高血壓患者大動脈彈性與冠狀動脈事件的關(guān)系

杜彥梅，華琦，衣欣

(1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100053；2北京市回民醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100054)

國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，隨著人口老齡化及不良生活方式的增加，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率逐年上升。研究顯示，心血管疾病已成為我國居民最主要的死亡因素[1]，且冠心病會降低患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。冠狀動脈造影可作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在創(chuàng)傷性和對早期病變不敏感等不足。血管壁損害是心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的共同病理基礎(chǔ)，因此早期發(fā)現(xiàn)血管病變是延緩心血管事件的根本措施。研究顯示，大動脈彈性可作為正常人群冠心病發(fā)生的獨立危險因子[2]。在我國，高血壓發(fā)病率高，而知曉率、治療率以及控制率較低[3]，而針對這一人群，大動脈彈性與冠心病發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系尚不清晰。本文旨在對這一關(guān)系進(jìn)行探討，以期為高血壓患者臨床心血管疾病的預(yù)測提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年2月至2012年1月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院高血壓門診就醫(yī)的高血壓患者252例，男性134例，女性118例，年齡(51.3±13.3)歲。根據(jù)是否有冠狀動脈事件的發(fā)生將最終入選者分為冠狀動脈事件組和非冠狀動脈事件組。納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物的高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外繼發(fā)性高血壓和心、腦、腎及動脈粥樣硬化性疾病史。所有患者均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 測量方法 受試者安靜休息15 min后，取右手臂、坐位用水銀柱式血壓計測量，柯氏音第1音和第5音時的讀數(shù)分別為SBP和DBP，再次測定間隔為30 s，重復(fù)測量3次，取平均值。問詢患者吸煙史(指吸煙≥1支/d，持續(xù)≥1年，戒煙<1年者)，飲酒史(指連續(xù)飲酒 >1年，每日>50 g)、測量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍及心率(heart rate,HR)，測算脈壓(pulse pressure,PP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。詢問既往史：高血壓病程、高血壓醫(yī)治情況、糖尿病、高脂血癥、肥胖(BMI≥28 kg/m2定義為肥胖)等。用自動脈搏波傳播速度分析儀量取頸-股動脈脈搏波傳播速度(carotid femoral pulse wave velocity,cfPWV)。受檢者采取仰臥位，壓力感受器放在右側(cè)頸動脈和股動脈波動最明顯處，測定此兩點間的體表間隔，記下16個速度測值，去掉3個最大值和3個最小值，剩下10個值取平均值即為PWV測定值。

1.2.2 觀察指標(biāo) 同日采血檢測空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、甘油三酯(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。由臨床專業(yè)人員對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間5.5(5.1～5.8)年，隨訪方式包括病房隨訪、門診隨訪、入戶隨訪、表格隨訪、電話隨訪等，各種隨訪方式相結(jié)合。主要隨訪內(nèi)容即患者發(fā)生的冠狀動脈事件，包括致死和非致死性心肌梗死、冠狀動脈血運(yùn)重建、有冠狀動脈造影證實的心絞痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

252例高血壓患者中，有20例患者隨訪失敗，隨訪成功率92.06%；232例隨訪成功的患者中，25例發(fā)生冠狀動脈事件(冠狀動脈事件組)，占比10.78%，其中致死性心肌梗死占0.86%(2/232)，非致死性心肌梗死3.45%(8/232)，經(jīng)冠狀動脈造影證實的心絞痛4.74%(11/232)，冠狀動脈血運(yùn)重建1.72%(4/232)。

2.2 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、糖尿病、SBP、超過10年高血壓病程方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者臨床特征比較

2組cfPWV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FBG、HR、TG、TC、HDL-C及LDL-C在2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.4 多因素logistic回歸分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，以冠狀動脈事件為因變量，年齡、糖尿病、收縮壓、超過10年高血壓病程、cfPWV作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示cfPWV(OR=2.033， 95%CI1.047～5.536，P=0.012)和糖尿病(OR=2.626，95%CI1.065～6.471，P=0.032)為冠狀動脈事件的獨立危險因素。

