硬膜外自控鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應用

石海霞，劉婧，溫再和，于建設

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010050)

胸科手術(shù)創(chuàng)傷應激大，疼痛劇烈，影響循環(huán)、呼吸、消化、凝血、內(nèi)分泌及免疫等功能，且可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵1]。患者由于傷口疼痛及炎癥反應以及引流管的刺激反應，術(shù)后常造成限制性呼吸及咳嗽、咳痰困難,導致感染、胸腔積液、肺不張及低氧血癥等肺部并發(fā)癥，嚴重影響患者的術(shù)后康復和預后。隨著術(shù)后快速康復治療(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出，圍術(shù)期實施完善的鎮(zhèn)痛是影響ERAS的關鍵環(huán)節(jié)[2]。本研究旨在觀察比較硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)與靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intra-venous analgesia，PCIA)2種鎮(zhèn)痛方法在胸科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應，為胸科手術(shù)后實現(xiàn)ERAS尋求一種更加安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。納入2015年1月至2016年6月期間在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科擇期行開胸手術(shù)患者60例，其中食道手術(shù)26例，縱隔手術(shù)14例，肺葉切除20例。男性44例，女性16例，年齡52～71歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18～23 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。術(shù)前均無明顯心、肺、肝、腎功能異常，無硬膜外麻醉禁忌證。按隨機數(shù)字表法分為PCEA與PCIA 2組。2組患者的手術(shù)種類、手術(shù)時間、年齡、性別、BMI及ASA分級差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，穿刺橈動脈監(jiān)測動態(tài)血壓(ambulatory blood pressure,ABP)，選取T7-8硬膜外間隙行硬膜外穿刺置管,給予試驗量測試硬膜外麻醉平面有效后，靜脈予以舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg快速誘導。麻醉維持采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉。每小時予以0.15%羅哌卡因5 ml維持硬膜外麻醉，同時靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持全麻，術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)，調(diào)整全麻給藥速度維持BIS在45～60。根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)中間斷追加舒芬太尼和肌松藥。手術(shù)完畢，待患者呼吸功能恢復正常且清醒后拔除雙腔管，送入麻醉恢復室觀察并行血氣分析,生命體征平穩(wěn)后送回病房面罩吸氧。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

2組患者均在手術(shù)關胸時靜脈注射雷莫司瓊0.3 mg預防惡心嘔吐，囑術(shù)者采用0.5%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，然后接電子自控鎮(zhèn)痛泵開始術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCEA組鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼30 μg+羅哌卡因300 mg+0.9%生理鹽水至250 ml，單次量2 ml，持續(xù)輸注量5 ml/h，鎖定時間15 min。PCIA組：舒芬太尼200 μg+0.9%生理鹽水至250 ml，單次量2 ml，持續(xù)輸注量5 ml/h，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

(1)術(shù)后 4、24、48 h采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)分別評估靜息痛和運動痛。其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為強烈疼痛。(2)鎮(zhèn)靜程度觀察采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1 分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒；5分為呼之反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(3)不良反應：低血壓(低于術(shù)前基礎值的20%)、呼吸抑制(出現(xiàn)通氣不足、呼吸頻率減慢與潮氣量減少)、惡心嘔吐、咳嗽無力及譫妄躁動。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分

PCEA組患者術(shù)后4、24、48 h的靜息痛和運動痛VAS值明顯低于PCIA組，患者疼痛明顯改善(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者鎮(zhèn)靜效果比較

PCIA組1例發(fā)生鎮(zhèn)靜過度，2例出現(xiàn)煩躁，PCEA組1例出現(xiàn)煩躁，無鎮(zhèn)靜過度發(fā)生。2組鎮(zhèn)靜過度發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PCEA組Ramsay評分在術(shù)后4、24 h均高于PCIA組，但術(shù)后48 h 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 2組患者不良反應發(fā)生率比較

PCIA組呼吸抑制、低血壓發(fā)生率均為6.7%(2/30)，惡心嘔吐為3.3%(1/30)，咳嗽無力10.0%(3/30)，無譫妄躁動發(fā)生。PCEA組咳嗽無力發(fā)生率為3.3%(1/30)，無呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐及譫妄躁動發(fā)生。上述不良反應組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者術(shù)后各時點VAS評分情況比較

VAS: visual analogue scale; PCEA: patient-controlled epidural analgesia; PCIA: patient-controlled intravenous analgesia. Compared with PCIA group，*P<0.05

表2 2組患者術(shù)后各時點的鎮(zhèn)靜Ramsay評分比較

PCEA: patient-controlled epidural analgesia; PCIA: patient-controlled intravenous analgesia. Compared with PCIA group,*P<0.05

