神經(jīng)外科開顱術(shù)前備皮的研究進(jìn)展

李美妮 高 輝 任艷軍 李亞雯 盧夢潔 李 蓉△

武警總醫(yī)院 1)神經(jīng)腫瘤外科 2)門診部 3)護(hù)理部，北京 100039

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是院內(nèi)感染重點(diǎn)防范的問題之一，是指圍手術(shù)期器官或腔隙在手術(shù)切口部位發(fā)生的感染[1-3]，在外科手術(shù)感染中占的比例較大。神經(jīng)外科開顱手術(shù)的手術(shù)切口因存在濃密的毛發(fā)及大量的毛囊和腺體，細(xì)菌極易滋生。開顱手術(shù)時皮膚的完整性遭到嚴(yán)重破壞，故手術(shù)部位發(fā)生感染的概率顯著增大[4-6]。因此，為有效防止術(shù)后感染的發(fā)生，對于神經(jīng)外科開顱手術(shù)，過去專家普遍的共識及臨床做法是術(shù)前1 d剃除患者所有頭發(fā)。隨著神經(jīng)外科專業(yè)的發(fā)展，越來越多的臨床工作者對全剃頭方式的優(yōu)越性提出不同見解，認(rèn)為全剃頭方式有對皮膚產(chǎn)生微小破損的可能，進(jìn)而破壞掉皮膚表面的保護(hù)屏障[7-8]，導(dǎo)致細(xì)菌侵入，反而會增加術(shù)后感染的風(fēng)險?，F(xiàn)對近年來神經(jīng)外科開顱術(shù)前備皮的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在找到最佳的神經(jīng)外科開顱術(shù)前備皮方法及時間，為臨床開顱手術(shù)的備皮起一定的指導(dǎo)作用。

1 備皮方法

開顱術(shù)前的備皮方法有4種，分別是剃毛法、脫毛劑備皮法、剪毛備皮法、清潔方法。4種備皮方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，剃毛法是傳統(tǒng)的開顱手術(shù)備皮法，優(yōu)點(diǎn)是在臨床應(yīng)用時間最長，因此醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可度較高，缺點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行備皮操作時容易對皮膚造成損傷，成為細(xì)菌繁殖的基地[9-10]；脫毛劑備皮法的優(yōu)點(diǎn)是脫毛劑對皮膚表面多種常見的致病菌有殺滅作用，缺點(diǎn)是價格較貴、對皮膚有輕微的刺激、易出現(xiàn)過敏的現(xiàn)象；剪毛備皮法的優(yōu)點(diǎn)是不損傷皮膚，缺點(diǎn)是臨床研究樣本量小，需加大樣本量進(jìn)行臨床試驗(yàn)來循證[11-13]。美國疾病控制中心頒布的《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》中指出，術(shù)前剃除手術(shù)部位毛發(fā)，不僅不像人們期待的那樣會減少感染的發(fā)生，反而會增加手術(shù)部位感染[14]。消毒劑清潔法的優(yōu)點(diǎn)是避免了傳統(tǒng)備皮法給患者帶來的緊張情緒，缺點(diǎn)是應(yīng)用時間較短、范圍較小、醫(yī)生及患者目前難以接受，現(xiàn)未能在臨床上廣泛推廣[15-18]。鐘萍兒等[19]通過對200例進(jìn)行外科手術(shù)患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，皮膚消毒劑清潔法可降低手術(shù)部位感染發(fā)生風(fēng)險。

1．1剃毛備皮法因臨床應(yīng)用時間久被稱為傳統(tǒng)備皮法，具體做法：術(shù)前1 d剃除患者術(shù)區(qū)所有毛發(fā)。大量臨床實(shí)踐證明，剃除術(shù)區(qū)毛發(fā)可切實(shí)、有效降低頭部皮膚表面定植細(xì)菌數(shù)量。但仍有前期準(zhǔn)備工作繁瑣(患者、醫(yī)務(wù)工作者)、技術(shù)難度大、容易損傷皮膚等不足。賈奮梅[20]的研究發(fā)現(xiàn)，按照傳統(tǒng)方法剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，不僅在降低切口感染率上毫無意義，反而會增加切口感染的發(fā)生率。

