冠心病患者介入術(shù)后雙心治療的臨床研究及現(xiàn)狀

李益萍+王肖龍

[摘要] 我國冠心病的發(fā)病率與病死率逐年升高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是診斷和治療冠心病的重要方法之一。但對部分患者而言，冠心病疾病本身、手術(shù)治療的風(fēng)險、支架造成的經(jīng)濟(jì)問題及術(shù)后可能出現(xiàn)的再狹窄、支架內(nèi)血栓等因素都會給患者身心帶來負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，甚至可影響PCI的療效和患者的生存質(zhì)量。因此，心內(nèi)科醫(yī)生在積極救治患者心臟疾患的同時，還應(yīng)注重其可能伴隨的心理問題，并及時干預(yù)才可能使患者得到心臟、心理的和諧統(tǒng)一。本文主要就PCI術(shù)后常見的心理問題、產(chǎn)生的原因、診斷及治療等方面的相關(guān)研究進(jìn)展作一簡要概述。

[關(guān)鍵詞] 冠心病；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；焦慮；抑郁；雙心治療

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0028-04

Clinical study and present situation of the treatment of heart disease and psychology to the patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

LI Yiping WANG Xiaolong▲

Department of Cardiovascular， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Institute of Cardiovascular Disease， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

[Abstract] The morbidity and mortality rate of coronary heart disease （CHD） is on the rise in China， and percutaneous coronary intervention （PCI） is one of the main methods to diagnose and treat CHD. However， for most patients， the risk of disease and surgical treatment， stent-induced economic problems， postoperative restenosis， stent thrombosis and other factors will give the patients physical and mental burden， which are easy to generate anxiety， depression and other emotion problems， severe cases can even affect the efficacy and quality of life. Therefore， while physicians treat patients with active heart diseases， they also need pay attention to psychological problems that may accompany the heart diseases. And timely intervention by heart physicians can make the patient get the heart， psychological harmony and unity. This article mainly gives a brief summary of the related research progress on the psychological problems， causes， diagnosis and treatment after PCI.

[Key words] Coronary heart disease； Percutaneous coronary intervention； Anxiety； Depression； Treatment of heart disease and psychology

我國冠心病的發(fā)病率與病死率逐年升高，目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是診斷和治療冠心病的重要方法之一。我國每年P(guān)CI手術(shù)量已超過50萬，成功率高達(dá)91%～97%。PCI可有效緩解冠心病癥狀，極大地降低冠心病患者的病死率，改善預(yù)后[1]。但對部分患者而言，冠心病疾病本身、手術(shù)治療的風(fēng)險、支架造成的經(jīng)濟(jì)問題及術(shù)后可能出現(xiàn)的再狹窄、支架內(nèi)血栓等因素都會給患者身心帶來負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，甚至可影響PCI術(shù)的療效和患者的生存質(zhì)量。2014年歐洲心臟學(xué)會（ESC）認(rèn)為抑郁是心血管疾病的獨立危險因素之一。與此同時，美國心臟學(xué)會（AHA）在Circulation中也強(qiáng)調(diào)了抑郁對于急性冠脈綜合征患者的危險性[2]。及時的PCI治療雖然挽救了瀕臨死亡的心肌，但不一定改善患者的生存質(zhì)量。臨床醫(yī)生在積極救治患者心臟疾患的同時，還應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)其可能伴隨的心理問題，并及時干預(yù)才可能使患者得到心臟、心理的全面康復(fù)，使PCI療效最大獲益化。PCI術(shù)后雙心治療旨在同時為患者診療心臟疾患與心理問題，幫助冠心病患者實現(xiàn)真正意義上的康復(fù)。

1 冠心病PCI術(shù)后常見的心理問題及其產(chǎn)生的原因

1.1 常見的心理問題endprint

荷蘭Eramus醫(yī)學(xué)中心對1411例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行10年的隨訪發(fā)現(xiàn)：合并焦慮癥狀者占27.7%，合并抑郁癥狀者占24.8%[3]。Astin等[4]報道，進(jìn)行PCI術(shù)的患者圍術(shù)期就會出現(xiàn)焦慮癥狀（24%～72%）。PCI術(shù)后常見的心理問題除抑郁、焦慮、驚恐、應(yīng)急外，還有情緒反應(yīng)的軀體化、錯誤的認(rèn)知行為等。軀體化是指PCI術(shù)后伴發(fā)焦慮抑郁的患者仍有胸痛的感覺，胸痛的性質(zhì)較PCI治療前有所不同，甚至?xí)袣獯?、瀕死感，但常在休息時發(fā)作，氣促的癥狀與體征不一致，心電圖無明顯的動態(tài)改變，心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果正常，但患者自訴含服保心丸可以緩解，甚至在患者不知情的情況下給予維生素片含服也可緩解。還有的患者在PCI術(shù)后會產(chǎn)生心前區(qū)異物感。錯誤的認(rèn)知行為包括患者高估自己病情的嚴(yán)重程度和發(fā)生猝死的可能性，缺乏重歸社會的自信，治療依存性差，吸煙、暴飲暴食、體力活動少等不健康的生活方式，不能重新工作，正常性生活，回歸各種社會活動等。

