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    清醒時不同時間血壓水平預(yù)測夜間高血壓的價值

    2024-03-07 01:13:50歐陽歡黃麗云陳舒玲林金秀
    中國循環(huán)雜志 2024年2期
    關(guān)鍵詞:診室收縮壓血壓

    歐陽歡 黃麗云 陳舒玲 林金秀,3

    目的:比較清醒時不同時間血壓水平預(yù)測夜間高血壓的價值。

    方法:連續(xù)入選2023年4月至7月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診的204 例高血壓患者,所有患者均接受規(guī)范的診室血壓和診室外血壓測量。診室外血壓測量使用動態(tài)血壓監(jiān)測裝置及血壓日志記錄,具體包括傍晚血壓、睡前血壓、清晨血壓及清晨平均血壓。夜間高血壓定義為夜間平均血壓≥120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用ROC 曲線分析不同時間血壓水平預(yù)測夜間高血壓的價值,并采用聯(lián)合序列試驗(yàn)評價兩個指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測夜間高血壓的價值。采用Logistic 回歸分析評估夜間高血壓的預(yù)測因素。

    結(jié)果:204 例高血壓患者中,104 例(51.0%)有夜間高血壓。夜間平均收縮壓與睡前收縮壓最接近(P=0.641)。睡前收縮壓≥120 mmHg 的患者中有75.7%(84/111)存在夜間高血壓,睡前收縮壓≥135 mmHg 患者中有94.2%(49/52)存在夜間高血壓;清晨平均收縮壓≥135 mmHg 患者中有88.2%(75/85)存在夜間高血壓。ROC 曲線分析表明,清晨平均收縮壓(AUC:0.903,P<0.05)預(yù)測夜間高血壓的價值明顯優(yōu)于診室收縮壓、傍晚收縮壓、睡前收縮壓、清晨收縮壓。多因素Logistic 回歸分析顯示,睡前收縮壓125~134 mmHg(OR=2.95,95%CI:1.02~8.49,P=0.045)、睡前收縮壓≥135 mmHg(OR=17.55,95%CI:3.61~85.38,P<0.001)、清晨平均收縮壓125~134 mmHg(OR=6.08,95%CI:1.73~21.41,P=0.005)、清晨平均收縮壓≥135 mmHg(OR=25.41,95%CI:6.02~107.32,P<0.001)對夜間高血壓有預(yù)測價值。ROC曲線分析顯示,睡前收縮壓和清晨平均收縮壓聯(lián)合預(yù)測夜間高血壓價值更高(AUC:0.929,P<0.05)。進(jìn)一步行聯(lián)合序列試驗(yàn)表明,當(dāng)睡前收縮壓≥130 mmHg 且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 靈敏度最高,患者中有98.0%(49/50)存在夜間高血壓。

    結(jié)論:清晨血壓和睡前血壓是預(yù)測夜間高血壓的兩個有效指標(biāo),聯(lián)合這兩個指標(biāo)預(yù)測價值更高,可為夜間高血壓的識別診斷提供臨床指導(dǎo)。

    高血壓是多種心血管疾?。–VD)最重要的危險因素,盡早診斷和有效治療能顯著降低心腦血管事件及死亡風(fēng)險[1-2],因此準(zhǔn)確的血壓評估對于診斷和監(jiān)測降壓效果尤為重要。夜間血壓增高顯著增加CVD 風(fēng)險,且可獨(dú)立于日間血壓預(yù)測死亡風(fēng)險[3-4]。但是在日常臨床實(shí)踐中,夜間高血壓是傳統(tǒng)診室血壓測量的盲區(qū),極易被忽視。24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)和家庭自測血壓(HBPM)可提供診室外更多血壓信息,且與診室血壓相比,ABPM 和HBPM對心腦血管事件及死亡風(fēng)險預(yù)測價值更高[5],但只有ABPM 能更真實(shí)地反映夜間睡眠時間段的血壓狀態(tài),是夜間高血壓臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法[6]。但由于ABPM 成本高、耗時長、影響睡眠質(zhì)量、依從性低等原因,未能在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。因此,比較清醒時不同時間血壓測量水平與夜間血壓的關(guān)系,尋找簡單有效識別是否存在夜間高血壓的血壓測量方法,可為夜間高血壓管理提供臨床實(shí)踐價值。

