按病種分值結(jié)算建立醫(yī)療績效分配模型的應(yīng)用研究

鄭永均

[摘要] 目的 以中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手術(shù)科室績效分配實(shí)踐為研究對象，采用實(shí)例法提出績效分配中存在的問題，為搭建科學(xué)合理術(shù)科系統(tǒng)績效分配方案提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。 方法 回顧性分析我院關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、普通外科、泌尿外科、婦科、眼耳鼻喉科等6個(gè)手術(shù)科室2015年1月～2016年12月的績效分配結(jié)果。以現(xiàn)行績效分配方案作為模型1，以醫(yī)保分值績效分配方案建立模型2；以現(xiàn)行績效結(jié)果作為因變量，業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值、平均住院天數(shù)、模型2結(jié)果作為自變量，采用t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值對模型1均有顯著影響（r = 0.655、0.656，P < 0.05）。 結(jié)論 以醫(yī)保分值為基礎(chǔ)加入醫(yī)療差錯(cuò)與事故等若干質(zhì)控指標(biāo)搭建績效分配模型，能夠在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上有效回歸醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值。其具有操作簡單、工作量小、耗費(fèi)時(shí)間短的特點(diǎn)，能夠以較低成本達(dá)到科學(xué)的手術(shù)績效評價(jià)效果，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 病種分值；醫(yī)療績效；分配模型；手術(shù)科室

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0173-04

[Abstract] Objective To provide realistic basis for the establishment of a scientific and reasonable system performance allocation scheme， adapt to pose a question in the performance distribution， through the Surgery Department of Sanxiang Hospital of Zhongshan City as the object of the study. Methods A retrospective analysis was conducted on the results of the performance distribution of the six surgical departments， including Joint Surgery， Spine Surgery， General Surgery， Urology， Gynecology， and Otolaryngology， from January 2015 to December 2016. The current performance allocation scheme was as model 1， and model 2 was established based on the performance distribution scheme set up by health insurance； Current performance results were as dependent variables， income， health insurance score， average hospital stay， model 2 results as independent variables， t test was used for the analysis of metering data， Pearson correlation analysis was adopted for multifactor analysis. Results Income and disease score had significant influence on model 1 （r = 0.655， 0.656， P < 0.05）. Conclusion The performance distribution model based on the disease score combined with medical errors and other quality indicators can effectively reflect the technical value of medical personnel on the basis of guaranteeing medical quality. It is characterized by simple operation， less amount of work and short time， which can achieve scientific operation performance evaluation result with lower cost and had great application value.

[Key words] Disease score； Medical performance； Allocation model； Operation departments

目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效分配大多數(shù)依舊執(zhí)行20世紀(jì) 90年代的國家政策，建立了以“（收入-支出）×提取系數(shù)”為基礎(chǔ)的績效工資分配模型。這種績效分配模型通過控制成本、減少損耗、增加效益、調(diào)節(jié)勞動收益等方法，曾經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中發(fā)揮了積極作用。然而，從體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值這個(gè)角度考慮，這種分配模型在合理性方面還有所欠缺[1]。目前普遍應(yīng)用的以成本核算為導(dǎo)向的績效分配模型，已不能夠適應(yīng)新醫(yī)改形勢下發(fā)展的需要。目前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍通過手術(shù)費(fèi)、手術(shù)量以及手術(shù)等級等作為手術(shù)績效的核算依據(jù)?？冃гu價(jià)和分配體系的導(dǎo)向功能呈現(xiàn)出明顯減弱的趨勢，手術(shù)績效分配的導(dǎo)向功能在根本上導(dǎo)致手術(shù)績效的分配不適應(yīng)新醫(yī)改的導(dǎo)向需要[2-6]。本文以中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手術(shù)科室績效分配的實(shí)踐出發(fā)，基于按病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)庫，找出現(xiàn)階段術(shù)科績效分配如何體現(xiàn)回歸醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值，并兼顧醫(yī)療安全的方法，搭建科學(xué)合理的術(shù)科績效分配模型。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以我院術(shù)科系統(tǒng)績效分配實(shí)踐為研究對象，并基于掌握的第一手?jǐn)?shù)據(jù)采用實(shí)例法提出績效分配中存在的問題，從而為下一步提出具體改進(jìn)措施提供依據(jù)。

