老年住院患者衰弱指數(shù)不同臨界值與出院預(yù)后分析

呂衛(wèi)華，王青，翟雪靚，趙清華，張少景，符琳琳，徐穎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合科，北京 100038)

衰弱是一種與年齡相關(guān)的老年綜合征，是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，這種狀態(tài)與老年人住院、失能、死亡等不良健康后果有關(guān)[1,2]。住院老年患者是衰弱高危人群，準(zhǔn)確地識(shí)別易發(fā)生不良健康事件的衰弱患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療計(jì)劃的選擇十分重要。目前衰弱評(píng)估主要是基于衰弱表型(frailty phenotype,FP)[3]及衰弱指數(shù)(frailty index,FI)[4]2種方法。FI是連續(xù)性變量，值越大，衰弱程度越嚴(yán)重，但確定衰弱狀態(tài)的臨界值目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外在社區(qū)人群中采用不同臨界值的研究證實(shí)，F(xiàn)I能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)死亡、失能等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。住院老年患者不同于社區(qū)人群，采用何種臨界值更適用于住院老年患者尚不明確。因此，本研究采用3種不同的FI臨界值進(jìn)行衰弱評(píng)估，評(píng)價(jià)不同F(xiàn)I臨界值對(duì)患者出院6個(gè)月后發(fā)生不良健康事件的預(yù)測(cè)效果，并進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年7月至2016年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合科連續(xù)入院的老年患者312例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)住院時(shí)間>48 h；(3)神志清楚，能完成衰弱評(píng)估內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期臥床、癡呆、惡性腫瘤晚期或需定期來(lái)院放化療者及不能完成衰弱評(píng)估者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、服藥種類(lèi)及數(shù)量(服藥種類(lèi)分為≤5及>5)、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、房顫、微小皮膚癌除外的惡性腫瘤)、共病數(shù)量分組(≤1、2～3和≥4)、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鉀、血鈉、血氯、血清白蛋白和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。冠心病定義為典型心絞痛癥狀、有明確陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影明確有至少1支主要冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%、急性冠脈綜合征。慢性腎臟病定義參考美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病臨床實(shí)踐(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)指南[8]。

1.2.2 FI評(píng)估和臨界值的選擇 參考Rockwood等[9-11]學(xué)者建議的FI構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)和方法，選用包括健康狀況、慢性疾病、臨床癥狀、藥物使用情況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、Katz日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)量表、Lawton工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activity of daily living，IADL)量表、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表[12]、老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)及微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)[13]、實(shí)驗(yàn)室檢查、LVEF等61個(gè)參數(shù)構(gòu)建健康缺陷變量。每一個(gè)不健康項(xiàng)目編碼為1，健康項(xiàng)目編碼為0，將每一個(gè)住院老年患者所有項(xiàng)目的得分值相加，除以總分61得到該老年患者FI。選取國(guó)外研究及國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦的3種臨界值：(1)FI-1[6]：FI≤0.20為非衰弱、0.200.35為衰弱；(3) FI-3[14,15]：FI<0.12為非衰弱、0.12≤FI<0.25為衰弱前期, FI≥0.25為衰弱。

1.2.3 患者隨訪 出院后隨訪>6個(gè)月，每3個(gè)月電話隨訪記錄患者不良健康事件，包括跌倒、骨折、再入院及任何原因的死亡，發(fā)生任何一種上述不良健康事件定義為發(fā)生不良結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況、衰弱評(píng)估及不良結(jié)局發(fā)生情況

本研究納入老年住院患者312例，年齡70～98(83.6±5.5)歲，F(xiàn)I值范圍0.06～0.61，F(xiàn)I-1、FI-2及FI-3確定衰弱的發(fā)生率分別為13.5%(42/312)、25.3%(79/312)及54.2%(169/312)。出院>6個(gè)月有146例發(fā)生不良結(jié)局(46.8%)，其中跌倒31例(9.9%)、骨折12例(3.8%)、再入院123例(39.4%)、死亡16例(5.1%)。發(fā)生不良結(jié)局組患者的年齡、共病數(shù)量(≥4)及冠心病、慢性腎臟病、房顫、慢性阻塞性肺病的患病率顯著高于未發(fā)生不良結(jié)局組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 Cox回歸分析

