年齡對腺苷脫氨酶和γ-干擾素釋放實驗診斷結核性胸膜炎敏感性的影響*

楊曉樂，王靜，張國瑞，劉紅

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸內科，河南 鄭州450052）

胸腔積液（pleural effusion，PE）為臨床常見病癥，據報道，其發(fā)病率在4/1 000左右[1]。在結核高負荷國家中結核仍然是引起滲出性胸腔積液的主要原因[2]。但結核性胸腔積液（tuberculosis pleural effusion，TPE）的診斷和鑒別診斷仍是臨床難題。目前，針對結核性胸腔積液，臨床上主要根據患者的年齡、接觸史、影像學、實驗室檢查、臨床醫(yī)師的經驗及實驗性治療效果來診斷。結核分枝桿菌培養(yǎng)是結核病確診的金標準，但其敏感性低且耗時較長。胸膜活檢特異性高，但受限于其有創(chuàng)性的特點，未能在臨床上廣泛應用[3-4]；鑒于上述方法存在較多不足，一項能快速、準確、低創(chuàng)傷的診斷、鑒別結核性胸腔積液的方法成為迫切需求。

腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）是臨床上常用的診斷結核性胸腔積液的輔助檢查手段，但其特異性較低，且容易受其他疾病影響[5]。近年來γ-干擾素釋放實驗（interferon gamma releasing assays，IGRAs）作為一種新的免疫學檢測方法，越來越受到臨床醫(yī)師的關注，成為診斷結核桿菌感染的熱點方法。T-SPOT.TB是IGRAs的一種，IGRAs雖不能區(qū)分潛伏感染和活動性感染，但是IGRAs在以血液或非血液標本為樣本來檢測肺結核及肺外結核中的作用已得到證實[6-8]。IGRAs為免疫相關檢查，而隨著年齡的增加，患者的機體免疫功能面臨衰退[9-10]。目前已有少量研究針對患者年齡對IGRAs的影響進行研究[11-13]，但結果仍存在爭議。本文回顧性分析271例結核性胸腔積液患者的臨床資料，將對T-SPOT.TB和ADA在不同年齡組結核性胸腔積液患者診斷的敏感性進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2015年1月-2016年8月收治的以未明原因胸腔積液入院且最終診斷為結核性胸膜炎的患者428例。納入標準：①患者有發(fā)熱、盜汗、食欲下降、體重減輕等癥狀；②胸部X射線或CT顯示患者有胸腔積液；③胸水生化顯示為滲出液，乳酸脫氫酶增高；④排除惡性胸腔積液及其他性質的胸腔積液；⑤胸水培養(yǎng)結核桿菌陽性或胸膜活檢看到結核性肉芽腫、干酪樣壞死、抗酸桿菌陽性、結核桿菌DNA陽性。根據入組條件排除臨床診斷病例157例，最終入組患者271例。其中男192例，女79例；年齡13～95歲，平均44.2歲，中位年齡43歲。入組患者根據其所做檢查分為兩組，ADA組和T-SPOT.TB組，其中ADA組129人，T-SPOT.TB組142人，再將患者根據年齡分為0～30歲、31～50歲、51～70歲、≥71歲4組。該項目中所涉及到的患者檢測指標均為抗結核治療前獲得。本研究通過本院倫理委員會批準，并已取得患者知情同意。

1.2 胸水ADA檢測

以未明原因胸腔積液入院患者，經胸腔穿刺獲取200 ml胸腔積液并迅速送至醫(yī)院生化室做胸水生化及ADA檢測。ADA檢測過程完全遵照試劑盒（四川邁克生物科技股份有限公司，批號：0517021）說明書進行。按說明書要求，ADA≥35判定為陽性。

1.3 血T-SPOT.TB檢測

根據T-SPOT.TB試劑盒（英國Oxford Immunotec公司，批號：TEC097685）說明書，取足夠量患者外周血，分離外周血單個核細胞，將細胞濃度調整至2.5×109個/ L，與結核特異性抗原相對分子質量為6 000的早期分泌抗原靶（early secretory antigenic target-6，ESAT-6）和相對分子質量為10 000的培養(yǎng)濾液蛋白（culture filtrateprotein-10，CFP-10）在抗γ-干擾素抗體預包被的板中共同孵育，5%CO2、37℃放置16～20 h。經二抗和底物顯色后對斑點數(shù)進行讀板。包括以下2種情況之一者判定為陽性：①在陰性對照孔斑點數(shù)≤5個，陽性對照孔≥20個等情況下，抗原A或抗原B斑點數(shù)-陰性對照孔斑點數(shù)≥6個；②陰性對照孔斑點數(shù)為6～10個的情況下，抗原A或抗原B/陰性對照孔斑點數(shù)≥2。當陰性對照孔斑點數(shù)＞10或陽性對照孔斑點數(shù)＜20則判定為無法確定，需重新檢測。以上2種情況均除外者判定為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比例（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，各年齡組中ADA和T-SPOT.TB對診斷結核性胸膜炎的敏感性對比采用Kruskal-Wallis檢驗，不同年齡組間各變量的比較采用單因素方差分析，實驗室指標對各年齡段ADA和T-SPOT.TB敏感性的影響比較采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng) 計學意義。

