經(jīng)椎弓根椎體截骨技術在胸腰椎后凸畸形矯正中的應用

羅琦+++游輝

[摘要]目的 探討經(jīng)椎弓根椎體截骨技術在胸腰椎后凸畸形矯正中的應用價值。方法 將2013年5月～2015年1月因胸腰椎后凸畸形于我院行經(jīng)椎弓根椎體截骨手術治療的32例患者納入研究，觀察患者手術前及手術后6個月時疼痛[采用視覺模擬量表（VAS）]評分，矢狀面Cobb角，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的改善情況。結果 治療前，患者VAS評分為（7.64±1.26）分，矢狀面Cobb角為（45.79±12.43）°，ODI水平為（58.67±7.50）%；治療后VAS評分為（3.25±0.78）分，矢狀面Cobb角為（10.52±6.85）°，ODI水平為（26.98±5.40）%，均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 經(jīng)椎弓根椎體截骨技術在胸腰椎后凸畸形矯正中具有重要的應用價值，可更好地糾正畸形，緩解疼痛，值得推廣。

[關鍵詞]經(jīng)椎弓根椎體截骨技術；胸腰椎后凸畸形矯正；ODI指數(shù)；VAS評分

[中圖分類號] R682.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0078-03

[Abstract]Objective To explore the application value of pedicle vertebral osteotomy in thoracolumbar protrusion deformity correction.Methods 32 patients treated with pedicle vertebral osteotomy for thoracolumbar protrusion deformity from May 2013 to January 2015 were selected.The pain score [using visual analogue scale （VAS）] before and 6 months after operation，sagittal Cobb angle and the improvement situation of Oswestry disability index （ODI） of patients were observed.Results Before treatment，the VAS score，sagittal Cobb angle and ODI index level of patients were respectively（7.64±1.26） points，（45.79±12.43）° and（58.67±7.50）%；after treatment，the VAS score，sagittal Cobb angle and ODI index level of patients were respectively（3.25±0.78） points，（10.52±6.85）°and（26.98±5.40）%，all of that decreased than those before treatment，and the difference was statistical significance （P<0.01）.Conclusion Pedicle vertebral osteotomy has great application value in thoracolumbar protrusion deformity correction，which can correct malformation better， alleviate pain and is worth to popularize.

[Key words]Pedicle vertebral osteotomy；Thoracolumbar protrusion deformity correction；ODI index；VAS score

脊椎先天發(fā)育障礙或因感染、外傷、強直性脊柱炎等造成脊椎發(fā)育不平衡，可出現(xiàn)脊柱后凸畸形，若未進行及時矯正或治療，將會產(chǎn)生嚴重影響工作和生活的后遺癥，同時給患者造成極大的心理和經(jīng)濟負擔[1]。手術矯形被視為有效治療本病的方法。脊髓或神經(jīng)受壓迫可引起下肢神經(jīng)癥狀及腰背疼痛，因此手術在矯正畸形的同時解除脊髓神經(jīng)壓迫顯得意義重大[2]。本研究采用經(jīng)椎弓根椎體截骨技術（PSO）療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年5月～2015年1月因胸腰椎后凸畸形于我院行PSO治療的32例患者納入研究。其中男性19例，女性13例，年齡25～67歲，平均（40.48±12.37）歲?；A?。合忍煨园樽刁w畸形11例，陳舊性胸腰椎骨折16例，強直性脊柱炎5例。病變或后凸頂椎位置：L1 12例，L2 6例，T10 2例，T11 3例，T12 9例。所有患者均存在腰背痛，活動后加重，其中10例患者還伴有下肢麻木、疼痛等神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。診斷標準參照吳在德等[3]編訂的第6版《外科學》，所有患者均存在胸腰椎后凸畸形，且經(jīng)腰椎CT、MRI等檢查確診。納入標準：①符合胸腰椎后凸畸形的診斷標準，要求手術治療并已知情同意者；②所有患者均經(jīng)我院醫(yī)學倫理會審核通過；③以往未行胸腰椎手術治療者。排除標準：①不符合胸腰椎后凸畸形診斷標準者；②存在嚴重心臟病或凝血功能障礙不能耐受手術者；③嚴重精神病不配合者；④研究中涉及藥物過敏者；⑤未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.2治療方法

