分級診療制度下我國高血壓和糖尿病基本藥物及用藥分析

劉士勇++翟屹+吳靜+梁曉峰

[摘要] 本文通過查詢各省市高血壓和糖尿病基本藥物目錄及增補(bǔ)情況，分析增補(bǔ)藥品重合率，對在分級診療制度下高血壓和糖尿病基本藥物的配備和使用進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)各省市高血壓和糖尿病基本藥物增補(bǔ)數(shù)量差異大，增補(bǔ)前5位的重合率分別達(dá)到44.8%和34.5%；用藥頻度和銷售額與增補(bǔ)藥品中重合率高的藥品相比，具有增補(bǔ)共性。建議整合地方增補(bǔ)目錄和國家目錄，增加治療效果明確、不良反應(yīng)少、患者依從性高、日均藥費(fèi)比較低的藥品；把出現(xiàn)頻率較高或增補(bǔ)重合率高的藥物調(diào)入下一版國家基本藥物目錄；縮小基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的基本藥物目錄品種差異；促進(jìn)基本藥物優(yōu)先合理使用。

[關(guān)鍵詞] 分級診療；高血壓和糖尿??；基本藥物；增補(bǔ)；重合率

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0137-04

Essential drugs of hypertension and diabetes and its drug analysis based on hierarchical medical system in China

LIU Shiyong1，2 ZHAI Yi1 WU Jing1 LIANG Xiaofeng3

1.Division of Non-Communicable Disease Control and Community Health， Chinese Center for Disease Control and Prevention， Beijing 102206， China； 2.The Hospital of Central University of Finance and Economics， Beijing 100081， China； 3.Chinese Center for Disease Control and Prevention， Beijing 102206， China

[Abstract] This paper checks essential medicine list and supplementary of hypertension and diabetes in some provinces， analyzes supplementary drugs coincidence rate as well as its equipment and use of hypertension and diabetes bases on hierarchical medical system in China， and finds that there is big difference in supplemented quantity of essential medicines in hypertension and diabetes， which top five of coincidence rate reaches 44.8% and 34.5%. The frequency of drug use and sales have supplemented in common compared with high coincidence rate of drugs in supplementary drugs. The paper suggests to integrate local supplement and national essential medicine list and then to increase drugs with effective treatment， less adverse reaction， high independence of patients and relatively low average daily expenses， and adjust high frequency or supplemented high coincidence rate of drugs to the next version of national essential medicine list， so as to narrow the difference of essential medicines list between the grassroots medical institutions and general hospitals， and promote the priority of essential drugs.

[Key words] Hierarchical medical； Hypertension and diabetes； Essential medicines； Supplementation； Coincidence rate

分級診療是深化醫(yī)改重要內(nèi)容，是緩解群眾看病難、看病貴的重要舉措。國家衛(wèi)生計生委明確了高血壓、糖尿病的分級診療重點(diǎn)任務(wù)和服務(wù)流程。對這兩種疾病實(shí)施分級診療，基層醫(yī)院與其轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院對高血壓和糖尿病用藥的對接是必須要正視和考慮的環(huán)節(jié)。隨著生活方式改變，老齡人口的增多，我國疾病譜已悄然發(fā)生改變，高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率正以較快的速率上升。為支持實(shí)現(xiàn)這兩種疾病的分級診療，現(xiàn)對這兩種疾病的基本藥物目錄增補(bǔ)進(jìn)行分析。

1 世界衛(wèi)生組織及我國基本藥物發(fā)展情況

1.1 世界衛(wèi)生組織基本藥物情況

1977年世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的概念，旨在使其成員國特別是發(fā)展中國家大部分人口得到基本藥物供應(yīng)[1]。世界衛(wèi)生組織對基本藥物的最新定義[2]及遴選、目的相關(guān)的描述為基本藥物是那些滿足人類優(yōu)先保障健康需求的藥品。對藥物的遴選以患病率、安全性、藥效以及相對成本效益為基礎(chǔ)。在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，基本藥物在任何時候都應(yīng)有足夠數(shù)量的可獲得性、適當(dāng)?shù)膭┬?、有保障的質(zhì)量，其價格是個人和社區(qū)能夠承受的。目前，世界上有160多個國家擁有正式的基本藥物目錄[3]。endprint

1.2 我國基本藥物的發(fā)展情況

我國1979年積極參與基本藥物行動計劃，于1981年出版了第一版基本藥物目錄（西藥）。截至目前，基本藥物目錄已經(jīng)過7次調(diào)整[4]，最近一次是2012年9月21日發(fā)布的《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2012年版）。為鞏固完善基本藥物制度，建立健全國家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制，2015年2月印發(fā)了《國家基本藥物目錄管理辦法》，保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

