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    烏梅丸治療厥陰證不寐驗(yàn)案1則

    2018-01-23 13:27:27楊珊珊
    天津中醫(yī)藥 2018年11期
    關(guān)鍵詞:主方陰氣厥陰

    楊珊珊,王 強(qiáng)

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科,天津 300193)

    《靈樞·口問》篇曰:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑,陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?!碧崾娟庩柕氖⑺プ兓槕?yīng)人們?nèi)胍箘t寐,入晝則寤的生活習(xí)慣?!鹅`樞·大惑論》記載:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣……衛(wèi)氣留于陰,不得行于陽,留于陰則陰氣盛,陰氣盛則陰蹺滿,不得入于陽則陽氣虛,故目閉也?!蹦坎活?,也稱“不寐”“不得眠”“不得臥”“失眠”,現(xiàn)代多指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病患,主要表現(xiàn)為:睡眠時(shí)間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時(shí)寐時(shí)醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,常影響人們的正常生活、工作、學(xué)習(xí)及身體健康[1]。

    1 典型病案

    患者女性,53歲,因睡眠障礙2年就診。

    初診:患者于2年前因情志不遂出現(xiàn)睡眠質(zhì)量不佳,反復(fù)中、西醫(yī)治療后未見明顯效果,因長日不能得到正常的睡眠而致身體健康狀態(tài)每況愈下,神郁氣悴。每晚夜夢多而繁雜,常凌晨1、2點(diǎn)時(shí)醒來,自覺口干口渴。平素心煩易怒,口苦,易頭汗出,四肢多不溫,偶可見手熱腳涼,腰膝總覺寒涼無力,納少,小便調(diào),大便溏。舌尖色紅有點(diǎn)刺,舌中白膩淡紅舌,邊有齒痕;觸之肝脈弦細(xì)而無力,余脈多弱象??嗨计渥C,此為厥陰寒熱錯(cuò)雜,上熱下寒之證,治以清上溫下,因疏烏梅丸加減方:烏梅50 g,黃連10 g,黃柏 10 g,桂枝 10 g,當(dāng)歸 15 g,細(xì)辛 3 g,干姜 10 g,白芍 20 g,附子 6 g(先煎),蜀椒 10 g,黨參15 g,川芎15 g,茯苓 30 g,炒酸棗仁 12 g,炙甘草15 g,知母10 g,郁金 15 g,木香 10 g,3 劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后半小時(shí)后服,每次150 mL。

    2診:服3劑后,睡眠癥狀大有改善,每晚一覺可睡至凌晨4點(diǎn)左右,夜夢及口干口渴癥狀較前緩解,而四肢不溫,便溏未見明顯改善,宗前方加減,去酸棗仁湯,易桂枝為肉桂6 g,再3劑,服法如前。

    3診:患者言諸癥均有改善,寐酣,夜里未再醒,四肢漸溫,納可,大便較前成形,精神狀態(tài)飽滿,舌尖尚存點(diǎn)刺,苔中白膩已消,肝脈弦象略緩,余脈漸起。察患者癥狀緩解如此明顯,即辨證明確,故仍守烏梅丸原方以消息之:烏梅40 g,黃連6 g,黃柏 10 g,肉桂 6 g,當(dāng)歸 15 g,細(xì)辛 3 g,干姜 10 g,附子 6 g(先煎),蜀椒 10 g,黨參 15 g,3 劑,服法如前。

    2 討論

    從臨床中發(fā)現(xiàn),眾多失眠患者多集中在凌晨1~2點(diǎn)出現(xiàn)睡眠障礙。根據(jù)古代記時(shí)方法,此為丑時(shí),又稱雞鳴,屬厥陰肝經(jīng)所主之時(shí),正值“厥陰病欲解時(shí)”(從丑至卯上,《傷寒論》第328條)。清代醫(yī)家錢天來道:“太少兩陰交盡之經(jīng),為陰極陽回之處,草木得陽氣而勾萌于至陰坤土之中?!比粼陉幈M陽生,極而復(fù)返之時(shí)病至厥陰,則“陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也”(《傷寒論》第337條),故臨床中多見失眠患者常伴有手足四肢不溫,甚至厥逆之癥。

