單孔和三孔胸腔鏡在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較

靳智勇 郭占林 康世榮

[摘要] 目的 分析單孔與三孔胸腔鏡行肺癌根治術(shù)的臨床療效、相關(guān)事件指標(biāo)及對(duì)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）的影響。方法 選取2016年1月～2018年1月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的100例肺癌患者臨床資料，按不同術(shù)式分為觀察組與對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組行三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，觀察組行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，比較兩組手術(shù)情況、疼痛、血清檢測(cè)指標(biāo)。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組出血量、引流量明顯減少，切口長(zhǎng)度、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短（P < 0.01）；觀察組術(shù)后第1、3、5天的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.01），術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）含量均少于對(duì)照組（P < 0.05），術(shù)后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)均高于對(duì)照組（P < 0.01）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)比較，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，并能徹底清除淋巴結(jié)，對(duì)患者術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激、免疫狀態(tài)的刺激均較輕，是治療肺癌的有效術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 單孔胸腔鏡；三孔胸腔鏡；肺癌根治術(shù)；VAS評(píng)分；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0120-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy， related incident index and visual analogue scale （VAS） scores of single and three-hole thoracoscope applied in radical lung cancer surgery. Methods The clinical data of 100 patients with lung cancer treated in the the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from January 2016 and January 2018 were selected. According to different surgeries performed， they were divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. Patients in the control group received radical lung cancer surgery with three-hole thoracoscope， while those in the observation group received radical lung cancer surgery with single-hole thoracoscope. The situation of surgery， pain， detected serum indicators were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the blood loss and drainage volume were less， and the length of incision was shorter， the indwelling of drainage tube and hospitalized time were shorter in the observation group （P < 0.01）. The VAS scores at the 1st， 3rd and 5th day after operation in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.01）. The postoperative content of C-reactive protein （CRP） and proealcitonin （PCT） in the observation group were less than those in the control group （P < 0.05）. The postoperative levels of IgA， IgG， IgM， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.01）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with radical lung cancer surgery with three-hole thoracoscope， single-hole thoracoscopic surgery has advantages of smaller invasion， less blood loss， more rapid recovery and fewer complications， it can completely clean lymph nodes， and causes less impact on the patients′ stress and immune status after surgery. It is effective surgical method.

[Key words] Single-hole thoracoscope； Three-hole thoracoscope； Radical lung cancer surgery； VAS scale； Complications

在肺部惡性腫瘤中，肺癌極為常見(jiàn)，其發(fā)病率、死亡率逐年呈遞增趨勢(shì)，其病變位置在支氣管黏膜上皮[1]。

近幾年，電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic，VATS）因其具有微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快、應(yīng)激少等優(yōu)勢(shì)，在胸外科領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，且受到醫(yī)患雙方的共同認(rèn)可[1-4]。VATS手術(shù)包括3孔或4孔，無(wú)論術(shù)式大小，對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生影響，并可增加感染率，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的逐步完善，單孔胸腔鏡手術(shù)（Uniporal-VATS）在肺癌根治術(shù)中逐漸展開(kāi)，該術(shù)式僅保留單個(gè)操作孔，無(wú)輔助性操作孔，能減少胸壁神經(jīng)、周?chē)M織損傷，并降低術(shù)后疼痛，亦能達(dá)到良好的治療效果[6]。為此，本研究以?xún)?nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）接診的肺癌患者為研究對(duì)象，研究單孔、三孔胸腔鏡根治術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月在我院接受治療的100例肺癌患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸CT或MRI、術(shù)后病理檢查均證實(shí)肺癌，且符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[7]中肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺癌TNM分期均為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；具有根治術(shù)指征；均自愿接受根治術(shù)（全肺切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)）；家屬同意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔鏡禁忌證；中央型肺癌，需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸術(shù)；嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。贿h(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移；術(shù)前放化療史；重癥外傷或手術(shù)史，有累及血管或過(guò)大腫瘤等。按不同術(shù)式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例，男女比例為36∶14；年齡26～59歲，平均（45.21±10.21）歲；病灶切除部位：右上肺、右中肺、右下肺分別為9、14、10例，左上肺、左下肺分別為8、9例。對(duì)照組50例，男女比例為39∶11；年齡25～61歲，平均（46.05±11.07）歲；病灶切除部位：右上肺、右中肺、右下肺分別為12、10、9例，左上肺、左下肺分別為8、11例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 10 mm 30°鏡頭（STOZE內(nèi)鏡，Olympus），德國(guó)蛇牌3D腔鏡配套系統(tǒng)：電勾、超聲刀、長(zhǎng)彎吸引器、其他腔鏡器械等。

