左束支區(qū)域起搏應(yīng)用于合并左束支阻滯心力衰竭患者的研究進展

陳冠之 丁立剛

慢性心力衰竭是心血管疾病患者的終末期表現(xiàn)和主要死因。多項隨機研究已證實心臟再同步化治療（CRT）可以有效地改善左心室功能，減輕心力衰竭癥狀并降低心力衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生率、住院次數(shù)和死亡風(fēng)險。

右心室起搏導(dǎo)致的室內(nèi)和室間不同步的影響可能會增加心房顫動、起搏性心肌病等不良反應(yīng)風(fēng)險。而CRT 治療心力衰竭患者的根本目標在于模擬生理激動，因此生理性起搏（包括雙心室起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏）應(yīng)運而生。有研究表明，生理性起搏可用來預(yù)防預(yù)計右心室起搏比例高（起搏比例超過20%～40%）患者發(fā)生起搏性心肌病[1]。

相比右心室起搏，雙心室起搏在改善血液動力學(xué)方面具有顯著效果，可以明顯改善重度心力衰竭患者的心臟功能，因此雙心室起搏是治療心力衰竭伴左束支阻滯的重要方法。然而，仍有將近30%的患者對雙心室起搏反應(yīng)不佳，無獲益[2]。此外，雙心室起搏并不能激動自身心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，而是依賴于緩慢的細胞間傳導(dǎo)激活心室心肌，這限制了心室再同步化的速度，所以盡管相對于潛在束支阻滯，雙心室起搏可縮短QRS 間期，但仍然存在心室激動時間延長。綜上，雙心室起搏并不是一種完美的再同步治療方法。

傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏分為左束支區(qū)域起搏（LBBAP）和希氏束起搏（HBP），它提供了CRT 的另一種治療途徑。雖然LBBAP 與HBP 在改善NYHA 心功能分級方面沒有顯著差異，但LBBAP 較HBP 降低平均起搏閾值更明顯。此外，LBBAP 還解決了左束支阻滯患者使用HBP 時常見且限制其在臨床上廣泛應(yīng)用的問題，如無法跨越阻滯點導(dǎo)致植入困難、起搏閾值隨時間增加且不穩(wěn)定以及過低感知等[3]，因此LBBAP 越來越成為學(xué)者們的研究熱點。

1 左束支區(qū)域的解剖學(xué)特點

1.1 左束支的解剖學(xué)特點

穿透中心纖維體后，希氏束主干延伸為左束支，其主干具有短而粗的特點，呈扁條狀，向下略微向前行進10～15 mm 后分為前束和后束。它們的細支分布于整個左心室腔內(nèi)，在心內(nèi)膜下形成密網(wǎng)。左前分支橫跨左心室流出道，延伸至前乳頭肌基底部和前1/3 間隔；而左后分支較為粗大，呈扇形狀，延伸至后乳頭肌基底部和左后2/3 間隔[4]。

1.2 左心室間隔部的解剖學(xué)特點

室間隔是左、右心室共同的內(nèi)側(cè)壁，由不同的部分組成。上部為室間隔膜部，缺乏肌質(zhì)，是一個小而薄的卵圓形區(qū)域。中下部為由心肌構(gòu)成的室間隔肌部，上部的1/3 較光滑，下部的2/3 兩側(cè)有肉柱。左側(cè)心內(nèi)膜的深面有左束支及其分支通過，右側(cè)薄層心肌的深面有右束支通過。室間隔的厚度約為6～12 mm，兩側(cè)被心內(nèi)膜覆蓋。室間隔呈倒三角形，底部位于上方，頂部相當于心尖部，在心臟表面上可標志為前室間溝和后室間溝。上方呈額狀位，向后逐漸向下扭轉(zhuǎn)成螺旋狀，其前部較為彎曲，后部較為平直，向右心室凸出，向左心室凹入[5]。

