1990～2019年全球和中國歸因于家庭空氣污染的心血管疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢

王曉東 楊文文 李球杰

目的：探討1990～2019年全球和中國歸因于家庭空氣污染的心血管疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢。

方法：利用2019年全球疾病負(fù)擔(dān)（GDB）研究數(shù)據(jù)，通過死亡率及傷殘調(diào)整壽命年（DALY）絕對數(shù)及其年齡標(biāo)化率、估計(jì)年度變化百分比（EAPC）來分析1990～2019年全球和中國歸因于家庭空氣污染的心血管疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢。

結(jié)果：1990～2019年，全球歸因于家庭空氣污染的心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率（ASDR）（EAPC= -3.65，95%CI：-3.86～-3.44）和年齡標(biāo)化DALY 率（EAPC= -3.60，95%CI：-3.78～-3.41）及中國相應(yīng)的ASDR（EAPC= -5.78，95%CI：-6.17～-5.38）和年齡標(biāo)化DALY 率（EAPC= -5.97，95%CI：-6.32～-5.62）均呈下降趨勢。男性歸因于家庭空氣污染的心血管疾病負(fù)擔(dān)略高于女性，75～89 歲時(shí)達(dá)到峰值。菲律賓相應(yīng)的ASDR 和年齡標(biāo)化DALY 率增幅最大[EAPC（95%CI）分別為0.87（0.21～1.54）和1.32（0.60～2.03）]，沙特阿拉伯降幅最大[EAPC（95%CI）分別為-18.48（-18.63～-18.32）和-18.25（-18.38～-18.12）]。2019年，低社會人口指數(shù)（SDI）地區(qū)每10 萬人中歸因于家庭空氣污染的心血管疾病ASDR[56.67，95%不確定性區(qū)間（UI）：42.08～73.07]和年齡標(biāo)化DALY 率（1 318.63，95%UI：997.40～1 672.29）顯著高于其他SDI 地區(qū)。2019年，全球范圍內(nèi)每10 萬人中歸因于家庭空氣污染的心血管疾病負(fù)擔(dān)最高的地區(qū)和國家分別為大洋洲和所羅門群島，中國相應(yīng)的ASDR 為12.52（95%UI：6.35～21.29），年齡標(biāo)化DALY 率為262.65（95%UI：133.90～447.50）。

結(jié)論：1990～2019年全球和中國歸因于家庭空氣污染的心血管疾病負(fù)擔(dān)呈一致下降趨勢，男性略高于女性，75～89 歲時(shí)達(dá)到高峰。中國的相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)雖有一定程度的下降，但仍較高，仍需采取強(qiáng)有力的干預(yù)措施。

家庭空氣污染是指在家庭通風(fēng)不良的情況下，在明火或傳統(tǒng)爐灶上固體燃料低效或不完全燃燒對環(huán)境和健康產(chǎn)生影響的污染，污染物包括顆粒、氣體和半揮發(fā)性化合物等[1-2]。家庭空氣污染源復(fù)雜多元，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，主要來源于固體燃料和煙草煙霧。這些燃燒產(chǎn)生的煙霧中含有數(shù)千種化學(xué)物質(zhì)[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%的細(xì)顆粒物（PM）空氣污染來源于室內(nèi)[4]，且家庭空氣污染物除了污染空氣、影響氣候外，還會對健康產(chǎn)生短期或長期的危害。

盡管隨著世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展和快速城市化建設(shè)，以固體燃料為能源的比例有所下降，但全球仍有50%的人口依舊以此取暖、照明或烹飪[5]。據(jù)WHO 估計(jì)，全球每年有380 萬人死于家庭空氣污染，家庭空氣污染被列為全球第十大死亡原因[6]，但這一風(fēng)險(xiǎn)因素普遍存在且在貧困地區(qū)更常見，容易被低估和忽視，從而造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。

心血管疾?。–VD）已成為全球居民死亡的首要原因和殘疾的主要原因，包括缺血性心臟病、腦卒中、主動脈疾病等，致殘率、致死率較高。我國的心血管疾病發(fā)病率和死亡率仍在升高，疾病負(fù)擔(dān)下降的拐點(diǎn)尚未出現(xiàn)[7]。多種風(fēng)險(xiǎn)因素與CVD 有關(guān)，一致證據(jù)表明，室內(nèi)PM 暴露是CVD 發(fā)病和死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[8-9]。本研究以死亡率、傷殘調(diào)整壽命年（DALY）絕對數(shù)及其年齡標(biāo)化率綜合評估全球和中國歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)，運(yùn)用估計(jì)年度變化百分比（EAPC）分析1990～2019年的時(shí)間變化趨勢，為減少與家庭空氣污染相關(guān)的CVD 疾病負(fù)擔(dān)而采取積極的干預(yù)政策提供充分的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究數(shù)據(jù)