    國外有研究表明,HBPM 中清晨血壓對夜間高血壓有一定的預(yù)測價值[7]。進(jìn)一步研究表明,尤其在服用降壓藥的高血壓患者中,清晨收縮壓>125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)能有效預(yù)測夜間高血壓的存在[8],但目前國內(nèi)相關(guān)研究甚少。另外,睡前最接近睡眠狀態(tài),這個時段的血壓與夜間血壓相關(guān)性鮮有報道。本研究通過比較ABPM 監(jiān)測的三類診室外血壓(即傍晚血壓、睡前血壓、清晨血壓),探討不同時間血壓反映夜間血壓的情況,以期為夜間高血壓的診斷提供臨床指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    本研究為單中心橫斷面研究,連續(xù)入選2023年4月至7月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診的204 例高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)診室血壓符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[9]定義的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),或已確診為高血壓,目前正進(jìn)行生活方式干預(yù)或服用降壓藥物;(2)擬行ABPM。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明確有繼發(fā)性高血壓、快速型心律失常、重度瓣膜性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全;(2)未能完整監(jiān)測及記錄不同時間血壓水平;(3)夜間血壓值<7 個;(4)嚴(yán)重焦慮或抑郁。本研究獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:[2023]084-2 號),且入選患者均已簽署知情同意書。

    1.2 血壓的測量

    參照《標(biāo)準(zhǔn)化臨床血壓測量國際共識》[10]以及《2020 中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》[5]對患者進(jìn)行診室血壓及診室外血壓測量及宣教。

    診室血壓測量:在安靜、溫度適宜的診室中,醫(yī)護(hù)人員使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的歐姆龍HEM-7200上臂式醫(yī)用電子血壓計,使用合適的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶,患者坐在有靠背的椅子上安靜休息5 min 后,連續(xù)測量坐位肱動脈血壓2 次,每次間隔1 min,取2 次讀數(shù)的平均值[10]。

    診室外血壓測量:動態(tài)血壓測量使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的席勒MT-300 便攜式無創(chuàng)示波和聽診設(shè)備,使用合適的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶,白天每30 min 自動測量1次血壓,晚上睡眠期間每60 min自動測量1次血壓,測量時手臂需保持安靜不動,確保24 h 有效血壓讀數(shù)占總監(jiān)測次數(shù)的70%以上,白天血壓有效讀數(shù)至少20 個,夜間血壓有效讀數(shù)至少7 個[5]。在此基礎(chǔ)上,使用血壓日志記錄,觀察當(dāng)天作息活動情況,記錄包括躺下休息時間、晨起活動時間、傍晚血壓測量時間、睡前血壓測量時間、清晨血壓測量時間、夜間是否起床或驚醒,各個時間點(diǎn)使用ABPM 手動測量血壓2 次,每次間隔1 min,取2 次讀數(shù)的平均值。

    傍晚血壓測量:晚餐及服藥后,安靜休息30 min后,手臂保持安靜不動,使用ABPM 手動測量血壓[11]。

    睡前血壓測量:躺下安靜休息5 min 后,手臂保持安靜不動,使用ABPM 手動測量血壓[11]。

    清晨血壓測量:晨起排空膀胱,服藥前,安靜休息30 min 后,手臂保持安靜不動,使用ABPM 手動測量血壓[12]。

    清晨平均血壓測量:晨起排空膀胱,服藥前,起床后2 h 內(nèi)ABPM 自動測量血壓,取其平均值[12]。

    夜間平均血壓測量:根據(jù)患者記錄的躺下休息時間及晨起活動時間,計算夜間睡眠期間ABPM 自動測量血壓的平均值。夜間高血壓定義為夜間平均收縮壓≥120 mmHg。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用 SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計量資料用M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。用重復(fù)測量方差分析比較多個不同血壓測量方法間的關(guān)系,組間兩兩比較采用LSD 修正法。采用ROC 曲線分析不同血壓測量方法對評價夜間高血壓的靈敏度和特異度,比較AUC。采用聯(lián)合序列試驗(yàn)評價兩個指標(biāo)聯(lián)合診斷夜間高血壓的作用。采用單因素Logistic 回歸分析評估夜間高血壓的有效自變量,然后進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 夜間高血壓患者與夜間血壓正常患者臨床資料的比較(表1)

