經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者,本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肝、腎等重要臟器功能不全者;②對(duì)本次研究使用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者;③凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)者;④具有精神類疾病者,理解及表達(dá)能力受限者。隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。

    1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

    1.2.1全是麻醉兩組患者均采用全身麻醉,麻醉前常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征。給予芬太尼2μg/kg、異丙酚1.5mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.07mg/kg誘導(dǎo)麻醉;氣管插管后給予1MAC七氟烷維持麻醉,采用機(jī)械通氣維持呼氣末CO2分壓為35~38mmHg,手術(shù)于TAP阻滯0.5h后進(jìn)行,患者于術(shù)中血壓或心率升高>基礎(chǔ)值20%時(shí)給予芬太尼25μg/次;于手術(shù)結(jié)束前30min靜注格拉司瓊3mg、帕瑞昔布鈉40mg。術(shù)后拔除氣管插管并喚醒患者。

    1.2.2 B超引導(dǎo)下TAP阻滯麻醉觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)后取平臥位,將B超探頭置于一側(cè)腹壁腋中線,通過(guò)圖像識(shí)別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌,在B超引導(dǎo)下呈60度角將針頭穿刺至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間,確認(rèn)位置無(wú)誤后注射0.4%羅哌卡因20ml,同樣方法麻醉對(duì)側(cè)。對(duì)照組采用同樣方式在腹壁兩側(cè)注射0.9%生理鹽水各20ml[4]。

    1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后給予兩組患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛,無(wú)背景劑量,PCA劑量0.05μg/kg,鎖定時(shí)間15min。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄兩組患者切皮前后血壓、心率并比較切皮前后的變化幅度;比較兩組患者術(shù)中芬太尼用量;比較術(shù)后每12h鎮(zhèn)痛藥平均消耗量;比較兩組患者術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h、36h、48h的VAS評(píng)分。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般情況比較

    共納入研究84例。觀察組42例,年齡(51.5±3.9)歲(29~63歲),體重(50.5±11.7)kg(46~81kg);對(duì)照組42例,年齡(53.4±4.7)歲(31~65歲),體重(50.5±11.7)kg(46~81kg)。兩組年齡、體重等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    2.2 兩組血壓、心率變化及芬太尼用量比較

    觀察組切皮前后血壓、心率變化幅度及術(shù)中使用芬太尼用量均小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    2.3 兩組每12h舒芬太尼平均消耗量比較

    觀察組術(shù)后<12h、12~24h及舒芬太尼合計(jì)用量均少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

    2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

    觀察組術(shù)后4h、6h、12h、24h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表1 兩組切皮前后血壓、心率變化幅度及芬太尼用量比較

    表2 兩組術(shù)后每12h舒芬太尼消耗量比較

    表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(分,

    3 討論

    TAP阻滯鎮(zhèn)痛法[5]通過(guò)向該筋膜層注射局麻藥而阻斷周圍神經(jīng),降低術(shù)后疼痛。傳統(tǒng)TAP阻滯技術(shù)由于操作問(wèn)題常出現(xiàn)局麻藥物中毒、局部皮膚血腫感染、誤傷腹腔內(nèi)臟器等并發(fā)癥,采用B超引導(dǎo)可有效減少并發(fā)癥發(fā)生率,提高阻滯成功率,縮短操作時(shí)間。本次研究中未發(fā)生TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)腹子宮手術(shù)患者的疼痛主要來(lái)源為腹壁皮膚、肌肉切口痛,會(huì)對(duì)手術(shù)效果及患者的康復(fù)造成負(fù)面影響,TAP阻滯可以降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性,抑制疼痛癥狀。TAP阻滯技術(shù)成熟,不僅可應(yīng)用于子宮手術(shù),目前已廣泛應(yīng)用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛;當(dāng)注射點(diǎn)位于肋緣及髂脊之間時(shí),對(duì)臍以下腹壁感覺(jué)阻滯效果更明顯[6]。王武濤等[7]將TAP阻滯應(yīng)用于闌尾炎切除術(shù),王以亮等[8]將TAP阻滯應(yīng)用于肝臟腫瘤手術(shù),均取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。在婦科宮腔鏡手術(shù)中也得到了較好效果[9-10]。

    本研究術(shù)中觀察組切皮前后血壓、心率波動(dòng)小于對(duì)照組,術(shù)中使用芬太尼用量亦明顯小于對(duì)照組,說(shuō)明TAP阻滯有利于術(shù)中維持患者生命體征平穩(wěn),對(duì)提高手術(shù)安全性有積極意義。有研究認(rèn)為[11],單純采用全身麻醉時(shí),麻醉藥物抑制大腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦特異性投射系統(tǒng)及彌漫性投射系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用,但不能阻斷外周交感神經(jīng)。因此手術(shù)產(chǎn)生的傷害性刺激仍可通過(guò)興奮交感神經(jīng)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng),同時(shí)產(chǎn)生的兒茶酚胺可產(chǎn)生正性心律作用,導(dǎo)致血壓及心率升高。TAP阻滯可有效抑制手術(shù)切口神經(jīng)元興奮,降低兒茶酚胺濃度,利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

    本文在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,觀察組術(shù)后12h內(nèi)及12~24h舒芬太尼使用量均少于對(duì)照組,說(shuō)明羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間約為24h,且觀察組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,也提示羅哌卡因可提供24h的有效鎮(zhèn)痛,這與藥物在體內(nèi)代謝時(shí)間相關(guān)。羅哌卡可競(jìng)爭(zhēng)性抑制鈉離子通道,降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性及傳導(dǎo)性,進(jìn)而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛效果[12]。小劑量應(yīng)用不僅提高了鎮(zhèn)痛效果,短期內(nèi)減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。由于其代謝速度快,有研究認(rèn)為小劑量應(yīng)用羅哌卡還具有加快患者神經(jīng)功能恢復(fù),利于術(shù)后快速蘇醒的作用[13]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛具有安全性及有效性[14]。由于羅哌卡因主要通過(guò)肝臟代謝,對(duì)于肝功能障礙者需慎重選擇[15]。

    綜上所述,臨床上對(duì)經(jīng)腹子宮手術(shù)患者采用TAP阻滯麻醉,可明顯提高圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果,對(duì)穩(wěn)定患者生命體征,減輕手術(shù)痛苦,減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量均有顯著意義,值得臨床應(yīng)用。

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