1．2其他神經(jīng)外科開顱手術(shù)備皮法國外研究證明，在神經(jīng)外科開顱手術(shù)全剃頭過程中，備皮使用的剃刀可使頭皮產(chǎn)生微小破損，進(jìn)而頭皮表面的保護(hù)屏障遭到破壞[7，21-23]，使術(shù)區(qū)切口愈合的速度受到影響。袁巧玲等[24]研究表明，神經(jīng)外科開顱手術(shù)全剃頭備皮法與局部備皮法相比，不僅增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且有增加術(shù)后感染的風(fēng)險。隨著臨床研究的不斷深入及當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，全剃頭備皮法的優(yōu)勢遭到越來越多專家、學(xué)者的質(zhì)疑，因此越來越多的人探索新型開顱手術(shù)備皮法。

脫毛備皮法是指使用化學(xué)物質(zhì)使手術(shù)區(qū)域毛發(fā)脫落的一種方法，目前臨床上常用的脫毛劑是硫醇。臨床研究表明，與剪毛備皮法相比，脫毛備皮法具有安全、容易實(shí)施、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[25-26]，多用于脊柱側(cè)彎、脊柱側(cè)凸、顱骨缺損修補(bǔ)等不規(guī)則難以剃毛的部位及極度消瘦的患者。此種備皮法需做過敏試驗(yàn)且價格高昂。李淑芬等[27]通過對160例開顱手術(shù)患者備皮方式的研究證明了脫毛劑備皮法能有效減少神經(jīng)外科開顱手術(shù)切口感染。

剪毛備皮法是指將手術(shù)區(qū)域>1 cm毛發(fā)剪至<1 cm的一種方法。國內(nèi)外多研究表明，與剃毛備皮法相比，剪毛備皮法不僅具有便捷、高效、安全等優(yōu)點(diǎn)[28]，且大大降低了神經(jīng)外科開顱手術(shù)切口感染率[29]。閻秀英等[30]研究指出，與剃毛法相比，剪毛法是優(yōu)越性更強(qiáng)的毛發(fā)去除方式。周燁[31]通過對80例神經(jīng)外科手術(shù)患者對照試驗(yàn)指出，剪毛備皮法較傳統(tǒng)的備皮法具有更加安全、優(yōu)越的特點(diǎn)。李子榕等[32]通過對80例開顱手術(shù)患者的對照試驗(yàn)指出，剪毛備皮可以有效降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。

消毒劑清潔備皮法是指不剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，僅實(shí)施皮膚清潔與消毒的一種備皮方法。有研究表明，對于開顱手術(shù)治療且頭發(fā)較長者，護(hù)士根據(jù)切口線將備皮范圍前少量頭發(fā)編成發(fā)辮，向?qū)?cè)收緊發(fā)根，備皮范圍后頭發(fā)編成數(shù)個發(fā)辮，向頭后收緊，使術(shù)野充分暴露后再進(jìn)行皮膚消毒，此法可降低手術(shù)部位感染發(fā)生風(fēng)險[19]。此研究樣本量少，缺乏臨床應(yīng)用支持，在后期應(yīng)加大臨床研究力度。