    表1 夜間高血壓患者與夜間血壓正?;颊吲R床資料的比較[例(%)]

    納入分析的204例患者,平均年齡(55.08±14.26)歲,男性120 例(58.8%),104 例(51.0%)有夜間高血壓。夜間高血壓患者中年齡≥65 歲患者比例高于夜間血壓正常患者(33.7% vs.19.0%,P=0.02)。夜間高血壓患者的診室收縮壓及舒張壓、傍晚收縮壓及舒張壓、睡前收縮壓及舒張壓、清晨收縮壓及舒張壓、清晨平均收縮壓及舒張壓均高于夜間血壓正常的患者(P均<0.01)。

    2.2 夜間平均收縮壓、清晨平均收縮壓與不同時段血壓值的比較

    204 例患者的夜間平均收縮壓、診室收縮壓、傍晚收縮壓、睡前收縮壓、清晨收縮壓、清晨平均收縮壓分別為(120.8±15.1)、(141.2±21.4)、(130.5±18.0)、(122.2±17.4)、(130.0±15.9)、(130.0±14.5)mmHg。夜間平均收縮壓與睡前收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.641),較診室收縮壓、傍晚收縮壓、清晨收縮壓、清晨平均收縮壓均明顯較低(P均<0.001),見表2。清晨平均收縮壓與清晨收縮壓、傍晚收縮壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),但較其余三種差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001,見表3)。

    表2 夜間平均收縮壓與不同時段血壓值的比較(n=204)

    表3 清晨平均收縮壓與不同時段血壓值比較(n=204)

    2.3 ROC 曲線分析(表4)

    表4 ROC 曲線分析不同時間點(diǎn)血壓值預(yù)測夜間高血壓的價值

    ROC 曲線分析顯示,單一清醒時血壓水平中,清晨平均收縮壓(AUC:0.903,P<0.001)對夜間高血壓的預(yù)測價值最高,清晨平均收縮壓預(yù)測夜間高血壓的最佳臨界值為126.5 mmHg,靈敏度91%,特異度74%;睡前收縮壓(AUC:0.869,P<0.001)診斷夜間高血壓的最佳臨界值為123.5 mmHg,靈敏度73%,特異度86%,見圖1。根據(jù)睡前收縮壓和清晨平均收縮壓聯(lián)合預(yù)測夜間高血壓價值更高(AUC:0.929,P<0.001),最大約登指數(shù)0.71,靈敏度84%,特異度87%,見圖2。

    圖1 ROC 曲線分析不同時間血壓水平預(yù)測夜間高血壓的價值

    圖2 ROC 曲線分析睡前收縮壓+清晨平均收縮壓聯(lián)合預(yù)測夜間高血壓的價值

    2.4 不同血壓水平區(qū)間與夜間高血壓的一致性分析

    根據(jù)清晨平均收縮壓及睡前收縮壓按<125 mmHg、125~134 mmHg、≥135 mmHg 進(jìn)行分組;根據(jù)夜間平均收縮壓分為<120 mmHg 和≥120 mmHg兩組。睡前收縮壓≥135 mmHg患者中有94.2%(49/52)存在夜間高血壓,睡前收縮壓≥120 mmHg 患者中仍有75.7%(84/111)存在夜間高血壓。清晨平均收縮壓≥135 mmHg 患者中有88.2%(75/85)存在夜間高血壓。進(jìn)一步進(jìn)行聯(lián)合序列試驗(yàn),將睡前收縮壓和清晨平均收縮壓分別分為≥120、125、130、135 mmHg進(jìn)行并聯(lián)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)當(dāng)睡前收縮壓≥130 mmHg 且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 靈敏度最高,患者中有98.0%(49/50)存在夜間高血壓。

    2.5 以夜間高血壓為因變量的Logistic 回歸分析(表5)

    表5 以夜間高血壓為因變量的Logistic 回歸分析(n=204)

