似腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的腦梗死1例報(bào)告

楊華超 步星耀 王君毅

1)河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450003 2)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

腦梗死是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性的腦組織缺血性壞死或軟化[1]，老年人是高發(fā)人群。而腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤作為最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，老年人發(fā)病率很高，由于二者首發(fā)癥狀相似，且顱腦CT的影像學(xué)表現(xiàn)多呈低密度樣改變[2-4]，因而容易導(dǎo)致漏診和誤診。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)腦梗死誤診為腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的病例報(bào)告逐漸增多。本文報(bào)告1例似腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的腦梗死病例。

1 病例資料

患者 女，75歲，以“頭痛1個(gè)月，加重伴右下肢無力3 d”為主訴入院。1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，3 d前癥狀進(jìn)行性加重，伴右下肢無力、活動(dòng)受限，口角向左側(cè)偏斜，雙眼視力下降，不伴意識(shí)障礙、惡心嘔吐、大小便失禁等。頭顱MR提示，右側(cè)額顳葉占位(圖1)。為進(jìn)一步診治入院。既往有原發(fā)性高血壓8 a，2型糖尿病3 a，平時(shí)規(guī)律服用二甲雙胍控制血糖，規(guī)律服用吲達(dá)帕胺片(壽比山)控制血壓，血壓、血糖控制可。

入院后體格檢查：T 37.0 ℃，R 19次/ min，P 82次/min，BP 136/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺腹檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：反應(yīng)遲鈍，神志清楚，檢查合作。左眼視力0.2，右眼視力0.25。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對(duì)光反射存在。雙側(cè)額紋對(duì)稱，口角向左側(cè)偏斜，伸舌偏左。雙側(cè)軟腭上抬有力，軟腭居中，咽反射存在。雙上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。四肢肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)淺感覺正常。雙側(cè)Babinski征陰性，共濟(jì)檢查欠合作。腦膜刺激征陰性。

入院后復(fù)查頭顱MRI示，右側(cè)額顳葉占位。排除手術(shù)禁忌證后于氣管全麻下行“右側(cè)額顳葉占位病變切除術(shù)”，術(shù)中患者取仰臥位，右額頂發(fā)跡內(nèi)馬蹄狀切口，頭皮劃線。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。切開頭皮，頭皮夾止血，骨膜下剝離皮肌瓣，翻向額底，頭皮拉鉤牽開。顱骨鉆孔，銑開骨瓣，取出骨瓣，沖洗骨窗，骨蠟止血，骨窗周緣懸吊硬膜，弧形切開硬膜，向周圍翻轉(zhuǎn)，用棉片保護(hù)。右側(cè)額葉皮層黃染，部分見暗紅色血凝塊，腫瘤血供差，部分壞死，壞死部分與血凝塊混雜，分塊近全切除腫瘤組織后，瘤腔電灼出血點(diǎn)徹底止血，直至沖洗水清亮，間斷縫合硬腦膜，貼敷人工硬腦膜修補(bǔ)，回納骨瓣，并以鈦片、鈦釘固定，放置引流管于皮下，另戳孔引出，間斷縫合顳肌、帽狀腱膜及皮膚。接引流袋，傷口消毒，敷料包扎。術(shù)后4 d患者右下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ+，口角恢復(fù)正常無偏斜，復(fù)查頭顱CT示，右側(cè)額葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)周圍見少許腦組織水腫(圖2)。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者雙下肢肌力基本對(duì)稱，能自主行走、活動(dòng)及負(fù)重，口角恢復(fù)正常無偏斜，頭痛癥狀未出現(xiàn)。

病理診斷：[右側(cè)額葉]結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化，符合血管畸形伴出血梗死。免疫組化結(jié)果顯示，CD15(散在+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK(AE1/AE3)(-)，GFAP(灶狀+)，Ki67(+約10%)，Nestin(-)，NeuN(-)，NF(+)，Olig-2(散在+)(圖3)。隨訪至今未復(fù)發(fā)，目前仍隨訪中。