2 備皮時間、備皮范圍的選擇

2．1備皮時間目前國內(nèi)醫(yī)院大部分選擇在3個時間段進(jìn)行備皮：手術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)前8 h以內(nèi)。研究表明[33]，術(shù)區(qū)備皮在術(shù)前1 d不僅不能降低開顱手術(shù)后切口皮膚感染，反而會增加切口感染的發(fā)生。SEROPIAN等[34]研究指出，神經(jīng)外科開顱手術(shù)感染率與備皮時間呈正相關(guān)，備皮時間距離手術(shù)時間越近，感染率越低。張夏英等[35]的研究表明，神經(jīng)外科開顱手術(shù)前2 h備皮術(shù)區(qū)感染發(fā)生率明顯低于術(shù)前1 d。趙秀平[36]研究表明，神經(jīng)外科開顱手術(shù)備皮時間與手術(shù)時間間隔越長，切口發(fā)生感染的概率越大；相反，手術(shù)備皮時間與手術(shù)時間間隔越短，切口發(fā)生感染的概率越小。備皮距開顱時間>16～24 h，由于皮脂腺分泌，易滋生細(xì)菌，備皮時間以盡可能接近開顱時間為宜。不過在國外學(xué)者[37]的研究中，結(jié)果不盡相同，他們把病人隨機(jī)分成4組：手術(shù)當(dāng)天的上午進(jìn)行剪毛、手術(shù)前晚進(jìn)行剪毛、手術(shù)當(dāng)天上午進(jìn)行剃毛和手術(shù)前晚進(jìn)行剃毛。剪毛組中，上午的要比前晚的感染概率低；剃毛組中，上午備皮和術(shù)前晚備皮患者的感染率基本沒有差別。分析發(fā)現(xiàn)，使用剪毛方法備皮時，切口感染的發(fā)生率與備皮至手術(shù)的間隔時間呈正相關(guān)，間隔時間越短，感染發(fā)生率越低；使用剃毛法備皮時，切口感染的發(fā)生率與備皮至手術(shù)的間隔時間無關(guān)，也就是說備皮時間距手術(shù)時間的遠(yuǎn)近對于降低感染率并無影響。因此，離手術(shù)時間的遠(yuǎn)近不是衡量備皮效果的唯一指標(biāo)，還要綜合考慮使用何種方式進(jìn)行備皮操作。20世紀(jì)末，美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)關(guān)于備皮的準(zhǔn)則要求：可以保留手術(shù)區(qū)域之外的毛發(fā)，最好的去除毛發(fā)方式是剪毛備皮法，且備皮時間距手術(shù)時間越近發(fā)生感染的概率越小[38]。

2．2備皮范圍神經(jīng)外科開顱手術(shù)備皮范圍通常是全頭，SEBASTIAN[39]在對關(guān)于頭皮剃毛備皮進(jìn)行了系統(tǒng)回顧性調(diào)查中得出，神經(jīng)外科開顱手術(shù)剃除患者頭部全部毛發(fā)有增加術(shù)區(qū)切口感染的風(fēng)險。而且回顧文獻(xiàn)中的很多作者都建議開顱手術(shù)不需要全部剃除毛發(fā)。王慶軍[40]把剃毛和不剃毛分組采用自身前后對照的方法對31例患者的研究發(fā)現(xiàn)，不剃毛備皮能有效降低神經(jīng)外科開顱手術(shù)切口感染的發(fā)生率。袁巧玲等[41]對66 例神經(jīng)外科女性患者開顱手術(shù)患者進(jìn)行局部備皮，切口均甲級愈合，所有患者均未發(fā)生顱內(nèi)感染。王霞等[42]對293例開顱手術(shù)患者全頭備皮和手術(shù)區(qū)域局部備皮分組對比研究顯示，全頭備皮手術(shù)部位感染和深部手術(shù)切口感染發(fā)生率明顯高于術(shù)區(qū)局部備皮。