采用氣管插管全身麻醉方案，麻醉結束，患者取舒適俯臥位，對矯形床角度進行調整，使其與腰橋對準，常規(guī)監(jiān)測脊髓誘發(fā)電位，對手術穿刺部位體表皮膚進行消毒，鋪設無菌鋪單，手術過程中以頂椎為中心，顯露病椎或頂椎上下各2個椎板及上下關節(jié)突，將合適規(guī)格的單軸或多軸椎弓根螺釘置入。確認截骨椎弓根水平，后方椎板、棘突和后方結構進行咬除處理，將椎弓根下、上神經(jīng)根進行充分暴露，緩慢鈍性分離直到椎體的前方，以“蛋殼”技術將后凸椎體的松質骨切除，椎體后部至前1/3松質骨以刮匙充分刮除，以直角骨刀將椎體后壁緩慢打入椎體，沿著椎體外側壁使用剝離器對軟組織進行分離后，對椎體外側壁到前方進行咬除處理，僅保留少量前方骨皮質以備鉸鏈用途。截骨結束后，鎖定螺帽和安裝后方固定棒，松緊適宜，調整腰橋的后凸和手術矯形床的角度，骨盆及胸部后伸，于截骨部位上下均采用螺釘加壓固定，將截骨間隙逐漸閉合，監(jiān)測脊髓誘發(fā)電位情況，操作者確認神經(jīng)未受到明顯損傷后將螺帽鎖緊。對后方小關節(jié)及椎板去皮質處理并行后外側植骨融合，留置負壓引流管，逐層關閉切口。術后常規(guī)予抗生素抗感染，連續(xù)用藥3 d，同時根據(jù)患者情況酌情予激素抗炎、甘露醇消腫及其他營養(yǎng)神經(jīng)藥物，觀察引流液顏色及量，一般在術后72 h即可將引流管拔除，14 d進行拆線處理，佩戴支具固定，時間以3～6個月為宜[4-5]。

1.3觀察指標

觀察患者術前及術后6個月時的疼痛程度，矢狀面Cobb角，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的改善情況[3]。其中矢狀面Cobb角檢測采用我院磁共振儀檢測，操作者依據(jù)檢查結果測量數(shù)值。ODI包括提物、疼痛、步行、坐位、生活自理、睡眠障礙、站立、社會生活、性生活、旅游等10個方面，每個問題6個選項，依據(jù)嚴重程度分為5級，單項最低0分，最高5分，數(shù)值越高則病情越嚴重。疼痛程度的評估采用視覺模擬（VAS）評分法，操作時使用一條長10 cm的游動標尺，尺兩端分別為“0”分及“10”分端，共10個刻度，分數(shù)數(shù)值與疼痛程度呈正相關，其中0分表示無痛；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，10分則代表最劇烈的疼痛[6]。為減少數(shù)據(jù)統(tǒng)計帶來的誤差，VAS評分均由我科經(jīng)專業(yè)訓練護士（1名）完成。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，均用雙側檢驗，統(tǒng)計前進行正態(tài)分布檢測，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

治療后，患者VAS評分、Cobb角、ODI水平均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

3討論

多種原因可導致胸腰段后凸畸形。由于未經(jīng)正確的治療矯正，胸腰段后突畸形持續(xù)存在，而腰椎長期處于相對過度前突這一非生理位置，肌肉力量失去平衡，可引起畸形以上部位的胸椎生理后凸彎曲消失，而下段腰椎則表現(xiàn)為過度前凸，從而導致人體的軀干重心向前移位，腰椎的負重線則向后移動。同時腰椎過度前突，前突頂椎以上的椎體向后傾斜加大，關節(jié)突退變，關節(jié)囊松弛，使椎間盤承受向后突的剪力及其后部承受的應力加大，久之即可產(chǎn)生椎體向后滑移，脊椎失穩(wěn)，同時也加速了椎間盤的退變，椎間盤突出，最終可導致繼發(fā)的椎管或神經(jīng)管狹窄，從而引發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀。這些病理改變體現(xiàn)在患者身上即為胸背部漸進出現(xiàn)的后突畸形，持續(xù)性的腰背痛，不能久站、久坐，行走時腰腿疼痛加重，雙下肢無力、麻木，甚至大小便障礙的馬尾神經(jīng)壓迫癥狀[8]。后凸畸形嚴重時還可引起脊髓馬尾功能障礙，同時后凸畸形還可引起腰背肌肉力量失衡，導致腰背疼痛的發(fā)生。有學者發(fā)現(xiàn)，后凸畸形的患者中出現(xiàn)腰背部疼痛的概率為30%[9]。

