糖尿病慢性腎臟病早期患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的影響因素分析

楊清柏++紀(jì)國新++陳志忠++黃玉平++陳紅+張慧敏

[摘要] 目的 分析糖尿病慢性腎臟?。–KD）早期患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPTH）的影響因素，為臨床工作提供理論依據(jù)。 方法 回顧性分析2012年7月～2014年7月于解放軍第九五醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院糖尿病CKD早期患者的臨床資料，依據(jù)是否合并SHPTH分為合并SHPTH組和非合并SHPTH組。對兩組患者的一般情況進行分析，同時以SHPTH為因變量進行影響糖尿病CKD患者SHPTH的多因素回歸分析。 結(jié)果 所有納入患者共481例。合并SHPTH組214例（44.49%），非合并SHPTH組267例（55.51%）。兩組高血壓、高脂血癥、血磷、25-羥維生素D（25-OH-VitD）、尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。多因素分析顯示，高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c與SHPTH的發(fā)生有一定關(guān)系（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病腎病患者是否并發(fā)SHPTH受多種因素的影響，可通過降低患者血壓、血脂、血磷、尿微量白蛋白、HbA1c水平，提高25-OH-VitD來改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎臟??；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；糖尿病；高血壓

[中圖分類號] R692 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0125-04

Influence factors analysis on secondary hyperparathyroidism in early stage patients with diabetic CKD

YANG Qingbai JI Guoxin▲ CHEN Zhizhong HUANG Yuping CHEN Hong ZHANG Huimin

95th Hospital of PLA， Fujian Province， Putian 351100， China

[Abstract] Objective To analyze the influence factors on secondary hyperparathyroidism （SHPTH） in early stage patients with diabetic CKD， as to provide theoretical basis for clinical work. Methods All data of early stage patients admitted to 95th Hospital of PLA from July 2012 to July 2014 were retrospectively analyzed， and all patients were divided into combined with SHPTH group and not combined with SHPTH group according to whether the merger of SHPTH. General situation of two groups were analyzed， and at the same time， SHPTH was chosen as the dependent variable to analyze the multiple factors regression for patients with diabetic CKD. Results 481 patients were studied， in which， 214 cases （44.49%） was combined with SHPTH， 267 cases （55.51%） were not combined with SHPTH. The levels of hypertension， hyperlipidemia， serum phosphorus， 25-OH-VitD， urinary albumin and HbA1c between two groups were compared， with statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）. Multivariate analysis showed that hypertension， hyperlipidemia， hyperphosphatemia， low 25-OH-VitD， high urinary microalbumin， high HbA1c and SHPTH had a certain relationship （P < 0.05）. Conclusion Diabetic CKD patients whether combined with SHPTH is influenced by many factors， it can through reduce the patients' blood pressure， blood lipid， blood phosphorus， urine trace albumin， HbA1c level， improve 25-OH-VitD to improve the prognosis of patients.

[Key words] Chronic kidney disease； Secondary hyperparathyroidism； Diabetes millitus； Hypertension

慢性腎臟?。–KD）患者腎功能往往在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)逐漸喪失，依據(jù)NFK-K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)，其在老年人群中患病率呈平穩(wěn)上升趨勢[1-3]。在眾多病因中，糖尿病占據(jù)了很大比例，被認(rèn)為是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一[4]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPTH）是CKD患者的常見并發(fā)癥，為體內(nèi)低血鈣的一種代償機制，以1，25-羥維生素D3缺乏、鈣磷代謝紊亂、高甲狀旁腺激素（iPTH）血癥、甲狀旁腺增生為主要特征[5]。在CKD進程早期時SHPTH即已經(jīng)發(fā)生，是導(dǎo)致CKD患者心血管事件死亡率增加的一個重要獨立危險因素。SHPTH的患病率與相關(guān)代謝組分是否具有差異目前仍不知曉。因此對糖尿病合并SHPTH的危險因素進行深入研究有助于我們早期診斷和治療CKD?；诖吮尘?，本研究通過回顧性分析解放軍第九五醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎臟內(nèi)科住院早期患者的臨床資料，探討糖尿病患者在合并與非合并SHPTH中的發(fā)生率及其相關(guān)指標(biāo)的影響，以期指導(dǎo)臨床診治。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2014年7月于我院腎臟內(nèi)科住院糖尿病CKD早期患者481例，依據(jù)是否伴為SHPTH分為合并SHPTH組和非合并SHPTH組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡60～85歲，原發(fā)病較為穩(wěn)定；②患者伴有慢性腎功能不全；③符合CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腎小球濾過率（GFR）45～59 mL/min，持續(xù)>90 d，無蛋白尿；④無特殊藥物過敏史；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腎病綜合征、腎小管酸中毒、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致骨病者。②活動性感染及相關(guān)傳染病、消化性潰瘍。③嚴(yán)重心腦血管疾病及精神疾病。④出現(xiàn)短時間內(nèi)血肌酐急劇升高者。⑤手術(shù)、創(chuàng)傷患者。⑥不遵醫(yī)囑自行停藥或不堅持用藥者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CKD早期：符合CKD2002年美國腎臟病基金會（NKF）組織編寫的《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》（K/DOQI）所制訂的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。

糖尿病腎病的診斷根據(jù)《糖尿病腎病防治專家共識》（2014年版），符合以下3項之一可以診斷糖尿病腎?。孩俅罅堪椎鞍啄颍虎谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變伴任何一期CKD；③在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿。