3 備皮工具、備皮潤滑劑、皮膚消毒劑的選擇

3．1備皮工具備皮工具包括一次性備皮刀、直止血鉗夾刀片、剃須刀、電動剪毛器。一次性備皮刀具有一人一用、避免交叉感染的優(yōu)點(diǎn)，但對于發(fā)質(zhì)較硬且頭發(fā)濃密者，易填塞毛發(fā)，需使用多個備皮刀方能完成，易造成經(jīng)濟(jì)資源的浪費(fèi)。直止血鉗夾刀片在剃除毛發(fā)的過程中需要患者有較強(qiáng)的依從性和良好的自身穩(wěn)定性，對操作者的操作技能要求也較高。由于備皮工具自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，備皮過程中止血鉗尾部與頭皮容易抵擋摩擦，在剃枕部毛發(fā)時需要助手配合抬高患者的頭頸部，對于病情特殊者此舉容易加重患者病情或引起呼吸困難。剃須刀備皮時刀片與頭皮形成合適角度，備皮時隨著頭部弧度改變可任意調(diào)節(jié)刀片的角度，無需抬高病人頭頸部，避免因抬高頭部造成病人呼吸困難。刀片一人一用，避免交叉感染，刀架用后經(jīng)健之素消毒液浸泡消毒可重復(fù)使用，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

3．2備皮潤滑劑神經(jīng)外科開顱手術(shù)常用的皮膚潤滑劑有滑石粉、肥皂、消毒凝膠三種?；?、肥皂適用于局部或全頭剃毛備皮法，消毒凝膠適用于剪毛法。魏愛環(huán)等[43]的研究表明，消毒凝膠為潤滑劑備皮，避免了對床單及周圍環(huán)境的污染，減輕了護(hù)士工作量，提高了工作效率。

3．3皮膚消毒目前臨床上使用的皮膚消毒劑分為醇類、氧化劑、表面活性劑三種。近年來，碘伏或洗必泰因?yàn)榱己玫男Ч?，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。凌玲等[44]通過對74例顱腦手術(shù)患者對照研究發(fā)現(xiàn)，2%葡萄糖酸氯己定消毒液對開顱手術(shù)皮膚清潔在降低切口感染的風(fēng)險方面優(yōu)于肥皂液，臨床效果良好。選擇皮膚消毒劑應(yīng)在產(chǎn)品安全性的基礎(chǔ)上特別注意產(chǎn)品的特性，且按照產(chǎn)品的使用說明正確使用。

4 實(shí)施備皮的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)

有研究表明[9]，國外是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師來完成術(shù)前的備皮工作的。國內(nèi)進(jìn)行備皮的人員為護(hù)士。李子榕等[32]研究指出，長久以來，神經(jīng)外科開顱手術(shù)備皮，多使用傳統(tǒng)的備皮刀。這種備皮方式由于操作難度較大且不易掌握，造成皮膚損傷的風(fēng)險就大。短時間內(nèi)低年資護(hù)士很難上手，所以臨床中術(shù)前皮膚準(zhǔn)備工作多由高年資護(hù)士進(jìn)行，而這無形中造成人力資源的浪費(fèi)。目前國內(nèi)部分醫(yī)院因?yàn)閭淦と蝿?wù)繁重，成立備皮組專門負(fù)責(zé)全院的備皮工作[9]。

5 小結(jié)

臨床工作中關(guān)于神經(jīng)外科開顱手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的時間及范圍的觀念正在逐步改變，備皮范圍已從傳統(tǒng)的去除全頭毛發(fā)逐步轉(zhuǎn)向以減少手術(shù)部位感染為目的的局部備皮及徹底消毒與清潔[45]。備皮時間從傳統(tǒng)的術(shù)前1 d逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛趥淦し绞降恼_選擇。大量臨床研究表明[46]，局部備皮和皮膚徹底的清潔與消毒在神經(jīng)外科開顱手術(shù)中也是切實(shí)可行的。術(shù)前2 h用剃須刀在手術(shù)區(qū)域進(jìn)行局部備皮，能切實(shí)有效降低神經(jīng)外科開顱手術(shù)切口感染率。針對神經(jīng)外科開顱手術(shù)備皮實(shí)施過程中的諸多爭議，需要高質(zhì)量的研究來提供有力證據(jù)，多中心調(diào)研提供理論依據(jù)以指導(dǎo)臨床工作。

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