2 LBBAP 的定義

LBBAP 定義為奪獲室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下區(qū)域，伴或不伴傳導(dǎo)系統(tǒng)的奪獲（在某些情況下，心電圖V1導(dǎo)聯(lián)中的R 波末端可能缺失）。LBBAP 包括左束支起搏（LBBP）、左心室間隔起搏（LVSP）和左束支分支起搏[6]。

2.1 LBBP 的定義

LBBP 的定義為經(jīng)靜脈途徑在距離希氏束遠端電位（或三尖瓣頂點）約1～2 cm 處的室間隔深部起搏，奪獲左束支（包括左束支主干或其近端分支）。從左束支電位至QRS 間期為25～34 ms，QRS 電軸正常，并符合傳導(dǎo)系統(tǒng)奪獲標準[6]。

但如果導(dǎo)線頭端旋入室間隔深度不夠或不夠精準，起搏電流無法激動左束支或奪獲遠離左束支區(qū)的組織，可能僅奪獲左心室間隔部心肌，則稱為LVSP[7]。

2.2 LVSP 的定義

LVSP 的定義為在左束支區(qū)域的間隔起搏，不直接激活左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)而奪獲左側(cè)室間隔（從基底區(qū)到中隔區(qū)），心電圖V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R 波末端，且未達到傳導(dǎo)系統(tǒng)奪獲標準[6]。

3 LBBAP 的發(fā)展歷史

3.1 LVSP 的起源

Peschar 等[8]在2003年首次提出了LVSP 概念并應(yīng)用于犬類動物，2009年Mills 等[9]在房室結(jié)消融術(shù)后的犬中行LVSP。他們發(fā)現(xiàn)在左心室功能衰竭模型中，與心外膜左心室游離壁部位和左心室心尖、間隔起搏相比，LVSP 展現(xiàn)了最佳的左心室泵功能及血液動力學(xué)效果，并且能更有效地改善心肌收縮力和血液動力學(xué)效能。2014年，Betts 等[10]改進了室間隔穿刺技術(shù)，并將LVSP 應(yīng)用于臨床研究。2016年，Mafi-Rad 等[11]進行了一項前瞻性研究，納入了144 例計劃植入雙腔起搏器的竇房結(jié)功能障礙患者。他們使用09066 電極從右心室間隔面旋入到左心室間隔面，通過室間隔永久地植入左心室起搏導(dǎo)聯(lián)，并采用有創(chuàng)血液動力學(xué)指標評價起搏效果。研究結(jié)果表明，與右心室間隔起搏和右心室心尖起搏相比，LVSP 的左心室壓力最大上升速率（LVdp/dt max，反應(yīng)心肌收縮力的指標）明顯更好，并且起搏產(chǎn)生的QRS 間期更短。

3.2 LBBP 的起源

2017年Huang 等[12]首次報道了LBBP 的應(yīng)用。LBBP 可跨越希氏束或左束支主干近端的病變，低閾值、高感知地糾正完全左束支阻滯，起搏心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯圖形。單光子發(fā)射計算機體層掃描和超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，應(yīng)用LBBP 的心力衰竭患者的心臟電機械同步性與正常下傳無顯著差異，并且隨訪發(fā)現(xiàn)其心功能明顯改善。有研究也隨之證明了LBBP 在有起搏器植入適應(yīng)證患者中的臨床可行性，并提出LBBP 是一種新的生理起搏方式，可實現(xiàn)左束支阻滯患者的心臟再同步化[13]。

4 LBBAP 的臨床應(yīng)用

4.1 LBBAP 在慢性心力衰竭合并左束支阻滯患者中的應(yīng)用

LBBP 可通過奪獲傳導(dǎo)系統(tǒng)來實現(xiàn)左心室收縮的電機械同步性。除了治療傳統(tǒng)的緩慢型心律失常，LBBP 還可以對下列三種慢性心力衰竭伴心臟收縮不同步的患者進行起搏治療：（1）符合CRT 適應(yīng)證患者，但由于各種原因?qū)е伦笮氖覍?dǎo)線植入失敗，可以考慮LBBP。（2）竇性心律或心房顫動患者經(jīng)標準抗心力衰竭藥物優(yōu)化治療后，NYHA 心功能分級仍≥Ⅱ級，合并左束支阻滯、QRS 間期≥130 ms、左心室射血分數(shù)（LVEF）≤35%，可以考慮LBBP。（3）常規(guī)雙心室起搏后CRT 無反應(yīng)患者，可以考慮LBBP[14]。