采用Cox回歸分析不同F(xiàn)I臨界值確定衰弱與不良結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示，未校正其他變量時(shí)，F(xiàn)I-1及FI-2臨界值確定衰弱為總不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(HR=4.00及HR=2.74，95%CI2.40～6.55及1.73～4.35，P<0.001)，而FI-3確定衰弱與不良結(jié)局無(wú)關(guān)(HR=2.58，95%CI0.95～7.02，P=0.063)。調(diào)整年齡及性別后，F(xiàn)I-1及FI-2確定衰弱仍與不良結(jié)局相關(guān)(HR=3.25及HR=2.21，95%CI1.92～5.51及1.34～3.64，P<0.01)，進(jìn)一步調(diào)整年齡、性別及共病后，F(xiàn)I-1確定衰弱仍是不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.38，95%CI1.35～4.19，P=0.003)，而 FI-2確定衰弱與不良結(jié)局無(wú)關(guān)(HR=1.63，95%CI0.96～2.77，P=0.068；表2)。

表1 發(fā)生不良事件與未發(fā)生不良事件組研究對(duì)象基線特征

FI: frailty index; FI-1: non-frailty(FI≤0.20), pre-frailty(0.200.35); FI-3: non-frailty(FI<0.12), pre-frailty(0.12≤FI<0.25), frailty(FI≥0.25)

2.3 FI不同臨界值確定的衰弱對(duì)不良結(jié)局及死亡的預(yù)測(cè)效果

FI-1、FI-2和FI-3預(yù)測(cè)不良結(jié)局的AUC分別為0.685、0.673及0.644，預(yù)測(cè)死亡的AUC分別為0.747、0.731及0.647，表明FI-1和FI-2預(yù)測(cè)效果優(yōu)于FI-3(表3)。

3 討 論

衰弱指數(shù)涵蓋多維度的健康缺陷變量，從整體的角度對(duì)衰弱進(jìn)行描述，健康缺陷累積越多，即FI值越大，則個(gè)體衰弱程度越嚴(yán)重[9-11]。FI為連續(xù)變量，目前沒(méi)有明確的臨界值來(lái)區(qū)分無(wú)衰弱、衰弱前期及衰弱。已有學(xué)者[6,7,14]在社區(qū)人群中采用不同的FI臨界值進(jìn)行研究，結(jié)果顯示各自所采用的臨界值評(píng)估的衰弱可預(yù)測(cè)死亡等不良結(jié)局。本研究中312例住院老年患者FI分布范圍為0.06～0.61，3個(gè)FI衰弱臨界值(FI≥0.45、FI>0.35和FI≥0.25)衰弱的檢出率分別為13.5%、25.3%及54.2%，提示FI臨界值越低，衰弱檢出率越高。

Saum等[6]采用衰弱指數(shù)法對(duì)9886名社區(qū)老年人群進(jìn)行衰弱評(píng)估，依據(jù)FI值將研究人群分為3組：00.35，衰弱發(fā)生率為7.6%，F(xiàn)I預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)比衰弱表型更準(zhǔn)確。Song等[14]在加拿大全國(guó)人口健康調(diào)查中，調(diào)研了10個(gè)省的2740例社區(qū)老人，F(xiàn)I≥0.25為衰弱，衰弱發(fā)生率為22.7%。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱顯著增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)(校正年齡和性別后的RR=1.57，95%CI1.41～1.74)，該臨界值評(píng)估的衰弱預(yù)測(cè)2年及10年死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.78及0.72，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)該人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究針對(duì)住院老年患者分析，發(fā)現(xiàn)3種FI臨界值確定的衰弱比例均高于上述國(guó)外社區(qū)人群，提示老年住院患者衰弱發(fā)生率更高。國(guó)外針對(duì)老年住院患者衰弱研究亦顯示衰弱發(fā)生率較高，Dent等[17]采用FI對(duì)住院的老年患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，F(xiàn)I≥0.45判定的衰弱發(fā)生率為38%，高于我們的研究，可能與觀察對(duì)象不同有關(guān)。