    單因素Logistic 回歸分析顯示,年齡≥65 歲、診室收縮壓≥140 mmHg、傍晚收縮壓125~134 mmHg、傍晚收縮壓≥135 mmHg、睡前收縮壓125~134 mmHg、睡前收縮壓≥135 mmHg、清晨收縮壓125~134 mmHg、清晨收縮壓≥135 mmHg、清晨平均收縮壓125~134 mmHg、清晨平均收縮壓≥135 mmHg 增加夜間高血壓風(fēng)險(P均<0.05)。

    多因素Logistic 回歸分析顯示,睡前收縮壓125~134 mmHg(OR=2.95,95%CI:1.02~8.49,P=0.045)、睡前收縮壓≥135 mmHg(OR=17.55,95%CI:3.61~85.38,P<0.001)、清晨平均收縮壓125~134 mmHg(OR=6.08,95%CI:1.73~21.41,P=0.005)、清晨平均收縮壓≥135 mmHg(OR=25.41,95%CI:6.02~107.32,P<0.001)對夜間高血壓有預(yù)測價值。

    3 討論

    研究表明夜間高血壓存在人口學(xué)分布差異,亞洲、非洲和老年人群相對較高[13]。我國普遍存在高血壓患者夜間血壓下降不足現(xiàn)象,有研究顯示,隱蔽性未控制高血壓占72.8%,其中多數(shù)為夜間血壓下降不足[14]。且夜間血壓增高顯著增加CVD 風(fēng)險,獨(dú)立于日間血壓預(yù)測死亡風(fēng)險[3-4]。因此,本研究通過比較三種規(guī)范血壓監(jiān)測數(shù)據(jù),監(jiān)測清醒時不同時間血壓水平,尋找預(yù)測夜間高血壓的有效指標(biāo),減少夜間血壓測量對睡眠的影響,提高患者接受度及依從性,以期為夜間高血壓的識別診斷及降壓療效評估提供臨床指導(dǎo)。

    本研究采用重復(fù)測量方差分析將夜間平均收縮壓與5 種不同時間收縮壓測量值進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)睡前收縮壓與夜間平均收縮壓組間比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.641),而診室收縮壓、傍晚收縮壓、清晨收縮壓、清晨平均收縮壓均高于夜間平均收縮壓(P<0.05),另外,清晨平均收縮壓與清晨收縮壓、傍晚收縮壓之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為1.000 和1.000),清晨平均收縮壓低于診室收縮壓(P<0.05),清晨平均收縮壓高于睡前收縮壓、夜間平均收縮壓(P<0.05)。這說明,睡前血壓與夜間平均血壓水平最接近,睡前血壓也是最接近睡眠狀態(tài)的監(jiān)測,因此睡前收縮壓與夜間平均收縮壓關(guān)系密切。本研究發(fā)現(xiàn),睡前收縮壓≥135 mmHg患者中有94.2%存在夜間高血壓,當(dāng)睡前收縮壓≥120 mmHg 患者中仍有75.7%存在夜間高血壓。清晨平均收縮壓≥135 mmHg 患者中有88.2%存在夜間高血壓。

    Kario 等[7]研究認(rèn)為,家庭自測夜間血壓與靶器官損害密切相關(guān),且夜間高血壓與清晨血壓獨(dú)立相關(guān)。Maruhashi 等[8]研究表明,在服用降壓藥物的高血壓患者中,清晨收縮壓對夜間高血壓的診斷價值高于傍晚收縮壓及診室收縮壓。Asayama 等[15]研究發(fā)現(xiàn),與傍晚高血壓相比,清晨高血壓對腦卒中的預(yù)測價值更高,認(rèn)為清晨收縮壓對夜間高血壓的診斷準(zhǔn)確性高于傍晚收縮壓。本研究根據(jù)ROC 曲線分析得出,相比于診室血壓、傍晚血壓、睡前血壓、清晨血壓,清晨起床后2 h 內(nèi)平均收縮壓對夜間高血壓預(yù)測價值最高,清晨平均收縮壓AUC 為0.903,診斷夜間高血壓的最佳臨界值為126.5 mmHg,提示清晨平均收縮壓≥125 mmHg,應(yīng)考慮存在夜間高血壓可能,同時清晨平均收縮應(yīng)該至少降至125 mmHg 以下。目前診室血壓是我國高血壓診斷、分級及治療的常用方法,但由于診室血壓存在白大衣效應(yīng)等弊端,診室血壓對于夜間高血壓的診斷價值最低。而診室外血壓監(jiān)測能更真實(shí)地反映個體全天的血壓波動,隨著診室外血壓的可及性提高,傍晚血壓也是近幾年提出的新概念,但由于傍晚餐后鹽存量在機(jī)體內(nèi)較高,且可能伴有飲酒、情緒變化等因素,對于夜間高血壓的預(yù)測價值較低。清晨時段血壓從睡眠到覺醒較夜間血壓有明顯上升趨勢,清晨血壓是睡眠后的延續(xù)階段,部分夜間高血壓與清晨高血壓存在密切關(guān)聯(lián),夜間血壓升高者,大多數(shù)存在清晨高血壓。清晨血壓為起床0.5 h 排空膀胱后血壓測量,可能由于機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌晝夜節(jié)律變化及適應(yīng)反應(yīng)等原因,清晨平均血壓,即起床后2 h內(nèi)清晨血壓平均值,對夜間高血壓的預(yù)測價值更高。