1.3 我國高血壓和糖尿病基本藥物情況

2012年版基本藥物目錄共收錄基本藥物520種，包括化學(xué)藥品與生物制品317種，中成藥203種。其中，高血壓用藥14個品種，30個規(guī)格，含注射劑3個品種，5個規(guī)格；口服降血糖藥5個品種15個規(guī)格。與2009年版比較，2012版目錄對劑型、規(guī)格、酸根、鹽或酯有具體的規(guī)定。見表1。

2012版基本藥物目錄的高血壓用藥種類從類別上涵蓋了《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）常用降壓藥的類別；口服降血糖藥種類比《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》（糖尿病分冊）2015年版所列的降糖藥物少格列奈類、胰島素增敏劑（TZDs）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑3類。

2 各省市高血壓和糖尿病治療藥物增補(bǔ)情況（29省、直轄市）及增補(bǔ)重合情況

從國家衛(wèi)生計生委及各省級衛(wèi)生主管部門的官方網(wǎng)站分別查詢國家基本藥物目錄2012版與各省最新增補(bǔ)目錄。各省市在2012版基本藥物目錄實(shí)施以后未進(jìn)行增補(bǔ)的，數(shù)據(jù)采用在2009年國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上增補(bǔ)的藥品目錄。將新增的高血壓和糖尿病用藥與增補(bǔ)劑型（指國家基本藥物目錄中已有藥品品種的其他劑型）與2012版基本藥物目錄中高血壓和糖尿病用藥進(jìn)行比較。因西藏增補(bǔ)藥品中藏成藥占大多數(shù)，故不計入分析。

2.1 各省市高血壓和糖尿病用藥增補(bǔ)分析

國家及各省市高血壓和糖尿病用藥增補(bǔ)情況見表2。29個省市中，在2012版基本藥物目錄實(shí)施之前增補(bǔ)的有17個省市，有規(guī)格要求的有12個省市，其中3個省市進(jìn)行規(guī)格要求是在2012版基本藥物目錄實(shí)施之前。增補(bǔ)數(shù)量最多的是安徽，增補(bǔ)高血壓用藥品種數(shù)21個，糖尿病用藥品種數(shù)7個，其他增補(bǔ)數(shù)量依次是上海、浙江、福建，內(nèi)蒙古和甘肅沒有增補(bǔ)此類藥品。

從表2可見，各省市對高血壓和糖尿病等慢性病用藥增補(bǔ)數(shù)量不同，一些患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法獲得必需藥物[5]。李躍平等[6]分析，由于各省城鄉(xiāng)在經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生服務(wù)體系上差距較大，各省在制訂增補(bǔ)目錄時考慮了城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平、疾病譜等的差異，盡量做到將百姓需要的、防治所需的藥物加入基本藥物目錄。

2.2 高血壓用藥重合率情況

各省市高血壓用藥重合情況見表3。重合率（增補(bǔ)同一種藥物的省市數(shù)與調(diào)查省市數(shù)比值）最高的藥物為非洛地平，藥品增補(bǔ)重合率高達(dá)55.2%。按照重合率由高到低排序前5位的藥品在類別上分別為鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及復(fù)方類的降壓藥。重合率高的前5位高血壓用藥至少達(dá)到44.8%。

2.3 口服降糖藥重合率情況

各省市口服降糖藥重合情況見表4。各省市增加的口服降糖藥品種總共7個，重合率最高的藥品為格列齊特，重合率高達(dá)72.4%。重合率高的前5位糖尿病用藥至少達(dá)到34.5%。

3 高血壓和糖尿病用藥的配備和使用分析

3.1 高血壓和糖尿病基本藥物的用藥配備和使用率分析

2013年全國衛(wèi)生工作會議提出，2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物；二級醫(yī)院基本藥物銷售額都應(yīng)達(dá)到40%～50%；三級醫(yī)院要達(dá)到25%～30%[7]。據(jù)商金鑫等[8]調(diào)查分析，硝苯地平、阿卡波糖和二甲雙胍3種藥品的配備率高于90%；氨氯地平、格列吡嗪等10種藥品的配備率在50%～90%之間；復(fù)方利血平、卡托普利2種藥品的配備率在30%～50%之間；硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲5種藥品的配備率不足5%。這些配備率低的藥品有獨(dú)特的臨床應(yīng)用價值，某些情況下又很必需。在臨床使用較少，對于可以替代的低配備藥品，可對基本藥物目錄做出相應(yīng)調(diào)整，以保證目錄的可靠性、實(shí)用性。大部分基本藥物在基層的配備程度相對較低，這一差異反映了不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥模式的差異。還可能由于在北京的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施零差率銷售政策使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更傾向于使用非基本藥物，降低了基本藥物的配備率有關(guān)[9]。