本研究基于2019年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)，使用全球健康數(shù)據(jù)交換查詢工具（https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool），評估1990～2019年全球204 個國家和21 個地區(qū)369 種疾病、傷害和損傷及87 種風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合疾病負(fù)擔(dān)，獲取歸因于家庭空氣污染的CVD 死亡率和DALY 絕對數(shù)及其年齡標(biāo)化率。根據(jù)社會人口指數(shù)（SDI，范圍為0～1）將全球204 個國家和21 個地區(qū)分為低（<0.46）、低-中（0.46～0.60）、中（0.61～0.69）、中-高（0.70～0.81）、高（>0.81）5 個發(fā)展水平，研究不同國家和地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢，并通過性別和年齡分層來確定高危人群。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人口年齡結(jié)構(gòu)計(jì)算年齡標(biāo)化率，EAPC 使用回歸模型描述年齡標(biāo)化率變化趨勢，即Y=α+βX+ε，其中Y 為ln(年齡標(biāo)化率)，X 為日歷年，ε 為隨機(jī)偏差。EAPC 的計(jì)算公式為EAPC=100×[exp(β)-1]，并得到95%不確定性區(qū)間（UI）。若EAPC 及其95%CI下限均大于0，則認(rèn)為年齡標(biāo)化率呈上升趨勢；若EAPC 及其95%CI上限均小于0，則認(rèn)為年齡標(biāo)化率呈下降趨勢；其他情況則認(rèn)為年齡標(biāo)化率相對穩(wěn)定（不顯著）。通過計(jì)算年齡標(biāo)化率（/10 萬）、年齡標(biāo)化死亡率（ASDR）、年齡標(biāo)化DALY 率及其各自的EAPC，評估全球和中國歸因于家庭空氣污染的CVD 死亡率和疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢。

2 結(jié)果

2.1 1990～2019年全球和中國及不同性別和年齡人群中歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢（表1、圖1）

表1 1990～2019年全球和中國男性和女性歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢

圖1 2019年全球（1A 和1B）和中國（1C 和1D）不同性別和年齡人群中歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)

2019年，全球歸因于家庭空氣污染的CVD死亡人數(shù)和DALY 分別為106.98 萬例和2 791.85萬人年，與1990年相比分別減少了28.12% 和30.80%。1990～2019年，全球歸因于家庭空氣污染的CVD 的ASDR（EAPC= -3.65，95%CI：-3.86～-3.44）和年齡標(biāo)化DALY 率（EAPC= -3.60，95%CI：-3.78～-3.41）均呈降低趨勢。

2019年，中國歸因于家庭空氣污染的CVD 死亡人數(shù)和DALY 分別為22.70 萬例和518.22 萬人年，與1990年相比分別減少了56.43%和62.06%。1990～2019年，中國歸因于家庭空氣污染的CVD 的ASDR（EAPC= -5.78，95%CI：-6.17～-5.38）和年齡標(biāo)化DALY 率（EAPC= -5.97，95%CI：-6.32～-5.62）也均呈降低趨勢。

1990～2019年，全球男性和女性歸因于家庭空氣污染的CVD 的ASDR[EAPC（95%CI）分別為-3.81（-4.05～-3.57）和-3.52（-3.70～-3.33）]和年齡標(biāo)化DALY 率[EAPC（95%CI）分別為-3.68（-3.89～-3.47）和-3.53（-3.69～-3.37）]均呈下降趨勢，男性均略高于女性。2019年，全球男性和女性歸因于家庭空氣污染的CVD 死亡人數(shù)分別在65～69 歲和75～79 歲達(dá)到峰值，死亡率均在30～34 歲開始上升，85～89 歲達(dá)到峰值，均呈先升后降趨勢，在65 歲以下人群中男性的死亡人數(shù)和死亡率均高于女性。

2019年，全球男性和女性歸因于家庭空氣污染的CVD 的DALY 分別在60～64 歲和65～69歲達(dá)到峰值，DALY 率均在25～29 歲開始上升，75～79 歲達(dá)到峰值，均呈先升后降趨勢，在65 歲以下人群中男性的DALY 和DALY 率均高于女性。