冠心病PCI術(shù)后常見的心理問題中研究最多的是抑郁和焦慮。流行病學(xué)調(diào)查顯示，抑郁是心血管疾病獨立的危險因素，顯著降低患者生命質(zhì)量，增加心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險。但是焦慮對心血管疾病的影響，結(jié)論不一致，絕大多數(shù)研究結(jié)果顯示有害[5]。例如1項對應(yīng)用雷帕霉素藥物洗脫支架的1234例患者術(shù)后7年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者的全因病死率為15.2%（187/1234），伴有抑郁患者的全因病死率為23.5%（76/324），非抑郁組為12.2%（111/910），累積死亡風(fēng)險前者明顯高于后者[6]。荷蘭Eramus醫(yī)學(xué)中心對1211例PCI術(shù)后患者10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，存在抑郁的患者累積全因病死率較無抑郁者高，分別為37%、20%，伴焦慮患者與無焦慮者無明顯差異。校正后，抑郁仍是PCI術(shù)后全因病死率的預(yù)測因子，但焦慮可提高PCI術(shù)后患者10年的全因病死率[3]。韓國一項對133例冠心病PCI術(shù)后患者的1年隨訪研究認(rèn)為，抑郁和焦慮是PCI術(shù)后患者復(fù)發(fā)心血管事件的強(qiáng)烈預(yù)測因子[7]。

1.2 產(chǎn)生的原因

PCI術(shù)后患者易產(chǎn)生抑郁焦慮等心理問題可能與其教育水平較低、對護(hù)理質(zhì)量的理解有誤、手術(shù)失敗、手術(shù)后遺癥、潛在的心臟功能障礙等有關(guān)[8]，并且術(shù)后抑郁焦慮程度個體差異程度大，女性患者抑郁較為明顯，男性患者則易于焦慮[9]。D型為心腦血管病易感性格[10]，因此，D型性格與冠心病之間的關(guān)系國內(nèi)外學(xué)者研究較多。對1411例PCI術(shù)后患者進(jìn)行10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，D型人格的患者發(fā)生抑郁的可能性是其他型人格的3.08倍，發(fā)生焦慮的風(fēng)險增加了3.43倍[11]，但全因病死率并未明顯增加[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者住院期間并不易得抑郁和焦慮，但出院1年后抑郁和焦慮的發(fā)生率明顯增加[13]，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)冠心病PCI術(shù)后患者出院后的隨訪和相關(guān)心理治療。

2 診斷

2.1 做出鑒別診斷，排除器質(zhì)性心臟病

冠心病PCI術(shù)后患者的心理問題基本有兩種情況：①以心血管癥狀為表現(xiàn)的心理問題。②心血管疾病引發(fā)的心理問題。所以心內(nèi)科臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問患者的發(fā)病情況，結(jié)合相關(guān)檢查資料，做出鑒別診斷，排除情緒反應(yīng)的軀體化、錯誤的認(rèn)知行為等以心血管癥狀為表現(xiàn)的心理問題，避免遺漏器質(zhì)性心臟病?；颊咄瑫r具有心臟疾患和心理問題時，如果是心臟疾患緊急，比如急性冠脈綜合征、惡性心律失常等，臨床醫(yī)生應(yīng)先處理心臟問題，解除危及生命的狀況，再解決心理問題。

2.2 三問法

在《心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》推薦采用簡短的三問法：①是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？②是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？③是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性在80%左右[14]。

2.3 患者自評抑郁焦慮量表

《心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》推薦《軀體化癥狀自評量表》《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）》等[14]。量表的應(yīng)用還要結(jié)合患者的客觀情況以及配合程度。

2.4 生物標(biāo)志物

生物標(biāo)志物具有高度敏感性及特異性的優(yōu)勢，在疾病的早期診斷、進(jìn)展、預(yù)后判斷等方面發(fā)揮重要作用。因此，抑郁的生物標(biāo)志物也是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。近期加拿大學(xué)者綜述中指出目前研究顯示出與抑郁關(guān)系最密切的生物標(biāo)志物有腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素-1、內(nèi)皮祖細(xì)胞、腦源性神經(jīng)生長因子、二十二碳六烯酸等[15]。冠心病抑郁的生物標(biāo)志物還需要系統(tǒng)深入地研究，以明確其對診斷抑郁的敏感性和特異性。