圖1 術(shù)前MRI診斷右側(cè)額顳葉占位圖2 右側(cè)額顳葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)周圍見少許腦組織水腫

2 討論

腦梗死和腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病[5]，但治療和處理方式不同，因此二者的鑒別診斷非常重要，直接影響治療方案的選擇和預(yù)后[6]。腫瘤樣腦梗死又稱為慢性腦梗死[2]，以進(jìn)行性局灶性病變?yōu)樘卣?，其原因?yàn)楣Ｋ篮罂砂l(fā)生血管性、細(xì)胞性或間質(zhì)性腦水腫，而使臨床過程似顱內(nèi)腫瘤[7]。膠質(zhì)瘤是神經(jīng)上皮來源的腫瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤[8]，而高級(jí)別膠質(zhì)瘤惡性程度高，細(xì)胞及組織分化差，異型性明顯[9]，腫瘤呈彌漫性浸潤性生長，沒有明顯邊界[10]，異常新生血管產(chǎn)生豐富，血管生產(chǎn)情況是腫瘤分級(jí)的重要參考依據(jù)[11]。腦梗死可以誤診為腦腫瘤，包括膠質(zhì)瘤、膽脂瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤[12-13]，甚至被誤診為腦膜瘤，而腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤有時(shí)會(huì)被誤診為腦梗死。病史不典型的腦梗死與腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤在臨床診斷上有很大困難，但從此病例中仍可找到一些有助于鑒別診斷的特點(diǎn)。(1)腦梗死的起因主要是腦供血障礙，腦組織缺血4～6 h后，神經(jīng)元發(fā)生細(xì)胞變性[14]，繼而完全壞死，在短期內(nèi)出現(xiàn)腦腫脹[15]，因此，腦梗死常起病急，發(fā)展速度快，繼續(xù)觀察常逐漸穩(wěn)定，病灶逐漸縮小，而腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤一般病史較長，臨床癥狀呈進(jìn)行性加重[16]，瘤卒中以在緩慢進(jìn)展的基礎(chǔ)上突然加重為特征。(2)影像學(xué)特征：腦梗死病灶區(qū)增強(qiáng)的發(fā)生率可在85%以上[17]。一般認(rèn)為，與梗死后血腦屏障的破壞、毛細(xì)血管的增生和側(cè)支循環(huán)的建立及過度灌注有關(guān)[18]，可表現(xiàn)為腦回狀強(qiáng)化、點(diǎn)片狀強(qiáng)化、團(tuán)塊狀和環(huán)狀強(qiáng)化，而這種變化不出現(xiàn)在腦腫瘤中，因而可作為腦梗死的特征性表現(xiàn)[4，19]。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤一般有其特定的發(fā)病部位，與血管分布無明確關(guān)聯(lián)，且腫瘤周圍的腦結(jié)構(gòu)常受到一定程度的破壞和擠壓[20]，而腦梗死發(fā)生的部位常位于責(zé)任血管分布區(qū)，有時(shí)與分水嶺區(qū)的分布一致。同時(shí)，腦梗死發(fā)生時(shí)，位于梗死區(qū)的腦形態(tài)，其結(jié)構(gòu)基本正常。

圖3 術(shù)后病理診斷

[1] WAN J L，MA Z W．The Value of Mean Platelet Volume for Prognosis of Patients with Acute Cerebral Infarction[J]．Clin Lab，2017，63(11)：1 801-1 807．

[2] ZUBER M，TOUZé E，BIENVENU B，et al．Tumor-Like Presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System[J]．Stroke，2016，47(9)：2 401-2 404．

[3] BOULOUIS G，DE BOYSSON H，ZUBER M，et al．Primary Angiitis of the Central Nervous System：Magnetic Resonance Imaging Spectrum of Parenchymal，Meningeal，and Vascular Lesions at Baseline[J]．Stroke，2017，48(5)：1 248-1 255．