1990～2019年，中國男性和女性歸因于家庭空氣污染的CVD 的ASDR[EAPC（95%CI）分別為-5.61（-5.99～-5.23）和-5.93（-6.34～-5.52）]和年齡標(biāo)化DALY 率[EAPC（95%CI）分別為-5.77（-6.11～-5.43）和-6.20（-6.57～-5.83）]也呈類似的下降趨勢，男性均高于女性。2019年，中國男性和女性歸因于家庭空氣污染的CVD 死亡人數(shù)分別在70～74 歲和80～84 歲達(dá)到峰值，死亡率均在30～34 歲開始上升，男性在90～94 歲達(dá)到峰值，女性死亡率隨著年齡增加持續(xù)升高，在75 歲以下人群中男性的死亡人數(shù)和死亡率均高于女性。

2019年，中國男性和女性歸因于家庭空氣污染的CVD 的DALY 分別在65～69 歲和70～74 歲達(dá)到峰值，DALY 率均在25～29 歲開始上升，男性和女性分別在85～89 歲和80～84 歲達(dá)到峰值，均呈先升后降趨勢，在75 歲以下人群中男性的DALY 和DALY 率均高于女性。

2.2 1990～2019年全球21 個地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢（表2、3）

表2 1990～2019年全球21 個地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD年齡標(biāo)化死亡率及其變化趨勢

表3 1990～2019年全球21 個地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD年齡標(biāo)化DALY 率及其變化趨勢

2019年，全球21 個地區(qū)中，每10 萬人中歸因于家庭空氣污染的CVD 的ASDR 最高三個地區(qū)依次為大洋洲、撒哈拉以南非洲東部、撒哈拉以南非洲中部，ASDR 最低三個地區(qū)依次為高收入亞太地區(qū)、高收入北美地區(qū)、澳大拉西亞。1990～2019年，高收入亞太地區(qū)的ASDR 降幅最大（EAPC=-12.20，95%CI：-12.96～-11.43），其次為澳大拉西亞（EAPC=-12.05，95%CI：-12.53～-11.56）和西歐（EAPC=-9.96，95%CI：-10.21～-9.72）。

2019年，每10 萬人中歸因于家庭空氣污染的CVD年齡標(biāo)化DALY 率最高的地區(qū)是大洋洲，其次是撒哈拉以南非洲東部和撒哈拉以南非洲中部，而高收入亞太地區(qū)的年齡標(biāo)化DALY 率最低，其次是高收入北美地區(qū)和澳大拉西亞。1990～2019年，澳大拉西亞的年齡標(biāo)化DALY 率降幅最大（EAPC=-11.86，95%CI：-12.36～-11.36），其次高收入亞太地區(qū)（EAPC=-11.85，95%CI：-12.63～-11.07）和西歐（EAPC=-9.93，95%CI：-10.18～-9.67）。

2.3 1990～2019年全球不同SDI 地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢（表4、5）

表4 1990～2019年全球不同SDI 地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD年齡標(biāo)化死亡率及其變化趨勢

表5 1990～2019年全球不同SDI 地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD年齡標(biāo)化DALY 率及其變化趨勢

2019年，全球不同SDI 地區(qū)中，每10 萬人中歸因于家庭空氣污染的CVD 的ASDR 和年齡標(biāo)化DALY 率最高的地區(qū)均為低SDI 地區(qū)[分別為56.67（95%UI：42.08～73.07）和1 318.63（95%UI：997.40～1 672.29）]。1990～2019年，高SDI 地區(qū)的ASDR和年齡標(biāo)化DALY 率降幅最大[EAPC（95%CI）分別為-10.82（-11.08～-10.55）和-10.90（-11.17～-10.63）]；5 個SDI 地區(qū)歸因于家庭空氣污染的CVD的ASDR 和年齡標(biāo)化DALY 率呈現(xiàn)出一致的變化趨勢，即隨著SDI 增加，降幅逐漸增大。