2 結果

2.1 基本信息

所有患者基本信息見表1。

表1 不同年齡組患者的人數(shù)和男女比例

2.2 ADA和T-SPOT.TB的敏感性比較

ADA和T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎的總敏感性分別為72.86%和90.14%。各年齡組患者ADA和T-SPOT.TB的診斷敏感性分別為：0～30歲，85.41%和94.64%；31～50歲，69.44%和81.08%；51～70歲，55.88%和80.55%；≥71歲，42.85%和72.72%。隨著研究對象年齡的增加，ADA和T-SPOT.TB在診斷結核性胸膜炎時的敏感性均呈下降趨勢，且各年齡組敏感性的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各年齡段患者中ADA和T-SPOT.TB的敏感性比較

2.3 各年齡組實驗室指標的比較

本研究中，納入分析的實驗室指標包括胸水總 蛋白、胸水葡萄糖、胸水乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、胸水C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）、淋巴細胞絕對值及淋巴細胞百分比。各年齡組各項指標的比較采用單因素方差分析，在ADA組中，胸水總蛋白含量在各年齡組中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而在T-SPOT.TB組中，胸水總蛋白、胸水葡萄糖及CRP，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 各實驗室常用指標在個年齡段中的變化 （±s）

表3 各實驗室常用指標在個年齡段中的變化 （±s）

組別 總蛋白/（g/L） 葡萄糖（/mmol/L）LDH/（u/L）CRP/（mg/L）WBC（×109/L） 淋巴細胞（×109/L） 淋巴百分數(shù)/%ADA組（n =129）≤ 30 歲 49.14±7.43 4.37±1.64 566.31±348.64 23.12±18.47 8.00±8.43 1.37±0.56 21.14±6.87 31～50 歲 47.86±5.82 5.95±3.29 600.72±645.89 28.29±30.10 9.23±8.51 1.41±0.47 19.82±7.90 51～70 歲 44.24±8.24 7.26±10.60 602.91±630.98 19.72±18.97 6.32±2.02 1.16±0.46 19.69±8.69≥ 71 歲 41.12±9.43 7.62±3.68 291.05±306.59 13.90±18.50 6.03±34 1.11±0.56 18.92±8.51 F值 6.606 2.397 1.957 2.058 1.547 2.546 0.489 P值 0.000 0.071 0.123 0.109 0.205 0.059 0.691 T-SPOT.TB（n =142）≤ 30 歲 49.46±7.16 4.27±1.66 601.03±437.38 24.25±21.25 8.05±7.99 1.38±0.56 20.91±6.73 31～50 歲 47.24±5.79 5.87±3.20 592.49±636.19 29.18.±28.82 8.68±8.51 1.34±0.48 20.24±8.02 51～70 歲 42.72±8.69 7.10±10.43 735.27±961.77 25.89±31.98 6.38±1.75 1.15±0.38 19.58±8.58≥ 71 歲 41.40±9.29 7.55±3.67 253.00±274.85 10.60±7.87 5.74±1.57 1.11±0.0.55 19.61±8.75 F值 9.030 2.700 2.584 2.700 1.409 2.472 0.266 P值 0.000 0.048 0.056 0.048 0.242 0.064 0.850

2.4 實驗室指標對各年齡組ADA和T-SPOT.TB敏感性的影 響

將納入研究的各項指標和年齡帶入多元Logistic回歸模型，檢驗各項指標是否會對敏感性隨著年齡的增加而降低這一現(xiàn)象產生影響。結果顯示，綜合考慮各項常見指標后，年齡仍對2項檢查的敏感性有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4、5。

表4 實驗室指標對T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎敏感性的影響

表5 實驗室指標對ADA診斷結核性胸膜炎敏感性的影響

3 討論

胸腔積液是臨 床常見病癥，而結核性胸膜炎是引起胸腔積液的常見病因，占總胸腔積液病因的30%～80%[14]。對于結核性胸膜炎的診斷，臨床上仍缺乏快速、可靠的手段。胸水中培養(yǎng)出結核桿菌雖是診斷結核性胸膜炎的“金標準”，但是陽性率低，大約只有25%[15]、且耗時長；結核菌素實驗由于受人體免疫狀態(tài)及是否接種卡介苗影響較大，因此臨床應用受到很大限制。目前，患者的臨床癥狀、實驗室一般化驗項目、影像學表現(xiàn)、實驗性治療效果成為診斷結核性胸膜炎的重要參考。其中ADA和T-SPOT.TB在臨床鑒別結核性胸膜炎和其他類型胸膜炎中起到了越來越大的作用。