1.2 研究方法

基于按病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)庫（采用中山市醫(yī)保分值數(shù)據(jù)）搭建分配模型，選取關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、普通外科、泌尿外科、婦科、眼耳鼻喉科等6個(gè)手術(shù)科室（因產(chǎn)科有獨(dú)立醫(yī)保政策，故不含產(chǎn)科）2015年1月～2016年12月每個(gè)月現(xiàn)行績效分配方案作為模型1；2015年1月～2016年12月每個(gè)月的醫(yī)保分值績效分配結(jié)果建立模型2。比較各個(gè)手術(shù)科室的模型1和模型2的績效計(jì)算結(jié)果（以2015年1月～2016年12月每個(gè)月的計(jì)算結(jié)果為樣本，樣本量為144例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)。以現(xiàn)行績效結(jié)果作為因變量，業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值、平均住院天數(shù)、模型2結(jié)果作為自變量，采用Pearson相關(guān)性分析，Pearson相關(guān)系數(shù)以0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)，0.6～<0.8為強(qiáng)相關(guān)，0.4～<0.6為中等程度相關(guān)，<0.4以下為低程度相關(guān)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各手術(shù)科室各月情況

對關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、普通外科、泌尿外科、婦科、眼耳鼻喉科等6個(gè)手術(shù)科室2015年1月～2016年12月每個(gè)月現(xiàn)行績效分配方案作為模型1；2015年1月～2016年12月每個(gè)月的醫(yī)保分值績效分配結(jié)果建立模型2；2015年1月～2016年12月每個(gè)月業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值、平均住院天數(shù)、出院人次、手術(shù)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體情況詳見表1。

2.2 現(xiàn)行績效模型分配結(jié)果與各項(xiàng)目的相關(guān)性分析

為進(jìn)一步分析業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值、平均住院天數(shù)、出院人次、手術(shù)例數(shù)、模型2分配結(jié)果對模型1分配結(jié)果的關(guān)系，本研究對相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值、模型2分配結(jié)果與模型1分配結(jié)果相關(guān)，業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值、模型2分配結(jié)果對模型1分配呈強(qiáng)相關(guān)，業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值、模型2分配結(jié)果對影響模型1分配結(jié)果的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而手術(shù)例數(shù)與模型1分配結(jié)果有相關(guān)，但手術(shù)例數(shù)對模型1分配結(jié)果的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。平均住院天數(shù)、出院人數(shù)次則與其相關(guān)性較弱。見表2。

2.3 兩種模型分配比較分析

以現(xiàn)行績效模型分配結(jié)果（模型1）的總量下，通過醫(yī)保分值搭建出績效模型2，二者績效分配結(jié)果r值為0.762。見圖1。

3 討論

3.1 將科學(xué)的績效分配提升到醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略發(fā)展的高度

3.1.1 要符合新醫(yī)改形勢下的需要 在當(dāng)前形勢下，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷深入推進(jìn)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績效分配體系方面的改革也必將隨著醫(yī)改的步伐前進(jìn)，傳統(tǒng)的績效分配體系已逐漸不能適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要。在此背景下，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求自身的持續(xù)發(fā)展，必然選擇科學(xué)有效的績效分配手段，從根本上保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的大后方陣營，引導(dǎo)醫(yī)院向符合醫(yī)改形勢、社會需要、患者利益及自身發(fā)展利益的方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[7-9]。

3.1.2 兼顧社會效益和經(jīng)濟(jì)效益 立足于本文所作的研究，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到最基本的前提，也就是績效分配要科學(xué)合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員所付出背后的技術(shù)價(jià)值?？冃Ч芾眢w系不健全，未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值，則往往會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行偏離其公益屬性。因此，如何保證醫(yī)務(wù)人員的績效分配能夠體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值，是績效分配模型的核心所在。科學(xué)合理的績效管理，將把員工引導(dǎo)向公眾服務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動性，提升醫(yī)院?？平ㄔO(shè)水平。因此，有效的績效管理對醫(yī)院的合理運(yùn)作具有導(dǎo)向性作用[10-13]。