國內(nèi)外學(xué)者普遍認為，LBBAP 治療合并左束支阻滯的慢性心力衰竭具有良好的應(yīng)用前景。2022年在歐洲進行的一項多中心觀察性研究結(jié)果顯示，LBBAP 可用作任何起搏適應(yīng)證的主要起搏策略[15]。在LBBAP 中，LBBP 不僅具有穩(wěn)定的低起搏閾值和較短的QRS 間期，而且可以糾正左束支阻滯和恢復(fù)左心室的機械同步性，臨床和超聲心動圖反應(yīng)率高，且?guī)缀鯖]有并發(fā)癥發(fā)生。Salden 等[16]納入了27 例LVEF<35%、QRS 間期≥130 ms（合并左束支阻滯）或QRS 間期＞150 ms（不合并左束支阻滯）的患者進行了前瞻性研究，比較了雙心室起搏、HBP 與LVSP 的急性電生理和血液動力學(xué)效果，得出結(jié)論：LVSP 能夠改善合并左束支阻滯心力衰竭患者的心室失同步和短期血液動力學(xué)。

綜上，LBBAP 可為大多數(shù)合并左束支阻滯的心力衰竭患者提供CRT，甚至用來預(yù)防早期心力衰竭尤其是合并左束支阻滯患者心功能惡化。LBBAP 具有以下優(yōu)勢：良好的心室再同步效果、改善心功能的作用、高成功率、低且穩(wěn)定的起搏閾值以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，LBBAP 在臨床上具有很好的應(yīng)用前景。

4.2 LBBAP 與傳統(tǒng)CRT 治療心力衰竭的比較

經(jīng)過近30年的臨床應(yīng)用，雙心室起搏已經(jīng)得到了廣泛的普及和推廣，降低心力衰竭患者死亡率證據(jù)充分。雙心室起搏的左心室導(dǎo)線（如4 級導(dǎo)線）、遞送系統(tǒng)（如鞘中鞘等）、脈沖發(fā)生器功能（如多點起搏、自適應(yīng)心室重同步、同步房室刺激等心室融合算法）和術(shù)后隨訪（如一鍵式自動優(yōu)化對心室間期和房室間期等參數(shù)的調(diào)整）發(fā)展迅速，植入成功率高，術(shù)后療效肯定[17]，這是傳統(tǒng)CRT 的優(yōu)勢所在。然而盡管有多項研究證明，雙心室起搏對于LVEF降低、合并寬QRS 或預(yù)期心室起搏頻繁的患者而言是一種成熟的治療方法，但由于可能存在的冠狀靜脈竇導(dǎo)聯(lián)的位置不佳、左心室疤痕以及局部傳導(dǎo)延遲等原因，將近30%的患者會出現(xiàn)CRT 無應(yīng)答。

不同于傳統(tǒng)CRT 通過刺激普通心肌細胞來進行緩慢的傳導(dǎo)，傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏利用自身心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的起搏模式使得電激動可以快速傳遞，并保持窄QRS 患者或恢復(fù)寬QRS 患者的生理性電同步。多項研究已經(jīng)證實傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏治療心臟失同步心力衰竭的安全性和有效性[13,15,18-19]。相較于HBP，LBBAP 可以跨越心臟阻滯部位，同時伴有局部心室肌奪獲作為自身備份起搏，因此治療房室傳導(dǎo)疾病的成功率更高（HBP 成功率僅為52%～76%，而LBBAP 成功率為82%～93%；LBBP 的植入成功率為81%～93%，LVSP 植入成功率＞90%），LBBAP 的起搏閾值更低，并且在隨訪期間導(dǎo)聯(lián)參數(shù)更穩(wěn)定[18]。相較于雙心室起搏，LBBAP 可以降低心力衰竭住院及全因死亡復(fù)合終點事件發(fā)生率，并且手術(shù)及透視時間更短，NYHA 心功能分級和LVEF 的改善更為顯著[20]。