FI是連續(xù)性變量，目前采用的臨界值均為試驗(yàn)性的，能有效預(yù)測(cè)社區(qū)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)的FI臨界值不一定適用于老年住院患者。本研究觀察了住院老年患者出院6個(gè)月后不良結(jié)局發(fā)生與FI臨界值的關(guān)系，因本研究死亡病例數(shù)量少，無(wú)法完成回歸分析，故將4個(gè)不良事件(跌倒、骨折、再入院及死亡)合并為總不良結(jié)局進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別后，F(xiàn)I≥0.45(FI-1)及FI>0.35(FI-2)臨界值判定的衰弱是不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步校正共病因素后，只有FI-1確定的衰弱仍與不良結(jié)局有關(guān)， 而FI-2確定衰弱與不良結(jié)局的關(guān)系較弱。FI-3無(wú)論是在校正年齡、性別和共病等因素后，還是單獨(dú)分析，均顯示0.25臨界值判斷的衰弱與總不良結(jié)局無(wú)關(guān)。ROC曲線顯示，F(xiàn)I-1及FI-2預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.747及0.731，提示FI≥0.45和FI>0.35臨界值可預(yù)測(cè)本研究對(duì)象出院6個(gè)月后的死亡。一般認(rèn)為FI>0.45是嚴(yán)重衰弱的切點(diǎn)值[18]，其在本組患者中預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)，與該臨界值篩查出嚴(yán)重衰弱患者有關(guān)。FI-3預(yù)測(cè)不良結(jié)局或死亡的AUC均<0.7(分別為0.644及0.647)，其預(yù)測(cè)能力顯著低于FI-1及FI-2。2017年頒布的《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》[15]推薦FI≥0.25為判定衰弱的臨界值，而本研究結(jié)果提示，該FI臨界值預(yù)測(cè)住院老年患者不良結(jié)局效果不佳，可能該臨界值更適用于社區(qū)人群。FI-1及FI-2預(yù)測(cè)總不良結(jié)局的AUC分別為0.685及0.673，未能顯現(xiàn)出與預(yù)測(cè)死亡一樣的效果，不良結(jié)局包括死亡、跌倒、骨折、再入院，本組患者中再入院發(fā)生比例較高(39.4%)，可能對(duì)預(yù)測(cè)能力的評(píng)價(jià)有干擾，因?yàn)樵谖覈?guó)現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下，住院指征的掌握并不嚴(yán)格，再入院的患者中可能混有不需要住院的人，亦與本研究隨訪時(shí)間短有關(guān)。

表2 FI不同臨界值確定的衰弱與不良結(jié)局發(fā)生的關(guān)系

FI: frailty index; FI-1: non-frailty(FI≤0.20), pre-frailty(0.200.35); FI-3: non-frailty(FI<0.12), pre-frailty(0.12≤FI<0.25), frailty(FI≥0.25)

表3 FI不同臨界值確定的衰弱對(duì)出院6個(gè)月后患者不良結(jié)局及死亡的預(yù)測(cè)能力

FI: frailty index; AUC: area under curve; FI-1: non-frailty(FI≤0.20), pre-frailty(0.200.35); FI-3: non-frailty(FI<0.12), pre-frailty(0.12≤FI<0.25), frailty(FI≥0.25)

本研究存在局限性包括單中心住院患者、樣本量偏少、隨訪時(shí)間短、硬終點(diǎn)死亡人數(shù)較少以及難以確定合適的FI臨界值。總之，針對(duì)老年住院患者，F(xiàn)I不同臨界值篩查出的衰弱比例差異較大；衰弱指數(shù)可預(yù)測(cè)老年住院患者出院6個(gè)月后的不良健康結(jié)局，預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力與FI衰弱臨界值相關(guān)，F(xiàn)I>0.35和FI≥0.45判定衰弱的預(yù)測(cè)能力好于FI≥0.25。本研究結(jié)果僅適于住院老年患者，不能外推其他老年人群，還有待于針對(duì)更多的老年人群進(jìn)行前瞻性研究，篩選出適合我國(guó)不同老年人群的確定衰弱的FI臨界值。

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