表1 2組患者基線資料比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; PP: pulse pressure; BMI: body mass index; CCBs: calcium channel blockers; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARBs: angiotensin receptor blockers; MAP: mean arterial pressure; WHR: waist-to-hip ratio. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組臨床指標(biāo)比較

FBG: fasting blood glucose; HR: heart rate; cfPWV: carotid-femoral pulse wave velocity, TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol

3 討 論

高血壓是臨床常見病，血壓升高可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管壁損害，而血管壁損害是心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的共同病理基礎(chǔ)。動脈彈性降低是血管損害的早期反應(yīng)，測定脈搏波傳播速度(pulse wave velocity,PWV)已被廣泛用來評價大動脈彈性[4,5]，具有簡便易行的特點，且準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性強(qiáng)，為無創(chuàng)操作。cfPWV是目前公認(rèn)的評價大動脈彈性的指標(biāo)，《歐洲心臟病學(xué)會高血壓診療指南》(2013版)將cfPWV作為靶器官損傷的重要指標(biāo)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、收縮壓、超過10年高血壓病程與高血壓患者冠狀動脈事件的發(fā)生相關(guān)。年齡屬于冠心病不可改變的危險因素，隨著年齡的增大，動脈順應(yīng)性降低，硬度增加，易致動脈硬化性心血管病的發(fā)生[7]。血壓水平與冠心病發(fā)病呈連續(xù)的、逐步升高的關(guān)聯(lián)性，血壓升高常引起微血管病變，導(dǎo)致冠狀動脈儲備下降，引起冠狀動脈病變[8]。并且長時間的持續(xù)高血壓會對血管僵硬度產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害[9,10]。

Boutouyrie等[11]對1045例無冠心病的高血壓患者平均隨訪5.7年，發(fā)現(xiàn)PWV與冠狀動脈事件(致命和非致命性心肌梗死、冠狀動脈血運(yùn)重建和心絞痛)相關(guān)，認(rèn)為PWV升高是高血壓患者產(chǎn)生冠狀動脈事件的獨立危險因素。本研究logistic回歸分析表明，cfPWV是高血壓患者發(fā)生冠狀動脈事件的獨立危險因素，與上述結(jié)論一致。許多研究發(fā)現(xiàn)，大動脈彈性下降可影響心臟后負(fù)荷及冠狀動脈灌注，其可能機(jī)制如下。(1)大動脈彈性是左心室后負(fù)荷的主要決定因素。大動脈彈性減低，心臟射血進(jìn)入僵硬的動脈系統(tǒng)產(chǎn)生較高的收縮末壓，左心室后負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加。(2)大動脈彈性減退，導(dǎo)致舒張壓減低，冠狀動脈灌注減少，導(dǎo)致潛在的冠狀動脈缺血。本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病是高血壓患者發(fā)生冠狀動脈事件的獨立危險因素。糖尿病作為心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素，與高血壓共存時，血管損傷疊加，內(nèi)皮功能不良，修復(fù)延遲，內(nèi)皮下膠原組織暴露時間延長，血小板在受損內(nèi)皮黏附，導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生、發(fā)展[12-14]。

本次研究為單中心實驗，樣本量小，如能進(jìn)行多中心、大樣本臨床研究，將會大大提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高人們對高血壓患者大動脈彈性檢查的重視，目前本研究團(tuán)隊正在搜集更多的研究樣本，以期能更加完善我們結(jié)果。綜上所述，高血壓患者糖尿病、cfPWV是冠狀動脈事件的獨立危險因素。因此，我們在臨床工作中，應(yīng)高度重視高血壓患者血糖水平的監(jiān)測，及運(yùn)用無創(chuàng)性檢測手段檢測高血壓患者cfPWV，以預(yù)防冠狀動脈事件的發(fā)生。

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