2.4 1990～2019年全球不同國家歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢

2019年，全球204 個國家中，每10 萬人中歸因于家庭空氣污染的CVD 的ASDR 最高的國家為所羅門群島[（241.61（95%UI：187.76～294.50）]，其次為瓦努阿圖[140.56（95%UI：101.60～192.80）]和阿富汗[122.79（95%UI：83.17～166.94）]，而阿拉伯聯(lián)合酋長國、瑞士和波多黎各的ASDR 最低[均為0.00（95%UI：0.00～0.01）]，中國相應(yīng)的ASDR 為12.52（95%UI：6.35～21.29）。1990～2019年，ASDR增幅最大的國家為菲律賓（EAPC=0.87，95%CI：0.21～1.54）、津巴布韋（EAPC=0.79，95%CI：0.43～1.15）、萊索托（EAPC=0.29，95%CI：-0.09～0.67），降幅最大的國家分別為沙特阿拉伯（EAPC=-18.48，95%CI：-18.63～-18.32）、阿拉伯聯(lián)合酋長國（EAPC=-18.32，95%CI：-18.93～-17.71）、阿曼（EAPC=-17.42，95%CI：-17.85～-16.98）。

2019年，每10 萬人中歸因于家庭空氣污染的CVD 的年齡標(biāo)化DALY 率最高的三個國家分別為所羅門群島、瓦努阿圖、基里巴斯[分別為6 568.24（95%UI：5 023.61～8 197.50）、3 764.18（95%UI：2 625.23～5 214.90）、3 465.14（95%UI：2 499.73～4 536.24）]，年齡標(biāo)化DALY 率最低的三個國家分別為阿拉伯聯(lián)合酋長國、瑞士、卡塔爾[分別為0.06（95%UI：0.01～0.19）、0.07（95%UI：0.01～0.22）、0.09（95%UI：0.02～0.25）]，中國相應(yīng)的年齡標(biāo)化DALY率為262.65（95%UI：133.90～447.50）。1990～2019年，年齡標(biāo)化DALY 率增幅最大的國家為菲律賓（EAPC=1.32，95%CI：0.60～2.03），其次是津巴布韋（EAPC=0.99，95%CI：0.62～1.36）和萊索托（EAPC=0.47，95%CI：0.05～0.89），降幅最大的國家為沙特阿拉伯（EAPC=-18.25，95%CI：-18.38～-18.12），其次是阿拉伯聯(lián)合酋長國（EAPC=-18.09，95%CI：-18.82～-17.36）和阿曼（EAPC=-17.88，95%CI：-18.20～-17.57）。

3 討論

基于2019年GBD 研究數(shù)據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)：歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)有時(shí)間和地域差異；1990～2019年，全球歸因于家庭空氣污染的CVD死亡人數(shù)、DALY 以及ASDR 和年齡標(biāo)化DALY 率均呈下降趨勢。這在很大程度上歸因于過去30年各國和個人采取了積極的干預(yù)措施，比如建立7 個全球環(huán)境和職業(yè)健康中心，解決中低收入國家依賴于固體燃料的家庭比例問題[10]，降低家庭污染暴露，這些舉措大大減輕了家庭空氣污染造成的CVD 疾病負(fù)擔(dān)。然而全球和中國的疾病負(fù)擔(dān)仍較高，據(jù)估計(jì)，僅2012年全球有430 萬例死亡歸因于家庭空氣污染，其中60%死于CVD[11]，這促使世界各地積極推動相關(guān)研究以及實(shí)施干預(yù)措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，中國與全球歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)在年齡變化趨勢上一致，高水平疾病負(fù)擔(dān)主要集中在75 歲以上人群，特別是75～89 歲人群，在75 歲以下人群中ASDR 和年齡標(biāo)化DALY率隨著年齡增長而升高。老年人的高CVD 疾病負(fù)擔(dān)不僅僅是衰老的結(jié)果[12]。Nuvolone 等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，≥75 歲老年人暴露于空氣污染中更容易誘發(fā)炎癥，家庭空氣污染會增加與高齡相關(guān)的衰弱、急性心肌梗死、高血壓和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，從而增加CVD 疾病負(fù)擔(dān)[14]。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2022年年底，中國≥65 歲老年人口達(dá)到2.1 億，占總?cè)丝诘?4.9%，已進(jìn)入中度老齡化階段[15]。隨著人口老齡化，高齡老人的CVD 問題將更加嚴(yán)峻。本研究顯示，2019年男性歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)略高于女性。這一結(jié)果與室外PM2.5歸因的CVD 疾病負(fù)擔(dān)結(jié)果一致[16]，均提示男性暴露于污染后預(yù)后更差。家庭空氣污染與生物、接觸或交互作用等多重暴露因素有關(guān)，男性可能更多暴露于吸煙、酒精、高鹽、高膽固醇、壓力等風(fēng)險(xiǎn)因素中[17]。而65 歲以上女性歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)反超男性，可能是因?yàn)榕栽诩彝ド钪袇⑴c家務(wù)、烹飪等過程更多，接觸污染的時(shí)間更長，風(fēng)險(xiǎn)暴露更高。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人和女性，改善生活條件，降低家庭空氣污染暴露。