4.3 LBBP 與LVSP 治療心力衰竭的效果比較

對于心力衰竭伴左束支阻滯的患者，無論是右心室起搏還是雙心室起搏均會導(dǎo)致心室失同步，因此都不是最佳的起搏方式。Zhang 等[21]將29 例患者分為LBBP 組（n=15）和LVSP 組（n=14），研究結(jié)果顯示在有CRT 適應(yīng)證的心力衰竭伴左束支阻滯的患者中，LBBAP 顯著縮短了QRS 間期和左心室激動時間。LBBP 和LVSP 都提供了接近生理性的左心室激動，從而維持了左心室功能的穩(wěn)定，因此對于心力衰竭伴左束支阻滯患者，兩者都是有效的起搏方式。其中，LBBP 比LVSP 產(chǎn)生更好的心臟電機械再同步，更大程度地改善LVEF。這可能是因為相較于LVSP，LBBP 通過直接刺激傳導(dǎo)系統(tǒng)，保留了正常的左心室激動順序，達到媲美正常希浦系統(tǒng)下傳激動左心室時的左心室內(nèi)同步性和更短的左心室動作電位持續(xù)時間，從而進一步改善患者的LVEF[22]。因此，與LVSP 相比，LBBP 是更理想的CRT 起搏策略。但是LBBP 先激活左束支，再由室間隔內(nèi)從左向右緩慢激活右心室，導(dǎo)致心室間的電機械不同步程度增加。而LVSP 奪獲左心室間隔心肌，導(dǎo)致左至右心室間隔直接激活，因此左、右心室間較為同步，并且不會顯著延長左心室側(cè)壁的去極化[23]，但此時左右心室內(nèi)并非真正意義上的同步。因此，LVSP 引起的室內(nèi)非同步化程度大于LBBP。

綜上，LBBP 有良好的室內(nèi)同步性，LVSP 有良好的室間同步性。因為對于心力衰竭患者，實現(xiàn)最佳的左心室激活尤其重要，所以在對心力衰竭患者等進行對左心室內(nèi)同步化高要求的CRT 操作時，應(yīng)優(yōu)先考慮LBBP。而LVSP 植入操作相對簡單[9]，無需多通道電生理儀器進行操作，并且節(jié)省了測量參數(shù)的時間，因此在缺乏關(guān)鍵設(shè)備或時間有限的情況下，LVSP 可作為心臟起搏治療的一種備選方案。

4.4 LBBAP 的其他臨床應(yīng)用

右心室起搏是目前治療心動過緩的標準治療方法，但其可能導(dǎo)致QRS 間期延長、左心室失同步和心臟收縮功能障礙，從而增加心房顫動和心力衰竭住院風(fēng)險[24]。這種非生理性心室起搏引起的心臟功能不全被定義為起搏性心肌病。這類患者通常擁有正常的心臟傳導(dǎo)功能，而這正是應(yīng)用LBBAP 治療的基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，升級LBBAP 后的起搏性心肌病患者QRS 間期顯著縮短，LVEF 和NYHA 心功能分級也得到了明顯改善。這是因為LBBAP 能夠奪獲傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心臟保持生理激動順序，從而減輕右心室起搏帶來的心力衰竭癥狀或新發(fā)心房顫動、左心功能不全加重、心肌功能失調(diào)等問題。并且，與右心室起搏相比，LBBAP 新發(fā)心房顫動風(fēng)險顯著降低，尤其是心室起搏負荷高的患者[25]。除此之外，LBBAP 還能夠逆轉(zhuǎn)右心室起搏導(dǎo)致的不同步所帶來的心力衰竭和心臟重構(gòu)[26]。綜上，LBBAP 是一種對心動過緩患者具有良好電同步作用的、安全有效的起搏方式，但仍需要更大規(guī)模的隨機對照研究比較升級LBBAP和升級CRT之間療效和遠期預(yù)后的差異。

