智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術治療復雜輸尿管結(jié)石*

鄧小林，宋樂明，鐘久慶，劉泰榮，彭 作鋒，黃建榮，朱倫鋒，楊忠圣，杜傳策，朱賢鑫，曾旻

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學附屬贛州醫(yī)院）泌尿外科，江西 贛州 341000]

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，對于輸尿管結(jié)石的外科治療，傳統(tǒng)的開放手術由于存在諸多缺點已基本被輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和腹腔鏡等微創(chuàng)技術所取代[1]。對于多發(fā)或多段、直徑＜2 cm以上復雜的輸尿管結(jié)石及石街，目前 多采用PCNL術和開放手術治療，但是手術創(chuàng)傷大、出血多，術后恢復時間長、并發(fā)癥多，而采用傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術，結(jié)石易上移到腎臟，而難以將結(jié)石完全清除，同時鏡體反復進出輸尿管容易引起輸尿管損傷，手術時間長，且容易殘留結(jié)石[2-3]。前期研究證實負壓吸引技術能有效降低腔內(nèi)壓力，顯著提高手術安全和效率[4-6]，在其灌注吸引基礎上結(jié)合壓力傳感設備及壓力反饋控制技術，江西省贛州市人民醫(yī)院采用智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術治療復雜輸尿管結(jié)石，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年6月-2016年2月本院復雜輸尿管結(jié)合患者34例。其中，男性21例，女性13例；年齡24～71歲，平均42.7歲。所有患者均通過病史、體格檢查、實驗室檢查（包括尿常規(guī)及培養(yǎng)、血常規(guī)、腎功能等）和影像學檢查確診，有手術適應證，無手術絕對禁忌證。多發(fā)或多段、直徑＜2 cm以上的輸尿管結(jié)石定義為復雜輸尿管結(jié)石，符合以上條件的病例均納入研究。納入患者結(jié)石直徑平均（29.1±7.6）mm，其中輸尿管下段結(jié)石7例，輸尿管中段結(jié)石13例，輸尿管上段結(jié)石7例，輸尿管中下段多發(fā)結(jié)石5例，輸尿管上中下段多發(fā)結(jié)石2例。其中8例泌尿系感染的患者術前給予使用二代頭孢菌素類抗生素。

1.2 可測量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘系統(tǒng)

系統(tǒng)包括醫(yī)用灌注吸引平臺（簡稱平臺）（專利號ZL201420055766.5，圖1A）和可測量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘（12/14 F，簡稱鞘）（專利號201420055134.9，圖1B、C）。平臺包括主控單元、灌注裝置、吸引裝置、壓力反饋裝置。平臺顯示器上可以設定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值和極限值，平臺主控單元通過壓力反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)負壓吸引壓力。平臺共有4個模式，分別為全自動（灌注、吸引、壓力監(jiān)測、壓力反饋控制）、半自動（壓力監(jiān)測、灌注）、單純灌注及單純吸引模式，均能實時顯示監(jiān)測的腔內(nèi)實際吸引壓力和腎盂壓力。可測量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘內(nèi)徑F12，外徑F14，長度為20～35 cm，透明的材質(zhì)利于透過輸尿管鞘直接觀察黏膜情況，前端內(nèi)置的壓力感受器測定腔內(nèi)壓力，后端有兩個連接通道，分別連接負壓吸引裝置及壓力監(jiān)測反饋裝置，其中負壓吸引通道可以自動吸出結(jié)石，壓力監(jiān)測反饋通道能監(jiān)測與自動反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)壓力。該系統(tǒng)通過鞘采集的壓力值反饋至主控單元智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負壓吸引壓力，使腔內(nèi)壓力維持在設定的腔內(nèi)壓力值，當結(jié)石粉末堵塞、壓力感受器緊貼腔內(nèi)黏膜等因素導致腔內(nèi)壓力迅速升高超過警戒壓力值時，平臺報警；若腔內(nèi)壓力超過極限值，平臺自動停機，防止損害腎功能。

圖1 醫(yī)用灌注吸引平臺和可測量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘

1.3 手術方法

全身麻醉下，患者取截石位。先在德國Wolf 6/7.5F小兒輸尿管硬鏡直視下置入0.975 cm斑馬導絲至結(jié)石遠端并同時行鏡檢，退鏡。然后在斑馬導絲置入12/14 F可測量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘作為工作通道，沿鞘置入硬性輸尿管鏡 ，將鞘的壓力傳感通道和吸引通道連接至灌注吸引平臺（見圖2），然后將測壓傳感系統(tǒng)注水后校零。灌注吸引平臺選擇全自動模式，設定灌注流量為50～150 ml/min、腎盂壓力控制壓為-15～-5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、RPP警戒值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。術中采用直徑550μm的科醫(yī)人光纖進行碎石[功率設置為（1.0～2.0）J/（20～30）Hz]。碎石過程中，碎石顆粒通過鏡鞘間隙的自動吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒通過退鏡負壓吸出，術后常規(guī)留置4.6 F雙J管（double J，DJ）4周。輸尿管鏡鞘置入失敗的女性患者，在導絲引導下置人12/14 F筋膜擴張器擴張，擴張后仍無法置入輸尿管鏡鞘的，給予留置F6的DJ管2周后再行手術；對于輸尿管硬鏡檢發(fā)現(xiàn)輸尿管明顯狹窄且無法留置DJ管者改普通輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡術。