目前，低SDI 地區(qū)如大洋洲、非洲的很多家庭仍以固體燃料作為主要能源。有研究表明，家庭空氣污染是低收入國家人群的一個重要CVD 危險(xiǎn)因素[18]。長期暴露于室內(nèi)空氣污染可嚴(yán)重?fù)p害健康，環(huán)境因素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)在CVD 和糖尿病的流行中起關(guān)鍵作用[19]。吸入的污染顆粒物到達(dá)心室后，心室充盈量、輸出量減少，導(dǎo)致心肌梗死和動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。低SDI 地區(qū)居民由于受到條件的限制，家庭空氣污染暴露程度更強(qiáng)，暴露時(shí)間更長，暴露人數(shù)更多，因此更容易發(fā)生CVD。

本研究顯示，1990～2019年，中國歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)呈下降趨勢，且降幅高于全球平均水平，這得益于中國政府對家庭空氣污染問題的重視和大力改造。中國實(shí)施國家改良爐灶計(jì)劃，2000年通過立法和激勵措施推廣使用精制煤炭，大幅度提升燃燒效率，改善了家庭空氣質(zhì)量。近年來，中國為了減少污染，改良煤爐和煙囪，為煤爐改造提供補(bǔ)貼，鼓勵天然氣或電力供暖，大力推行高效生物能源、清潔能源[21]。

在東亞國家中，中國歸因于家庭空氣污染的CVD 死亡率和年齡標(biāo)化DALY 率及其降幅遠(yuǎn)高于日本和韓國。一方面，中國是世界上最大的煤炭生產(chǎn)國和消費(fèi)國，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和能源需求的增加，煤炭占一次能源消費(fèi)的67%，燃燒帶來的污染后果嚴(yán)重。國際能源署調(diào)查顯示，中國約120 萬人死于室內(nèi)空氣污染[22]。盡管中國在改良爐灶的同時(shí)，大力推廣清潔燃料的使用，但隨著生物燃料減少，鑒于成本考量，農(nóng)村的煤炭使用量仍很大，這仍然是中國減少家庭空氣污染面臨的一大問題[21]。2011年中國的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查顯示，使用固體燃料做飯和取暖的家庭分別占48%和21%[23]。

目前，從全球范圍評估和比較家庭空氣污染相關(guān)CVD 疾病負(fù)擔(dān)的地區(qū)和國家分布趨勢的研究較少[23]，多集中在個別國家或發(fā)展中國家進(jìn)行探討[3,16,24]。本研究評估了1990～2019年全球及不同地區(qū)和國家中歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢，并分析了中國的相關(guān)情況，為公共衛(wèi)生干預(yù)提供了充分的依據(jù)和政策導(dǎo)向信息。然而，家庭空氣污染的暴露強(qiáng)度和污染物成分與CVD 的關(guān)系以及暴露-反應(yīng)數(shù)據(jù)有待于進(jìn)一步研究，暴露分類錯誤或測量誤差可能使研究結(jié)果偏陽性或無效，提示準(zhǔn)確實(shí)測PM2.5的必要性；另一方面，本研究不能排除個體身體和心理因素以及周圍環(huán)境因素（社會經(jīng)濟(jì)狀況、噪音暴露、職業(yè)暴露等）對CVD 疾病負(fù)擔(dān)評估結(jié)果的影響。

總之，家庭空氣污染是世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題，相關(guān)CVD 疾病負(fù)擔(dān)的分布和變化趨勢存在地理差異。1990～2019年全球及中國歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)均有所下降，男性略高于女性，集中發(fā)生在75～89 歲。需要注意的是，中國是煤炭大國，相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)仍較高，因此，仍需采取降低家庭空氣污染的清潔措施，加強(qiáng)國際合作和援助，關(guān)注高危群體，改善低收入地區(qū)職業(yè)和健康問題，以減輕歸因于家庭空氣污染的CVD 疾病負(fù)擔(dān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突