[4] WILSON N，POHL D，MICHAUD J，et al．MRI and clinicopathological correlation of childhood primary central nervous system angiitis[J]．Clin Radiol，2016，71(11)：1 160-1 167．

[5] DE BOYSSON H，BOULOUIS G，AOUBA A，et al．Adult primary angiitis of the central nervous system：isolated small-vessel vasculitis represents distinct disease pattern[J]．Rheumatology，2017，56(3)：439-444．

[6] HIJIKATA N，SAKAMOTO Y，NITO C，et al．Multiple Cerebral Infarctions in a Patient with Adenomyosis on Hormone Replacement Therapy：A Case Report[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(10)：183-184．

[7] SAKUMA R，KAWAHARA M，NAKANO-DOI A，et al．Brain pericytes serve as microglia-generating multipotent vascular stem cells following ischemic stroke[J]．J Neuroinflammation，2016，13(1)：57-60．

[8] CHEN X，ZHANG X，WANG Y，et al．Inhibition of immunoproteasome reduces infarction volume and attenuates inflammatory reaction in a rat model of ischemic stroke[J]．Cell Death Dis，2015，6(1)：1 626-1 628．

[9] WANG L，LU Y，GUAN H，et al．Tumor necrosis factor receptor-associated factor 5 is an essential mediator of ischemic brain infarction[J]．J Neurochem，2013，126(3)：400-404．

[10] LEE T M，VARGAS A，DUA S，et al．Cerebral Infarctions Following Palliative Transarterial Chemoembolization with Embozene of a Vertebral Body Metastatic Tumor[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26(12)：224-225．

[11] LIU X，WAN N，ZHANG X J，et al．Vinexin-β exacerbates cardiac dysfunction post-myocardial infarction via mediating apoptotic and inflammatory responses[J]．Clin Sci，2015，128(12)：923-936．

[12] BEHLING F，HENNERSDORF F，BORNEMANN A，et al．5-Aminolevulinic Acid Accumulation in a Cerebral Infarction Mimicking High-Grade Glioma[J]．World Neurosurg，2016，92(6)：586-588．

[13] SZMUDA T，SONIEWSKI P，OLIJEWSKI W，et al．Colour contrasting between tissues predicts the resection in 5-aminolevulinic acid-guided surgery of malignant gliomas[J]．J Neurooncol，2015，122(3)：575-584．

[14] AMELOT A，BARONNET-CHAUVET F，F(xiàn)IORET-TI E，et al．Glioblastoma complicated by fatal maligna-nt acute ischemic stroke：MRI finding to assist in tricky surgical decision[J]．Neuroradiol J，2015，28(5)：483-487．

[15] PINA S，CARNEIRO，RODRIGUES T，et al．Acute ischemic stroke secondary to glioblastoma．A case report[J]．Neuroradiol J，2014，27(1)：85-90．

[16] MINAMI N，MIZUKAWA K，IWAHASHI H，et al．Two cases of cerebral infarction due to focal irradiation for glioma in adults[J]．No Shinkei Geka，2015，43(4)：344-351．

[17] HAN S，WANG X，XU K，et al．Crossed Cerebellar Diaschisis：Three Case Reports Imaging Using a Tri-Modality PET/CT-MR System[J]．Medicine，2016，95(2)：2 526-2 531．

[18] MATSUMOTO H，YOSHIDA Y．De novo cerebellar malignant glioma：A case report[J]．Int J Surg Case Rep，2016，22(3)：28-31．

[19] FAN H，YANG S，LI Y，et al．Assessment of Homocysteine as a Diagnostic and Early Prognostic Biomarker for Patients with Acute Lacunar Infarction[J]．Eur Neurol，2017，79(2)：54-62．

[20] SHARMA S，JAIN S K，SINHA V D．Use of Preoper-ative Ependymal Enhancement on Magnetic Resonance Imaging Brain as a Marker of Grade of Glioma[J]．J Neurosci Rural Pract，2017，8(4)：545-550．