截至目前，已有大量研究評價ADA和T-SPOT.TB在診斷結核病和結核性胸膜炎中的價值。ADA是與研究對象的免疫功能相關的酶，在結核性胸腔積液中高于惡性胸腔積液和其他原因引起的胸腔積液[16]。ADA廣泛存在于機體各器官中，尤以T淋巴器官中含量較高。結核分枝桿菌侵入人體后會激發(fā)機體T細胞免疫，而產生大量ADA，因此ADA可用于鑒別結核性胸腔積液和其他性質的胸腔積液。但是由于淋巴瘤等疾病也可產生大量ADA，故ADA檢測對結核病診斷的特異性并不高。研究顯示[17]，ADA的敏感性為47%～100%，特異性為41%～100%，本研究中ADA的敏感性為72.86%。T-SPOT.TB近年來在臨床中的應用越來越廣泛。其工作原理是，當結核分枝桿菌侵入人體后，機體會產生并長期存在一種結核特異性T淋巴細胞[18]，這些致敏T淋巴細胞再次受到相同抗原刺激后，則會產生γ-干擾素。在T-SPOT.TB檢查中，采用結核桿菌6 kD的ESAT-6和10 kD的培養(yǎng)濾過蛋白CFP-10為抗原，檢測受試者體內是否存在致敏T淋巴細胞。其中ESAT-6和CFP-10由結核分枝桿菌的RD1編碼，而RD1在卡介苗和絕大多數(shù)的非結核分枝桿菌中不存在[19]，從而避免了卡介苗和其他因素的影響，具有較高的敏感性和特異性。據報道[20]，T-SPOT.TB在診斷結核性胸膜炎中的敏感性在43%到93%之間，綜合敏感性為77%。本研究中得到的T-SPOT.TB敏感性為90.14%，與國際報道相近。

據筆者所知，目前國內外尚無關于年齡對ADA或T-SPOT.TB在診斷結核性胸膜炎中敏感性影響的相關研究，僅有關于T-SPOT.TB在結核病診斷中敏感性與年齡關系的研究，而結核性胸膜炎是結核病中相對難鑒別的疾病，故有必要單獨評價該檢查對結核性胸膜炎的診斷敏感性。有報道表明[21-22]，年齡會影響T-SPOT.TB診斷肺結核的敏感性。CHEE等[23]研究報道，T-SPOT.TB在診斷結 核病時，其敏感性并不受年齡影響。本研究中針對年齡是否影響ADA和T-SPOT.TB在結核性胸膜炎中診斷敏感性的研究表明，T-SPOT.TB比ADA顯示出了更高的敏感性，且在按年齡分組后，隨著研究對象年齡的增加，ADA和T-SPOT.TB診斷結核性胸腔積液的敏感性均有一定程度的下降，且各組間比較有統(tǒng)計學意義。這種差異的出現(xiàn)可能是由于ADA和T-SPOT.TB均是與人體免疫功能有關的檢查，而人體的免疫功能會隨著年齡的增加而降低[24-25]，進而促使T細胞應答能力下降，導致ADA和T-SPOT.TB診斷的敏感性降低。同時研究顯示[26]，營養(yǎng)不良也會降低T-SPOT.TB診斷結核病的敏感性。而在老年患者尤其是老年結核病患者中，營養(yǎng)不良現(xiàn)象普遍存在，故診斷的敏感性會受到影響。

入組的實驗室指標中，兩組患者胸水總蛋白在各年齡段患者比較，差異有統(tǒng)計學意義，胸水總蛋白隨年齡的增高而降低，考慮其可能的原因是與老年結核病患者營養(yǎng)不良有關。而CRP在T-SPOT.TB組中也在各年齡組中有明顯的變化，事實上對于ADA組，CRP的變化和T-SPOT.TB組相似，均呈先增后降趨勢，雖然差異無統(tǒng)計學意義。這種影響可能跟不同年齡段患者的免疫能力不同有關，CRP是一種非特異性炎癥反應蛋白，當人體受到病原體尤其是細菌攻擊的時候會產生急性炎癥反應，進而產生大量CRP[27]。而老年患者相對中青年患者免疫力較低，故受病原體攻擊時產生的炎癥反應不及中青年，故CRP會出現(xiàn)隨年齡波動的現(xiàn)象。以往報道[28]認為各年齡組患者有差異的實驗室指標，如淋巴細胞和淋巴細胞百分比，并沒有在本研究中得到證實。當年齡與各項實驗室指標一起納入多元Logistic回歸分析后，各指標并沒有改變年齡對ADA和T-SPOT.TB敏感性的影響。

本文中大部分數(shù)據和國際研究相近，且各項指標的檢測均在抗結核治療之前，具有較高可信度。但仍存在若干不足：第一，本文是回顧性研究，許多目前認為可能影響ADA和T-SPOT敏感性的指標并未在大部分病例中得到體現(xiàn)，如患者是否存在免疫功能缺陷或是否用過免疫抑制劑、是否吸煙等。第二，研究對象并非一對一配對研究，樣本情況可能存在一定差異，針對年齡對ADA和T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎中敏感性的影響尚需大規(guī)模前瞻性研究的證實，才能使理論更好的應用于臨床。但從本研究結果看，ADA和T-SPOT.TB對年輕患者診斷的敏感性高，如診斷對象為老年患者，則要慎重對待檢查所得陰性結果，要考慮其存在假陰性的可能。針對老年患者，T-SPOT.TB可能是更好的選擇。

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