3 討 論

在ERAS理念中，術(shù)后完善鎮(zhèn)痛是關鍵步驟之一，因為完善的鎮(zhèn)痛能減少患者術(shù)后應激，減弱術(shù)后免疫抑制，加速各系統(tǒng)功能恢復，促進患者早日康復[2-4]。開胸手術(shù)由于外科手術(shù)切口、韌帶牽拉、胸內(nèi)操作時肋間牽開器的牽拉及胸管放置等因素均可觸發(fā)交感神經(jīng)興奮和炎性反應作用，嚴重影響術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸[5]。此外，由于胸科手術(shù)疼痛劇烈，且涉及多個傷害性感受器和傳導系統(tǒng)，炎性反應可激活外周傷害性感受器，進而將傷害性信息傳遞給中樞并觸發(fā)更嚴重的炎性反應，通過中樞易化作用放大疼痛傳遞和疼痛感[6,7]。

硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉通過局麻藥阻斷傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時復合使用小劑量阿片類藥物減少“中樞敏感化”，鎮(zhèn)痛、肌松作用完全，可降低應激反應，有利于手術(shù)操作，減少術(shù)中全麻藥物的使用，利于患者早期清醒與拔管，并減少拔管后躁動、呼吸抑制、低氧血癥等不良反應。有文獻報道[1]硬膜外給予0.12%羅哌卡因可有效抑制胸科手術(shù)疼痛。

胸科手術(shù)采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，拔管后能主動配合拔管、咳嗽、排痰，對開胸術(shù)后患者減少胸部并發(fā)癥、促進康復有積極作用。硬膜外阻滯可以從脊髓水平阻滯交感神經(jīng)，降低神經(jīng)系統(tǒng)源性應激反應，減少兒茶酚胺的分泌，同時擴張冠狀動脈血管，有利于心肌供血和氧供需平衡，改善心肌缺血，有效維持循環(huán)穩(wěn)定[5,8]。文獻報道，硬膜外聯(lián)合全身麻醉可降低胸科手術(shù)圍術(shù)期的應激反應和循環(huán)波動，維持良好的氧供，術(shù)中減輕對腦功能的影響[8,9]。Dumans-Nizard等[5]一項調(diào)查顯示，PCEA可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能夠早期拔出胸管、盡早下床活動，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，加快胃腸道功能恢復，促進術(shù)后患者恢復，進而縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本。同時，近年來國內(nèi)外文獻[10-12]均證實，硬膜外麻醉對于患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及對腫瘤轉(zhuǎn)移預防均有積極作用。

本研究在術(shù)中硬膜外聯(lián)合全麻提供完善術(shù)中鎮(zhèn)痛的基礎上，比較了胸科手術(shù)術(shù)后硬膜外持續(xù)泵注0.12%羅哌卡因復合30 μg舒芬太尼混合液與靜脈持續(xù)泵注舒芬太尼2種不同鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果和不良反應。結(jié)果顯示，PCEA組患者術(shù)后4、24、48 h的靜息痛和運動痛的VAS值均明顯低于PCIA組(P<0.05)。PCEA組鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制發(fā)生率低于PCIA組，表明PCEA能在胸科手術(shù)后提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且呼吸運動不受影響，有助于咳嗽、排痰，更有利于患者術(shù)后肺功能的改善。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥物，具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，是目前臨床應用范圍較廣的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[13，14]。舒芬太尼作為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高，易于通過脊神經(jīng)細胞膜與血腦屏障，不僅鎮(zhèn)痛強效，且心血管穩(wěn)定性好，與傳統(tǒng)阿片類藥物芬太尼相比，呼吸抑制作用弱，瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率亦較低，但具有延遲性呼吸抑制作用[13-15]。本研究中，PCEA組未觀察到這一副作用，可能與術(shù)后PCEA舒芬太尼劑量小和樣本量小有關，PCIA組有2例出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)面罩吸氧后好轉(zhuǎn)，考慮是舒芬太尼作用所致。

硬膜外局麻藥復合阿片類藥物較全身單獨應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果好，具有協(xié)同作用，且便于患者術(shù)后獲得良好的創(chuàng)口鎮(zhèn)痛效果，從而緩解因疼痛所致的不良反應，促進術(shù)后機體盡快康復。本研究采用0.12%羅哌卡因復合30 μg舒芬太尼行PCEA,結(jié)果顯示，相較PCIA，PCEA對靜息痛和運動痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，且鎮(zhèn)靜過度和咳嗽無力的發(fā)生率均明顯低于PCIA組。

綜上所述，胸部手術(shù)后硬膜外持續(xù)泵注0.12%羅哌卡因復合30 μg舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果好，且對呼吸和循環(huán)功能的干擾小，利于排痰咳嗽、早期活動，能有效改善術(shù)后肺功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，是胸科手術(shù)術(shù)后一種理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，亦是胸科ERAS實現(xiàn)的關鍵。

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