老年高血壓合并衰弱的管理任重道遠(yuǎn)

范利

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

隨年齡增長，老年人不但發(fā)生高血壓的比例增高，還面臨失能的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于老年人，尤其是高齡老年人，其血壓管理較為復(fù)雜：既要管理高血壓常見的危險(xiǎn)因素，還要避免因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)墓芾聿呗詭淼氖茱L(fēng)險(xiǎn)增加。衰弱是引起老年失能最常見的危險(xiǎn)因素；而老年高血壓具有合并癥多、合并用藥多、體能和認(rèn)知功能下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高的特點(diǎn)，亦是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。由于大多數(shù)臨床研究排除了衰弱老年人及高齡老年人，因此，目前對于老年高血壓合并衰弱的關(guān)系還不十分清楚，對其管理存有爭議。

HYVET亞組分析[1]與SPRINT研究[2]結(jié)果表明，衰弱老年人可從降壓治療中獲益。但是HYVET研究入選對象平均舒張壓80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，排除了6個(gè)月內(nèi)出血性卒中、需要降壓治療的心力衰竭、血肌酐>150 μmol/L、癡呆和需要護(hù)理的患者； SPRINT研究的觀察對象≥85歲者衰弱發(fā)生較少，較其他數(shù)據(jù)庫的研究對象強(qiáng)壯，且排除了2型糖尿病、有卒中史、有6個(gè)月內(nèi)癥狀性心力衰竭史、癡呆、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<35%、預(yù)期壽命短于3年、6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降超過10%、站立1 min 收縮壓低于110 mmHg、居住于療養(yǎng)院的患者。而且這2項(xiàng)研究均在研究中心開展，入選的對象排除了衰弱常見危險(xiǎn)因素、有認(rèn)知障礙及行動障礙者[3]，所得結(jié)論尚需更多真實(shí)世界老年衰弱研究的驗(yàn)證。已有越來越多的研究提示，衰弱可能是導(dǎo)致老年從降壓中獲益不一致的重要原因。有研究表明，高齡老年處于衰弱狀態(tài)時(shí)收縮壓水平下降，這種較低收縮壓水平與老年人死亡率升高可能與老年的衰弱狀態(tài)有關(guān)[4]，對衰弱老年給予常規(guī)降壓治療可能會增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[5]。Odden等[6]觀察了2340例>65歲患者，發(fā)現(xiàn)步速較快者收縮壓≥140 mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加35%； 而步速較慢者收縮壓 ≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg， 死亡風(fēng)險(xiǎn)不增加；在不能完成步速實(shí)驗(yàn)者中，較高的血壓水平是減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素，提示衰弱狀態(tài)是高血壓與預(yù)后的調(diào)節(jié)因子，評估功能狀態(tài)可能有助于衡量與血壓相關(guān)的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

跌倒是高齡老年降壓治療過程中的重要風(fēng)險(xiǎn)之一，影響臨床醫(yī)師對高齡老年降壓方案的選擇。近期著名的Regards隊(duì)列研究[7]入戶調(diào)查5236例>65歲的患者，隨訪(中位數(shù)6.4年)發(fā)現(xiàn)其居家收縮壓、舒張壓及基線時(shí)服用降壓藥物數(shù)量與嚴(yán)重跌倒風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，而衰弱指征與老年高血壓患者嚴(yán)重跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。本期專欄中，李建華等[8]對老年高血壓患者發(fā)生衰弱對預(yù)后的影響研究中同樣觀察到這一現(xiàn)象。該研究隨機(jī)納入314例門診常規(guī)查體的老年高血壓患者，對其臨床終點(diǎn)進(jìn)行18個(gè)月的隨訪，比較采用Fried標(biāo)準(zhǔn)的不同維度對老年高血壓患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷衰弱而非基線血壓水平與老年人的遠(yuǎn)期跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；同時(shí)，該研究的更大意義在于進(jìn)一步通過經(jīng)校正的回歸模型顯示，步速減低是老年高血壓患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于步速在臨床工作中簡單易行，該研究為開展我國老年高血壓患者的衰弱評估方法提供了臨床研究證據(jù)。