3.2 注重分配模型調(diào)控前的準(zhǔn)備工作

3.2.1 做好前期的數(shù)據(jù)測算 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)保分值與現(xiàn)績效分配模型的r值為0.762，呈高度相關(guān)。數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，通過醫(yī)保分值搭建的績效分配模型并不會對現(xiàn)績效分配模型造成顛覆性的變化，因此可以認(rèn)為不會造成很大的阻力。此外，從兩種分配模型的相關(guān)性分析結(jié)果而言，在現(xiàn)績效分配模型的分配結(jié)果下，婦科、五官科比通過醫(yī)保分值搭建的績效分配模型結(jié)果要高，單從數(shù)據(jù)分析結(jié)果而言，婦科、五官科的技術(shù)價(jià)值付出比績效分配結(jié)果要低。根據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，可以針對性地進(jìn)行深入分析，即是否有部門科室的績效分配結(jié)果出現(xiàn)虛高的情況[14-15]。

3.2.2 防止分配結(jié)果出現(xiàn)極端值 結(jié)合各個(gè)科室的實(shí)際情況以及醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算，擬定出上下限績效。我院的方案中“全院科室月人平均獎(jiǎng)金差距控制在4倍以內(nèi)”的目的是為了控制最高和最低水平警戒線。當(dāng)然，在實(shí)施按病種分值結(jié)算的績效分配模型時(shí)，也要注意一些沒有病種分值的科室的績效計(jì)提問題。本文主要討論的是手術(shù)科室的績效分配模型，要注意控制警戒線，以免挫傷發(fā)展水平較低的科室人員的工作積極性，在把控好導(dǎo)向的前提下推進(jìn)各個(gè)科室的全面發(fā)展。

3.2.3 設(shè)計(jì)提取績效評價(jià)數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng) 鑒于績效評價(jià)和分配是一項(xiàng)工作量巨大的系統(tǒng)工程，按照傳統(tǒng)的核算方法是完全不能適應(yīng)現(xiàn)今形式所需的。一方面是核算的數(shù)據(jù)量大，涉及的數(shù)據(jù)面廣，通過人工核算必然耗費(fèi)巨大的人力物力，且效率極為低下；另一方面，難以避免核算過程中出現(xiàn)的種種錯(cuò)漏，如業(yè)務(wù)科室對核算的錯(cuò)漏造成的影響加大擴(kuò)大并趁機(jī)質(zhì)疑整個(gè)分配體系的可信性，這將造成不可挽回的結(jié)果。因此，在制訂績效分配方案的前期必須嵌入信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，通過與收費(fèi)系統(tǒng)、病案信息系統(tǒng)、手術(shù)系統(tǒng)、醫(yī)生工作站等系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，提取核算績效所需的數(shù)據(jù)字段，極大地提升了核算效率，也能保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

3.3制訂績效分配模型的兩點(diǎn)重要原則

3.3.1 績效分配的運(yùn)算要簡便高效 通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，模型2（以醫(yī)保分值搭建的績效分配模型）與模型1（現(xiàn)行績效分配模型）具有強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，說明通過模型2進(jìn)行績效分配不會對現(xiàn)行績效分配模型造成顛覆性的改變，能保證總體穩(wěn)定性，且模型2操作十分簡便，運(yùn)算極為高效。

3.3.2 要能充分體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)保分值與現(xiàn)績效分配模型的相關(guān)系數(shù)r值為0.656，而通過醫(yī)保分值搭建的績效分配模型與現(xiàn)績效分配模型的相關(guān)系數(shù)r值為0.762，后者的相關(guān)性明顯高于前者。因此，相對于現(xiàn)階段的績效分配結(jié)果而言，通過醫(yī)保分值搭建的績效分配模型更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。

通過上述數(shù)據(jù)分析，總結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配存在的問題。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行深層次思考，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為搭建科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效方案提出建議。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：第一，基于按病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)庫搭建模型，以大數(shù)據(jù)作為測算依據(jù)，具有科學(xué)性。第二，操作簡單、工作量小、耗費(fèi)時(shí)間短、能夠以較低成本達(dá)到科學(xué)的手術(shù)績效評價(jià)效果。第三，利用按病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)庫穩(wěn)定性良好，有重要的參考價(jià)值[16-17]。