在裴曄等[10]對北京某醫(yī)院隨機(jī)抽取388例患者的抗高血壓類用藥處方中，國家基本藥物使用數(shù)量占11.72%，非國家基本藥物使用數(shù)量占88.28%。這可能和對基本藥物執(zhí)行力不夠，缺乏有效的監(jiān)督，非基藥目錄里缺乏降壓效果較好、服用方便的新型的復(fù)方制劑的抗高血壓類藥物有關(guān)。另外因?yàn)榻?jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，個別基本藥物比較便宜，不良反應(yīng)較其他藥物多，無法滿足二級醫(yī)院的醫(yī)療需求。李曉玲等[11]的調(diào)研也證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.2 高血壓和糖尿病用藥頻度和銷售額分析

在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓用藥銷售金額及用藥頻度（DDDs）進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，左旋氨氯地平、貝那普利替米沙坦片、氯沙坦鉀3種藥物一直在銷售金額及DDDs前10位當(dāng)中，但這些為非基本藥物也非省增補(bǔ)藥物[12]；左旋氨氯地平、非洛地平、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、貝那普利等非基本藥物為市增補(bǔ)藥物或區(qū)域增補(bǔ)藥物[13-15]。在ACEI類降壓藥中，貝那普利、依那普利等制劑逐漸取代卡托普利成為臨床主要ACEI類使用藥物，這些降壓藥的降壓效果明確，不良反應(yīng)少，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

俞穎等[16]對其醫(yī)療機(jī)構(gòu)降糖藥的銷售額和用藥頻度進(jìn)行了分析，總銷售金額和DDDs較高的前5位藥物為阿卡波糖片、瑞格列奈片、格列齊特緩釋片、鹽酸二甲雙胍片和格列美脲片，其中2種為非基本藥物，但均為本省增補(bǔ)藥物。據(jù)丁晶等[17]研究，阿卡波糖、瑞格列奈、二甲雙呱、格列美脲、格列齊特、吡格列酮、西格列汀連續(xù)3年占據(jù)銷售金額和DDDs前7位，有4種均為非基本藥物，且有2種藥物不是本省增補(bǔ)藥物。endprint

從以上用藥頻度和銷售額來看，格列齊特、瑞格列奈、左旋氨氯地平、非洛地平、厄貝沙坦等均為各省市增補(bǔ)藥品中重合率高的藥品，部分用藥頻度高的和銷售額靠前的也正好與各省市重合率高的藥品相吻合。

4 建議

高血壓和糖尿病的分級診療制度已在各地施行，為加強(qiáng)基本藥物的使用，對高血壓和糖尿病基本藥物的調(diào)整和使用建議如下：

把一些治療效果明確、不良反應(yīng)少、患者依從性高、日均藥費(fèi)比較低的藥品納入國家基本藥物目錄統(tǒng)一管理；建議普遍需求、安全有效、使用方便、價格低廉的省級基本藥物納入國家基本藥物目錄，剔除國家基本藥物目錄中副作用較大、僅部分地區(qū)使用的藥物[6]，方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用，更好保障患者的用藥需求[18]；限制省級增補(bǔ)藥品數(shù)量，為國家下一步遴選基本藥物提供參考[19]。將地方增補(bǔ)目錄和國家目錄有效整合[6，18，20]，建立調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和程序，對于各地增補(bǔ)目錄中出現(xiàn)頻率較高的藥品且實(shí)際的臨床使用效果好的品種，根據(jù)疾病需求按照基本藥物的遴選要求及臨床治療必需、療效好的原則，經(jīng)過適當(dāng)?shù)难C評價和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價后，可以考慮調(diào)入下一版的國家基本藥物目錄。增加并完善基層基本藥物目錄，縮小基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的基本藥物目錄品種差異，對社區(qū)慢性病常用藥要盡可能配備齊全，使社區(qū)醫(yī)生在遵守基本藥物制度的同時執(zhí)行上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑，減少患者下轉(zhuǎn)的困難和障礙[21]。要求二級以上或轉(zhuǎn)診醫(yī)院加強(qiáng)全民合理用藥輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作，普及公眾合理用藥常識，改變不良用藥行為，提高群眾對基本藥物的認(rèn)知度和信賴度。

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（收稿日期：2017-06-20 本文編輯：程 銘）endprint