老年高血壓的衰弱管理仍然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。首先，在高血壓合并衰弱的評估方面，尚缺少公認(rèn)、統(tǒng)一的衰弱評估方案。Fried 衰弱表型[9]、衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)和步速[7]是應(yīng)用較多的評估方法，此外還有采用Frail量表、日常生活能力(activity of daily life,ADL)量表、基本衰弱評估量表(Basic Checklist for Frailty，BCF)等多種方式。這些方法的應(yīng)用各有利弊，但是研究方法的不統(tǒng)一可能影響不同研究結(jié)論的比較，而即使在同一個(gè)評估方案中，不同衰弱診斷條目與高血壓不同階段的相關(guān)性亦可能不同。一項(xiàng)來自日本的研究對1091例>65歲社區(qū)高血壓患者采用65條目FI觀察發(fā)現(xiàn)[10]，行走速度下降與高血壓的發(fā)生相關(guān)；使用日常工具能力下降、營養(yǎng)不良與高血壓患者中未接受高血壓治療有關(guān)；口腔功能障礙與高血壓患者中血壓控制不良有關(guān)。此外，在住院患者和社區(qū)使用的衰弱評估工具對于高血壓預(yù)后的預(yù)測作用可能不同。更為重要的是，現(xiàn)有衰弱評估的診斷標(biāo)準(zhǔn)多來自其他國家或地區(qū)人群的研究結(jié)果，尚缺少基于我國文化背景和人群生理特征的衰弱評估研究證據(jù)。本期呂衛(wèi)華等[11]關(guān)于“老年住院患者衰弱指數(shù)不同臨界值與出院預(yù)后分析”的研究在這方面進(jìn)行了有益的探索。該研究選取≥70歲的老年住院患者，采用3種不同的FI臨界值(FI-CD1：0.20～0.45；FI-CD2：0.20～0.35；FI-CD3: 0.12～0.25),將患者分為無衰弱、衰弱前期和衰弱，隨訪6個(gè)月，評價(jià)不同F(xiàn)I臨界值對不良結(jié)局(跌倒、骨折、再入院、死亡)的預(yù)測能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FI可以預(yù)測老年住院患者出院6個(gè)月內(nèi)的不良結(jié)局，F(xiàn)I≥0.45和FI>0.35預(yù)測能力優(yōu)于FI≥0.25，對死亡預(yù)測更佳。Odden等[12]與本期李建華等[8]關(guān)于步速的系列研究均證實(shí)，在高血壓的管理中應(yīng)將步速檢測作為制定臨床管理策略的手段之一。但是否使用多個(gè)條目的FI衰弱評估標(biāo)準(zhǔn)較單一條目(如步速評估)具有更多價(jià)值？步速在合并其他疾病狀態(tài)下對老年住院或社區(qū)高血壓患者的預(yù)后是否有同樣的預(yù)測能力？這些都有待于進(jìn)一步研究。

在高血壓合并衰弱的治療方面更加缺乏直接隨機(jī)對照研究的證據(jù)[13]。衰弱老年中合適的降壓目標(biāo)值尚不清楚。有學(xué)者[14]建議衰弱老年的起始降壓水平為>160 mmHg，如果患者重度衰弱，目標(biāo)收縮壓為160～190 mmHg；當(dāng)血壓<140 mmHg時(shí)應(yīng)盡量減少降壓藥物，直到無其他后果，最好不要多于2種。

在針對衰弱的直接干預(yù)方面，《衰弱管理的亞太臨床指南》[14]強(qiáng)烈推薦對于衰弱老年人，制定漸進(jìn)性和包含抗阻訓(xùn)練個(gè)體化活動方案、評估多重用藥、減少不恰當(dāng)用藥等，可以改善老年人的預(yù)后。在高血壓患者中，采用抗阻訓(xùn)練或抗阻訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練聯(lián)合，對老年患者預(yù)后可能有益，但尚缺少基于衰弱評估的老年高血壓合并衰弱運(yùn)動管理方案的隨機(jī)對照研究證據(jù)。

2016年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國老年醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)表的《老年人心血管病管理知識缺口的科學(xué)聲明》已經(jīng)指出，對于老年心血管病的研究內(nèi)容應(yīng)包括老年人的健康狀態(tài)、功能儲備、獨(dú)立生活能力和認(rèn)知功能評價(jià)，管理中關(guān)注包括傳統(tǒng)心血管康復(fù)以及綜合了力量、平衡、步態(tài)訓(xùn)練在內(nèi)的綜合方法，從而獲得理想的臨床及功能預(yù)后[15]。2016年歐洲高血壓協(xié)會/歐洲老年醫(yī)學(xué)會聯(lián)盟發(fā)表了高齡衰弱老年高血壓管理的專家建議，提出制定降壓治療方案時(shí)，除了考慮到血壓水平外，還需對患者進(jìn)行認(rèn)知功能與衰弱程度評估[16]，由于衰弱的老年人經(jīng)常被排除在臨床試驗(yàn)之外，限制了制定老年高血壓合并衰弱管理的臨床指南的證據(jù)來源。大多數(shù)衰弱管理的臨床證據(jù)來自歐洲和北美，其研究方法、結(jié)論及衰弱管理指南的建議需要審慎地應(yīng)用到我國衰弱和高血壓管理的指南。關(guān)于高血壓合并衰弱的管理任重道遠(yuǎn)，今后還需要開展更多真實(shí)世界的隨機(jī)對照臨床研究。對于老年人，進(jìn)行全人管理才能真正有助于其達(dá)到健康老化。

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