另一項前瞻性研究顯示，LBBAP 可能通過減輕右心室負荷改善右心室功能，從而使射血分數(shù)保留的心力衰竭患者獲益[27]。然而，關(guān)于LBBAP 治療射血分數(shù)保留的心力衰竭的遠期療效還需要更大規(guī)模的研究進一步觀察和評估。

5 LBBAP 的局限性和前景

LBBAP 仍具有一定的局限性。其表現(xiàn)在：（1）LBBP 和LVSP 均可能出現(xiàn)如右束支損傷、室間隔穿孔和導(dǎo)線脫位的并發(fā)癥。LBBP 的操作需要多通道電生理儀器以及反復(fù)測試起搏閾值和阻抗等，手術(shù)耗時較長，因此并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加[28]。為應(yīng)對這一難點，有學(xué)者提出了基于術(shù)中影像的LBBAP “九分法”。研究表明，九分法不僅可以快速實現(xiàn)左束支奪獲，還簡化了LBBAP 的操作流程，甚至經(jīng)驗豐富的操作者不再需要多通道電生理儀器的監(jiān)測即可進行操作[29]。另有研究顯示，三維標測系統(tǒng)如KODEX-EPD 等可用于引導(dǎo)傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏的導(dǎo)線植入，大大減少X 線透視劑量和時間，并提供安全有效的解剖學(xué)參考[30-32]。（2）在進行LBBP 時，因為無法在室間隔的右心室面標測左束支電位，導(dǎo)致對左束支的精確定位變得困難。針對這個現(xiàn)象，Liu 等[33]探索了三尖瓣環(huán)顯像技術(shù)用于指導(dǎo)LBBP 的可行性和臨床價值。這一技術(shù)不僅能夠協(xié)助左束支的準確定位，指導(dǎo)不同節(jié)段傳導(dǎo)路徑的選擇性起搏，還可顯著縮短手術(shù)時間和透視時間，大大簡化手術(shù)流程。另有學(xué)者報道通過雙導(dǎo)線指導(dǎo)定位，即優(yōu)先選擇一根參數(shù)更佳的導(dǎo)線作為最終保留導(dǎo)線，另一根可移做心房起搏，在靠近希氏束區(qū)域的組織進行交替定位標測。雙導(dǎo)線定位更有效地提高了整體的手術(shù)效率，尤其是針對房室結(jié)消融，需糾正完全性左束支阻滯或閾值要求更高的患者[14]。（3）對于非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（NIVCD）患者，LBBP 只能糾正部分異常傳導(dǎo)或保持部分正常傳導(dǎo)。為攻克這個難題，有學(xué)者提出了LBBP 優(yōu)化模式（LBBP-Optimized CRT，LOT-CRT）進行CRT，即聯(lián)合LBBP 和左心室外膜電極，從而達到更好的心臟再同步化效果[19]，這為NIVCD 患者提供了新的治療選擇。

大量臨床研究已證實LBBAP 技術(shù)具有安全性和穩(wěn)定性，然而針對LBBAP 治療合并左束支阻滯慢性心力衰竭的報道仍較少，仍以觀察性、小樣本、單中心研究為主，隨訪周期較短，證據(jù)等級不高，仍需要更多的多中心、大樣本的臨床隨機對照研究來評估LBBP 和LVSP 長期安全性和有效性的差異。

綜上所述，LBBAP 有望成為模擬生理激活的最佳起搏模式。隨著LBBAP 長期植入成功率的進一步提高，大量高質(zhì)量臨床研究的逐漸開展和完成，LBBAP 在合并左束支阻滯的慢性心力衰竭患者中也將擁有更大的應(yīng)用前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突