圖2 連接方式

所有手術均由同一醫(yī)生操作，術中觀察腎盂實時壓力值的變化，術后嚴密觀察患者的生命體征及并行血常規(guī)、電解質(zhì)、降鈣素原等檢查。術后第30天行KUB檢查了解殘留結(jié)石情況，對于X射線陰性結(jié)石及殘留結(jié)石患者行CT平掃，術后3個月復查泌尿系靜脈腎盂造影，在行泌尿系靜脈腎盂造影后，行膀胱造影了解是否發(fā)生輸尿管返流。無結(jié)石片或者殘留結(jié)石＜2 mm定義為結(jié)石清除成功，手術時間指置入可測量壓力的輸尿管吸引鞘后開始碎石至手術結(jié)束的時間。手術并發(fā)癥分級采用Clavien分級[7]，結(jié)石標本采用LIIR-20結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)分析結(jié)石成分。

2 結(jié)果

28例均I期置入可測量壓力的輸尿管吸引鞘并成功實施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術，其中2例同時行輸尿管軟鏡；6例I期置入鞘失敗，其中2例術中改為PCNL，另外4例留置DJ管2周后再次手術。2周后再次手術的4例中，3例II期手術取石成功，另1例因仍未能置入鞘而改為普通輸尿管鏡。手術總成功率91.2%（31/34），31例腔內(nèi)壓力均控制在20 mmHg以內(nèi)且視野清晰，術中未采用套石籃均取出結(jié)石粉末，其中草酸結(jié)石15例、磷灰石5例、鳥糞石2例、尿酸結(jié)石2例、混合性結(jié)石7例。手術時間（43±11）min，清石率為100%（31/31）。Clavien I級并發(fā)癥5例（疼痛2例，發(fā)熱2例，嘔吐1例），Clavien II級并發(fā)癥1例（高血壓1例），并發(fā)癥給予對癥處理后治愈，無Clavien Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生，術后3個月隨訪未發(fā)現(xiàn)輸尿管返流和狹窄。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，大多數(shù)輸尿管結(jié)石采用傳統(tǒng)的輸尿管硬鏡碎石術均能達到滿意的效果。但對于復雜輸尿管結(jié)石，采用傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術，結(jié)石易于上移到腎臟，而難以將結(jié)石完全清除，同時鏡體反復進出輸尿管容易引起輸尿管損傷，手術時間長，且容易殘留結(jié)石。目前大部分選擇PCNL、開放術或腹腔鏡輸尿管切開取石術，雖取得了較高的結(jié)石清除率，但手術創(chuàng)傷、手術相關并發(fā)癥以及住院時間會明顯增加。有報道使用Peel-away鞘或輸尿管鞘處理輸尿管石街及較大的輸尿管結(jié)石[8-11]，但術中不能監(jiān)測腔內(nèi)壓力，仍有導致腎盂內(nèi)高壓的風險，且結(jié)石清除靠被動沖洗，無法主動吸出，導致清石效率不高。

前期研究證實負壓吸引技術能有效降低腔內(nèi)壓力，顯著提高手術經(jīng)皮腎鏡碎石術和輸尿管軟鏡手術的安全性和效率[4-6,12]，在其灌注吸引基礎上結(jié)合壓力傳感設備及壓力反饋控制技術，本院采用自行研發(fā)的智能控壓裝置（具有壓力反饋的平臺、透明材料制作的可測量壓力的鞘）進行智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術治療復雜輸尿管結(jié)石。輸尿管鞘后端的1個通道連接負壓吸引管，使得術中結(jié)石顆粒能通過鏡鞘間隙的結(jié)石吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒無需套石籃通過退鏡吸出。后端的另1個通道連接壓力監(jiān)測與反饋平臺，動物實驗已證實該系統(tǒng)能自動監(jiān)測和控制腔內(nèi)壓力[13-14]。

智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術的優(yōu)勢：①能監(jiān)測和自動控制腔內(nèi)壓力，幫助術者在術中更好地監(jiān)測患者的腔內(nèi)壓力。②能滿足連續(xù)碎石所需的灌注流量，保證術中視野清晰，提高碎石效率和縮短手術時間。③能在鈥激光碎石的同時高效率地自動吸引出結(jié)石，大大減少輸尿管鏡術后的殘石，有助于殘石排出，提高清石率，減少手術時間[15]。本研究術中實際腔內(nèi)壓力均有效控制在安全的壓力范圍；手術時間平均43 min，達到SCHUSTER等[16-17]建議的輸尿管鏡碎石術控制時間（50 min以內(nèi)）。術后ClavienⅠ級并發(fā)癥5例，Clavien II級并發(fā)癥1例，無輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等Clavien Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥。說明本技術可以有效地控制腔內(nèi)壓力、縮短手術時間、提高碎石效率，以最大程度地避免由于輸尿管鏡頻繁進出輸尿管而引起的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。初步證實智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術是治療上尿路結(jié)石的安全、有效方法。當然，本研究只是回顧性的描述性研究，未嚴格設計對照組比較該技術與傳統(tǒng)技術的安全和有效性。

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