胸腰椎后凸畸形的手術入路包括前路、后路及聯(lián)合前后路，前路手術僅可有效減輕神經(jīng)受壓，但矯形作用欠佳；前后路聯(lián)合手術則具有較好的矯形效果，但卻存在創(chuàng)傷大、恢復慢的弊端；后路截骨矯形術既可以矯正畸形，又可以改善神經(jīng)受壓，已逐漸成為本病的首選治療方案，因此本研究均采用后路進行操作[10]。目前，Smith-Peterson截骨術（SPO）和PSO是臨床上治療脊柱后凸畸形的主要手術方案，但SPO存在多方面不足[11-12]。1985年Thomasen首次對手術方案進行優(yōu)化，將楔形閉合PSO應用于腰椎后凸畸形的治療，取得了顯著療效[13]。在手術過程中，截骨面得到了大幅升高，已擴大至椎體前1/3區(qū)域，增大了矯形后截骨面的骨性接觸面，并使腰椎獲得了更佳的穩(wěn)定性。自此，PSO被廣泛用于各類型脊柱后凸畸形的矯正治療。研究表明，PSO具有以下優(yōu)勢：①操作簡單，不需要撐開前方結構，僅通過后方單個截骨面即可獲得三柱的矯形，成功避免了脊柱前方內臟及大血管的損傷；②1個節(jié)段的PSO治療即可矯正冠狀的失衡，并獲得30°～40°的矯正；③具有較大的截骨接觸面，融合率明顯高于傳統(tǒng)SPO術，并有較低的內固定失敗率。

本研究患者截骨平面均涉及胸腰段，操作過程中均密切監(jiān)測神經(jīng)電生理情況，從而避免了手術引起的神經(jīng)損傷；為更好地配合術中后凸矯正，筆者充分利用可調節(jié)手術床，根據(jù)患者需要進行調節(jié)；為提高患者的融合率，筆者對所有患者均進行了后外側植骨融合。結果顯示，患者VAS評分、矢狀面Cobb角及ODI水平均顯著降低，與張賢等[14]的研究結果相一致，可見PSO治療胸腰椎后凸畸形療效顯著。脊柱后凸畸形患者往往病情復雜，病程較長，畸形僵硬，涉及關節(jié)范圍大且治療難度大。為保障臨床療效，應重視以下幾點，術前準備：應對患者進行全面的術前評估，包括患者既往身體素質，是否存在糖尿病等慢性病，并對影像學資料進行詳細分析，務必提前制定完善的手術方案，確定截骨的范圍、部位及內固定點等。截骨方面：理論上，頂椎是截骨的較好部位，而對于矯正畸形而言，腰椎可截取更多骨塊，矯正角度也較大，但如果患者頂椎存在神經(jīng)壓，即使部位較高，頂椎仍是首先考慮的截骨部位。截骨操作必須在椎體內進行，椎后壁最后切除和保留椎弓根內壁，可降低神經(jīng)受損的幾率；以前縱韌帶為鉸鏈，以免造成骨折不可控制而使脊髓損傷，在可控制的情況下對弓形架曲度進行調整，使其處于后伸狀態(tài)，以脊柱前方為支點，將后方截骨區(qū)關閉，以免導致暴力截骨[15]。出血：避免血管損傷和縮短手術時間是減少出血的主要方法，本研究中患者無需切除全部椎板，僅需將患椎椎體及其上位椎間盤側方進行充分暴露；術中視野清楚，可鑿除大部分患椎及上位椎間盤，將殘留組織刮除，從而使減壓速度明顯提高[16]；將椎體外壁充分暴露時，止血紗布填塞后一起將血管和骨膜均剝離椎體骨面，以免節(jié)段性血管損傷。椎管內靜脈叢破裂出血者，采用電凝止血即可。神經(jīng)減壓：在直視下減壓，保證脊髓環(huán)周減壓徹底，既可達到減輕神經(jīng)壓迫癥狀，又可避免受損。內固定：選擇在截骨椎上下各2個節(jié)段固定。

綜上所述，該治療方案效果顯著，可作為此類患者的常規(guī)治療手段。

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（收稿日期：2016-08-01 本文編輯：王紅雙）