3.4 搭建以病種分值為主導(dǎo)，相關(guān)質(zhì)控因素作輔助的績效分配模型

3.4.1 兩種分配模型的比較結(jié)論 對業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保分值在和模型1分配結(jié)果做回歸分析，發(fā)現(xiàn)二者與模型1分配結(jié)果的相關(guān)程度非常接近，相關(guān)系數(shù)r值分別為0.655、0.656，而且對模型1的績效分配結(jié)果影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。因此，本研究認(rèn)為醫(yī)保分值與業(yè)務(wù)收入對模型1的績效分配結(jié)果并沒有出現(xiàn)偏離，僅通過醫(yī)保分值1個(gè)變量就可以接近達(dá)到模型1的分配效果。平均住院天數(shù)對模型1的績效分配結(jié)果影響也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但其相關(guān)系數(shù)r值為0.365，說明平均住院天數(shù)對模型1績效分配結(jié)果的相關(guān)性不強(qiáng)。手術(shù)例數(shù)對模型1績效分配結(jié)果的相關(guān)系數(shù)r值為0.648，呈強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，但P值為0.236，對模型1績效分配結(jié)果的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，單純追求手術(shù)例數(shù)并不能增加績效，應(yīng)該在保證醫(yī)療安全的前提下多做高技術(shù)水平的手術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。出院人次則是低相關(guān)關(guān)系且對結(jié)果影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4.2 借助醫(yī)保部門大數(shù)據(jù)賦予分值量化醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值 本研究結(jié)果顯示，婦科、五官科兩個(gè)科室模型2的分配結(jié)果比模型1的要低，推測這兩個(gè)科室存在技術(shù)價(jià)值上的付出比其績效的要低的可能性。因此，需要增加修正指標(biāo)或者質(zhì)控環(huán)節(jié)。單一地通過病種分值完全解決績效分配的問題是現(xiàn)階段不可能做得到的?？冃Х峙浞桨赶Ｍㄟ^以病種分值探索出一種可行性績效分配方案。因此，下面將考慮以此為基礎(chǔ)并加入若干質(zhì)控因素[18-19]。

3.4.3 加入質(zhì)控因素完善績效分配模型 為進(jìn)一步完善績效分配模型，在上述基礎(chǔ)上，設(shè)置修正指標(biāo)或者質(zhì)控環(huán)節(jié)，如該醫(yī)院設(shè)定的兩個(gè)質(zhì)控條件（剔除不予計(jì)算的績效：①醫(yī)療差錯(cuò)與事故；②院內(nèi)感染不達(dá)標(biāo)；③出院15 d內(nèi)再住院。根據(jù)職能科室考核扣減績效：①非計(jì)劃二次手術(shù)；②不按排期的二次手術(shù)；③無菌手術(shù)切口甲級愈合率不達(dá)標(biāo)）。

修正指標(biāo)或者質(zhì)控環(huán)節(jié)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理的實(shí)際需要設(shè)定的，例如出現(xiàn)手術(shù)科室擇期手術(shù)不服從手術(shù)室的調(diào)配、強(qiáng)行占有手術(shù)室資源。對于這種情況，即使是手術(shù)順利完成，且該例手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益非常高，醫(yī)院也可以根據(jù)質(zhì)控指標(biāo)剔除或者扣減該例手術(shù)的績效。再如醫(yī)生經(jīng)常不按時(shí)歸檔病歷，也可以通過設(shè)定質(zhì)控指標(biāo)，對沒有及時(shí)歸檔病歷的手術(shù)績效進(jìn)行剔除或者刪減[20]。

根據(jù)我院的實(shí)地調(diào)研的結(jié)果，建議對醫(yī)療差錯(cuò)與事故、院內(nèi)感染不達(dá)標(biāo)、出院15 d內(nèi)再住院等質(zhì)控指標(biāo)列入剔除績效的指標(biāo)，對非計(jì)劃二次手術(shù)、不按排期的二次手術(shù)、無菌手術(shù)切口甲級愈合率不達(dá)標(biāo)等質(zhì)控指標(biāo)列為刪掉績效的指標(biāo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整質(zhì)控條件，形成以病種分值為主導(dǎo)，相關(guān)質(zhì)控因素作為輔助的績效分配模型。

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（收稿日期：2018-03-19 本文編輯：蘇 暢）