3 治療

3.1 非藥物治療

在臨床診療中發(fā)現(xiàn)部分心血管病患者因缺乏對自己疾病的正確認(rèn)識，錯誤估計自己病情的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致頻繁就醫(yī)、逛醫(yī)等行為。因此，開發(fā)一些針對性的心血管病患者認(rèn)知行為治療措施，可能對冠心病PCI術(shù)后患者有益。非藥物治療還包括人際心理治療和運動治療。大部分研究認(rèn)為，認(rèn)知行為治療和人際心理治療可明顯改善抑郁癥狀，但不能改善冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

有氧運動和心臟康復(fù)治不僅能有效改善患者抑郁的癥狀，還能提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[16-19]。2012年UPBEAT研究將101例冠心病合并抑郁患者隨機(jī)分成三組：運動治療組（3次/周）、舍曲林藥物組（50～200 mg/d）和安慰劑組，16周后，所有組的抑郁評分均有所改善。與服用安慰劑的冠心病患者相比，運動和舍曲林都可以緩解患者抑郁癥狀，提高患者心率變異性以及改善患者的心血管生物標(biāo)志物。運動治療與曲舍林之間無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異[20]。目前集運動、心理、營養(yǎng)等為一體的綜合性心臟康復(fù)因其費用相當(dāng)昂貴，在我國面臨巨大的挑戰(zhàn)。endprint

3.2 藥物治療

3.2.1 西醫(yī)治療 臨床上目前對于抑郁的治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、特異性5-羥色胺能抑制劑（NaSSA）和復(fù)合制劑黛力新等。SSRI是治療焦慮和抑郁的一線藥物，有研究認(rèn)為SSRI對于心血管疾病患者是相對安全的。CREATE研究建議臨床上使用SSRI（西普肽蘭或者舍曲林）+臨床處理治療冠心病合并焦慮或抑郁患者[21]。SSRI特點是起效較慢，需要跟患者及時溝通，勸其配合治療。苯二氮■類用于焦慮和失眠的治療，起效快，較適用于高血壓伴焦慮及失眠者。但該類藥物具有一定成癮性，臨床上一般將其作為抗焦慮初期的輔助用藥。黛力新的特點是起效快，使用方便，價格經(jīng)濟(jì)，但對傳導(dǎo)阻滯患者慎用，同時，該藥撤藥時要緩慢。

上述藥物均可改善患者的焦慮抑郁情緒，但沒有改善患者的心血管預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為真正有效的治療是內(nèi)在機(jī)制的干預(yù)而非抑郁本身[22]。還有學(xué)者認(rèn)為焦慮抑郁導(dǎo)致血小板和炎癥因子的激活與心血管疾病預(yù)后不良有關(guān)，因此，雙心治療的重點是首先篩查出焦慮抑郁，有焦慮抑郁的患者可加強(qiáng)抗血小板激活和抗炎治療。這一觀點是否能夠改善患者的心血管病預(yù)后，目前還未見相關(guān)研究[23]。

3.2.2 中醫(yī)治療 心血管疾病與心理疾病相互影響，互為因果，嚴(yán)重影響冠心病PCI術(shù)后患者的預(yù)后，因此冠心病PCI術(shù)后的雙心治療越來越受到心血管臨床醫(yī)生和科研工作者的重視。中醫(yī)治療冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁具有療效顯著、副作用小的特點。

在一項評價藏紅花與氟西汀改善PCI術(shù)后患者抑郁癥狀的療效與安全性的隨機(jī)雙盲對照研究中發(fā)現(xiàn)，40例被診斷輕到中度的抑郁癥患者隨機(jī)分為藏紅花組（40 mg/d）和氟西汀組（30 mg/d），經(jīng)過為期6周的治療后，結(jié)果表明兩種藥物有相同的抗抑郁療效和安全性[24]。萬書平等[25]對80例PCI術(shù)后患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心可舒片可有效緩解冠心病PCI術(shù)后患者的抑郁焦慮癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。

冠心病PCI術(shù)后患者頻繁伴有心理障礙，特別是情緒異常。然而臨床上心理問題被嚴(yán)重低估和忽視，并且目前尚無有效的PCI術(shù)后心理障礙治療的指南。在這種情況下，心血管臨床醫(yī)生更應(yīng)增強(qiáng)對PCI術(shù)后常見心理障礙如抑郁、焦慮的診斷及治療的能力，可積極發(fā)揮中醫(yī)藥和以運動為主的心臟康復(fù)治療在雙心治療中的作用，盡可能減少情緒因素對PCI術(shù)的負(fù)面影響，改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。

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（收稿日期：2017-07-02 本文編輯：張瑜杰）endprint