    本研究以夜間高血壓為因變量的Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、診室收縮壓、傍晚收縮壓、睡前收縮壓、清晨收縮壓和清晨平均收縮壓均與夜間高血壓有關(guān)(P<0.05),但經(jīng)多因素Logistic 回歸分析后,僅有睡前收縮壓≥125 mmHg 及清晨平均收縮壓≥125 mmHg 對夜間高血壓有預(yù)測價值(P<0.05)。這與指南推薦的臨床考慮可能存在夜間高血壓的患者,可以先行家庭血壓測量,其中主要測量睡前 1 h和清晨醒來后 1 h 內(nèi)血壓的結(jié)論相似[12]。因此,本研究根據(jù)睡前收縮壓和清晨平均收縮壓聯(lián)合預(yù)測概率制作ROC 曲線(圖2),可以看出聯(lián)合預(yù)測概率的預(yù)測價值更高(AUC:0.929,P<0.001)。進(jìn)一步進(jìn)行聯(lián)合序列試驗(yàn),將睡前收縮壓和清晨平均收縮壓分別分為≥120、125、130、135 mmHg 進(jìn)行并聯(lián)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)當(dāng)睡前收縮壓≥130 mmHg 且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 靈敏度最高,患者中有98.0%存在夜間高血壓。綜上所述,臨床實(shí)踐中若發(fā)現(xiàn)患者睡前收縮壓及清晨平均收縮壓≥125 mmHg 就應(yīng)懷疑存在夜間高血壓的可能,當(dāng)睡前收縮壓≥130 mmHg且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 強(qiáng)烈提示存在夜間高血壓的可能。睡前血壓和清晨血壓監(jiān)測是通過指導(dǎo)患者規(guī)范進(jìn)行的自我血壓監(jiān)測,操作簡便易行,可避免對睡眠的影響,且可及早識別夜間高血壓,及時檢測到尚未控制的血壓,為調(diào)整降壓治療方案提供重要的決策依據(jù),從而降低心腦血管事件的發(fā)生率,優(yōu)化夜間高血壓管理。

    有研究表明,夜間高血壓好發(fā)于亞洲人群、老年人、慢性腎臟病、糖尿病人群[16-17],但本研究分析中有無夜間高血壓人群的年齡、糖尿病、慢性腎臟病差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05,見表1),且本研究中夜間服用降壓藥與夜間血壓下降亦無相關(guān)性(P>0.05,見表5),這與Maruhashi 等[8]研究結(jié)論不一致,考慮與本研究糖尿病、慢性腎臟病、夜間服用降壓藥的樣本量小相關(guān)。

    本研究有一定局限性:一是為單中心橫斷面研究,樣本量較?。欢t未探究睡眠時間及睡眠質(zhì)量對結(jié)果的影響。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),清晨血壓和睡前血壓是預(yù)測夜間高血壓的兩個有效指標(biāo),聯(lián)合這兩個指標(biāo),預(yù)測價值更高,可為夜間高血壓的識別診斷提供臨床指導(dǎo)。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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