1.2.2 手術(shù)操作 兩組均擺放健側(cè)臥位，行雙腔氣管插管全麻，術(shù)中健側(cè)肺建立單側(cè)通氣。對(duì)照組行三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)：在腋前線(xiàn)第4肋間、腋中線(xiàn)第7肋間、腋后線(xiàn)第7肋間分別作約2、1～2、3～5 cm的操作孔，肺葉及肺段切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在完全電視胸腔鏡下完成。采用一次性直線(xiàn)切割縫合器切割肺靜/動(dòng)脈、支氣管，再予絲線(xiàn)雙道結(jié)扎，然后予超聲刀離斷，使用hemlock夾閉處理，按個(gè)體葉間裂發(fā)育狀態(tài)決定處理順序。淋巴結(jié)清掃包括肺門(mén)、肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)。觀察組行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)：在腋中線(xiàn)第5肋間作切口約4 cm，肺葉及肺段切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在完全電視胸腔鏡下完成，其他與對(duì)照組相同，兩組術(shù)畢前觀察胸腔有無(wú)出血，溫生理鹽水注入胸腔，麻醉師行膨肺處理，檢查肺部是否漏氣；術(shù)后置入胸管引流，20F胸管在三孔手術(shù)中留置于腹中線(xiàn)第7肋間操作孔，在單孔手術(shù)中留置于操作孔近腋中線(xiàn)一側(cè)，并行抗感染、靜脈鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃量等。②術(shù)后疼痛情況。③血清學(xué)指標(biāo)：取兩組術(shù)前、術(shù)后外周靜脈血3 mL，裝于EDTA抗凝試管內(nèi)，30 min內(nèi)置于4℃下離心處理，行酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（CRP），行電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清降鈣素原（PCT）。④免疫功能指標(biāo)：取兩組術(shù)前、術(shù)后空腹靜脈血3 mL，置于EDTA抗凝管內(nèi)，離心處理，使用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血體液、細(xì)胞免疫指標(biāo)，包括免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。⑤術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，分值與疼痛程度呈正比[8-9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者VAS評(píng)分逐漸降低。同時(shí)期比較，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組CRP、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后兩組CRP、PCT水平均較本組術(shù)前升高（P < 0.01），觀察組術(shù)后CRP、PCT水平均低于對(duì)照組（t = 3.8398、4.4173，均P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.01）；術(shù)后兩組IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)均較本組術(shù)前降低（P < 0.01），觀察組術(shù)后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組（t = 5.0345、8.3391、13.7500、12.1316、9.6755、4.0492，均P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

在氣胸手術(shù)治療中，單孔、三孔胸腔鏡的治療效果相當(dāng)，但單孔胸腔鏡能減少患者術(shù)后疼痛及胸壁損傷，更具安全優(yōu)勢(shì)[10-11]。國(guó)外研究顯示，單孔胸腔鏡應(yīng)用于肺癌根治術(shù)中的安全性、可行性均較高，既能用于肺葉切除，還能用于難度系數(shù)較高的肺段、Pancoast瘤切除及肺動(dòng)脈重建[12]。目前，臨床針對(duì)單孔、三孔胸腔鏡在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用較少展開(kāi)研究，但上述兩種術(shù)式在臨床療效、疼痛程度、術(shù)后預(yù)后等方面均值得展開(kāi)探討，為日后肺癌根治術(shù)的實(shí)施提供有效的幫助。

3.1 肺癌根治術(shù)應(yīng)用單孔胸腔鏡更具有手術(shù)優(yōu)勢(shì)