    肝屬厥陰風(fēng)木,體陰而用陽,主藏血,主疏泄,內(nèi)寄相火,其性剛介,喜條達(dá)。木為水火之中氣,生于腎水而孕育心火,肝氣條達(dá),和風(fēng)以生,升降有序,納運(yùn)如常,則水火既濟(jì),陰陽燮理。若肝氣郁結(jié)在中焦,協(xié)子氣,腎水不能上濟(jì)心火則上熱,乘母氣,心火不能下溫腎水則下寒,子勝則熱,母乘則厥。正如黃元御在《四圣心源·六氣解》中論述:“木為水火之中氣,病則土木郁迫水火不交,外燥而內(nèi)濕,下寒而上熱?!惫室娦臒┮着^汗出,醒后口干口苦,腰膝酸軟無力,四肢不溫等一系列看似上盛下虛之狀,實(shí)則證屬厥陰病上火下寒之證。肝氣郁而化火,橫戕中焦脾土,則見柯琴《傷寒來蘇集》所述之癥:“太陰主寒,厥陰主熱,太陰為陰中之至陰,厥陰為陰中之陽也。太陰腹?jié)M而吐,食不下,厥陰饑不欲食,食即吐蛔,同是不能食,而太陰則滿,厥陰則饑?!眲⒍芍墼凇秱闹v》中曾提出:“凡臨床見到的肝熱脾寒,或上熱下寒,寒是真寒,熱是真熱,又迥非少陰之格陽、戴陽可比,皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法……臨床見到陽證陰脈,或陰陽之證雜見,而又有氣上沖心證的,皆應(yīng)抓住厥陰綱領(lǐng)以求辨治之理,則就起到提綱摯領(lǐng)之目的?!盵2]二陰之辨,終歸肝郁脾寒胃熱,故見“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”(《傷寒論》第326條)。國醫(yī)大師李士懋教授平脈辨證經(jīng)驗(yàn)為:脈弦按之減,弦脈亦可兼濡、緩、滑、數(shù)、細(xì)等,只要弦而按之無力,統(tǒng)為肝之陽氣餒弱之脈[3]。臨證之要,重在謹(jǐn)守病機(jī),辨證論治,須做到“先識證,再遣方”。

    厥陰病本證中,“傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時(shí)者,此為藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當(dāng)吐蚘。今病者靜,而復(fù)時(shí)煩者,此為藏寒,蚘上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利(《傷寒論》第338條)?!彪S著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,衛(wèi)生醫(yī)療水平的提高,烏梅丸已不再是治療蛔厥的主方[4],正如柯韻伯所言:“烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑矣……仲景此方,本為厥陰諸證立法,叔和編于吐蛔條下,令人不知有厥陰之主方,觀其用藥與諸證相符,豈止吐蛔一證耶?”

    王叔和又云:“仲景制烏梅丸方,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,通理氣血,調(diào)和三焦,為平治厥陰之主方?!彪m未明確提出治療不寐,但以證測機(jī),患者多在凌晨1~2點(diǎn)醒來,伴口干口渴,平素心煩易怒,上半身汗出,四肢不溫,腰膝總覺寒涼無力之上熱下寒證,當(dāng)屬厥陰肝經(jīng)所主病證,同時(shí)可兼納少喜溫,常伴大便不爽,便溏久瀉之太陰脾虛癥狀。上述患者之舌脈亦與厥陰病病機(jī)環(huán)環(huán)相扣。辨證中要靈活化裁:烏梅丸中重用烏梅40~50 g為此方之妙,“下氣,除熱煩滿,安心,止肢體痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,蝕惡肉”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)及“斂肺澀腸,止久嗽瀉痢,反胃噎膈,蛔厥吐利”(《本草綱目》)基本囊括了烏梅所主之癥,恰與厥陰病辨證綱領(lǐng)條文相對應(yīng);上熱下寒之極者,易桂枝為肉桂,取肉桂黃連之交泰丸之意;嚴(yán)重失眠患者,烏梅丸聯(lián)合酸棗仁湯治療“虛勞虛煩不得眠”之失眠更是相得益彰,效如桴鼓;如若此人情志不遂,肝氣郁結(jié)較甚,則加郁金、木香疏肝解郁,行氣散結(jié)。

    烏梅丸不僅為治療蛔厥第一方,在治療難治性胃脘部疼痛、頑固性口腔潰瘍、消化道潰瘍、腫瘤及久瀉久痢、更年期綜合征等慢性病中悉獲奇效。筆者初窺堂奧,此乃中醫(yī)學(xué)之冰山一角,竟效如桴鼓,如此博大精深,為之震撼,今后漫漫長路,定會發(fā)皇古義,融會新知。

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