在本研究中，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，這與周珉等[13]研究結(jié)果相似，由此表明，與三孔胸腔鏡比較，肺癌根治術(shù)應(yīng)用單孔胸腔鏡能減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，且術(shù)后引流時(shí)間縮短，能加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間；而兩者的淋巴結(jié)清掃量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種手術(shù)的治療效果相當(dāng)。在單孔胸腔鏡術(shù)中，雖然手術(shù)切口小，手術(shù)操作增加了難度，但手術(shù)時(shí)間并未延長(zhǎng)[14]。

3.2 肺癌根治術(shù)應(yīng)用單孔胸腔鏡有助于減輕疼痛及減少并發(fā)癥

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1、3、5天的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，這與顧家榕等[15]研究結(jié)果相似，由此說(shuō)明，肺癌根治術(shù)應(yīng)用單孔胸腔鏡能減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥概率，為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了良好機(jī)體狀態(tài)。原因分析可能是：與三孔胸腔鏡術(shù)式相比，單孔胸腔鏡術(shù)式只需切開(kāi)1個(gè)肋間操作孔，對(duì)皮膚、肋間肌肉及神經(jīng)的損害減少，且器械呈90°進(jìn)入胸腔，能避免壓迫肋間神經(jīng)，可降低肋間神經(jīng)損傷率，從而減少術(shù)后疼痛[16]。由于患者術(shù)后疼痛減少，間接地增強(qiáng)了患者的咳嗽能力，有利于肺復(fù)張，加快胸腔內(nèi)殘腔清除，進(jìn)而減少肺炎等并發(fā)癥，加快機(jī)體恢復(fù)[17]。

3.3 肺癌根治術(shù)應(yīng)用單孔胸腔鏡能減輕患者機(jī)體應(yīng)激及對(duì)免疫功能的影響

CRP是非特異性免疫指標(biāo)，是判斷機(jī)體損害程度的重要指標(biāo)[18]。PCT是降鈣素前體，當(dāng)機(jī)體感染細(xì)菌、真菌后，體內(nèi)PCT含量呈遞增趨勢(shì)[19]。另外，在機(jī)體免疫功能指標(biāo)中，CD3+、CD4+、CD8+均屬于T淋巴細(xì)胞亞群，CD4+/CD8+的比值降低，說(shuō)明機(jī)體處于免疫應(yīng)答能力較弱的狀態(tài)，免疫功能受到抑制[20]。IgG是機(jī)體免疫球蛋白，可以預(yù)防感染類(lèi)病癥；IgM則是機(jī)體體液免疫應(yīng)答時(shí)反應(yīng)最早的抗體，當(dāng)機(jī)體感染或受損，體內(nèi)IgM含量會(huì)增多。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后CRP、PCT含量較術(shù)前有所增加，術(shù)后IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)均有所降低；但是，觀察組術(shù)后CRP、PCT含量低于對(duì)照組，IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)則高于對(duì)照組，這與羅洞波等[20]研究結(jié)果相似，由此可知，肺癌根治術(shù)應(yīng)用單孔胸腔鏡雖可引起機(jī)體炎性反應(yīng)，影響機(jī)體免疫狀態(tài)，但這種影響程度小于三孔胸腔鏡，手術(shù)傷害較低。這是因?yàn)閱慰仔厍荤R術(shù)式的手術(shù)切口明顯少于三孔胸腔鏡術(shù)式，能夠防止破壞胸背部肌肉、神經(jīng)，從而減輕患者術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激性，故減少了對(duì)患者機(jī)體免疫狀態(tài)的影響[21-24]。

綜上，肺癌根治術(shù)應(yīng)用單孔、三孔胸腔鏡治療的效果相當(dāng)，但單孔胸腔鏡提高了手術(shù)的安全性，不僅能減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，減輕患者機(jī)體疼痛，降低并發(fā)癥概率，還能減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)，降低手術(shù)對(duì)于機(jī)體免疫功能的不良影響。另外，受樣本量、時(shí)間等因素限制，關(guān)于患者術(shù)后生活質(zhì)量，有待進(jìn)一步展開(kāi)研究。

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（收稿日期：2018-06-01 本文編輯：金 虹）