高血壓的診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南[7]進行診斷，患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。

血脂紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)：以2007年中國成人血脂異常指南[8]確定血脂紊亂，具體界定為總膽固醇≥5.72 mmol/L，三酰甘油≥1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.64 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.91 mmol/L。

SHPTH診斷：患者有明顯的iPTH水平升高，并伴有低血鈣、低尿鈣、高血磷[9]。

1.5 方法

收集所有研究對象的基本信息、就診年齡及化驗結(jié)果，包括血磷、血鈣、肌酐、糖化血紅蛋白（HbA1c）、iPTH及合并高血脂、高血壓狀況等，對影響糖尿病CKD早期患者SHPTH的因素行回歸分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007和SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，期望值<5者應(yīng)用連續(xù)性校正公式，相關(guān)性采用多因素回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病CKD早期患者的一般情況分析

所有納入的481例糖尿病CKD早期患者，其中男224例，女256例。合并SHPTH組214例（44.49%），非合并SHPTH組267例（55.51%）。兩組患者性別、年齡、iPTH、血鈣、肌酐、膽固醇等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者高血壓、高脂血癥、血磷、25-羥維生素D（25-OH-VitD）、尿微量白蛋白、HbA1c比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 影響糖尿病CKD早期患者SHPTH的多因素回歸分析

以出現(xiàn)SHPTH為因變量，高血壓、高脂血癥、血磷、25-OH-VitD、尿微量白蛋白、HbA1c為自變量，對其建立多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示患者的高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c與SHPTH的發(fā)生有一定關(guān)系（P < 0.05）。見表2。

3 討論

SHPTH是CKD患者常見的并發(fā)癥，在CKD早期即可出現(xiàn)并貫穿于腎功能持續(xù)下降的疾病進程中，SHPTH可導(dǎo)致高磷、低鈣、高PTH血癥，引起軟組織鈣化，累及肺臟、心臟、心血管等重要臟器，是導(dǎo)致終末期腎臟病心血管事件死亡率增加的一個重要因素[5]。本研究顯示，有44.49%的糖尿病CKD早期患者發(fā)生SHPTH，發(fā)生率較高。西班牙的一項研究也調(diào)查了1129例CKD患者（其中461例為糖尿病腎?。撗芯匡@示CKD3期患者SHPTH的發(fā)生率為71.3%，CKD4期為79.7%[10]。提示臨床上在CKD早期即應(yīng)該對患者進行血PTH檢測，以便早期診斷及處理SHPTH。

本研究對糖尿病CKD早期患者中合并SHPTH的疾病風(fēng)險因素進行了分析探討，結(jié)果得出，合并SHPTH組心血管危險因素高血壓、高脂血癥的發(fā)生率顯著高于非合并SHPTH組。眾所周知，高血壓在2型糖尿病患者腎病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，與之類似，高脂血癥（低HDL為主要特征）也是2型糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的一個獨立危險因素。兩組中另一顯著差異是尿白蛋白水平，在糖尿病腎病伴SHPTH組顯著高于非合并SHPTH組。臨床上，白蛋白尿往往被認(rèn)為是2型糖尿病患者腎臟損傷的標(biāo)志物，隨訪性研究也得出，尿白蛋白水平升高與腎功能下降速率呈獨立相關(guān)關(guān)系[11]。本研究中也可以得出，尿白蛋白水平可能是反映腎功能的一個指標(biāo)，尿白蛋白水平越高，合并SHPTH的可能性越大。

就鈣磷代謝方面而言，本研究中兩組血鈣未見顯著性差異，合并SHPTH組血磷高于非合并SHPTH組，25-OH-VitD低于非合并SHPTH組。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者25-OH-VitD缺乏比較常見[12-13]。既往認(rèn)為25-OH-VitD缺乏與鈣磷代謝及骨骼礦化相關(guān)，但是最近研究顯示，25-OH-VitD缺乏可能在一些慢性疾病（例如糖尿病、心血管疾病）的發(fā)生發(fā)展中起到一定作用[14-15]。尚有研究對2型糖尿病患者25-OH-VitD水平與一些病理生理及代謝參數(shù)之間關(guān)系進行研究，得出25-OH-VitD水平與胰島素敏感性及糖耐量存在一定關(guān)系[16-17]。最近一項研究顯示，糖尿病患者25-OH-VitD水平與腎病發(fā)生發(fā)展相關(guān)[18-21]。這也提示早期VitD及其類似物治療是很有必要的。endprint

本研究以合并SHPTH為因變量，對其相關(guān)性進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，患者的高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c與SHPTH的發(fā)生有一定關(guān)系。CKD早期腎小球濾過率降低導(dǎo)致磷潴留，磷潴留引起血磷一過性增高，導(dǎo)致血清鈣離子水平降低，從而刺激甲狀旁腺分泌更多的PTH，即SHPTH。不過，近來有研究對此提出質(zhì)疑，該研究認(rèn)為高PTH與血鈣及血磷均無顯著相關(guān)關(guān)系[22]。遺憾的是，本研究并未對此進行分析探討，我們需要更深層次的研究來進一步闡述上述關(guān)系。

本研究尚具有一定的局限性。首先，研究性質(zhì)為橫斷面研究，因此難以得出因果關(guān)系，降低了論證強度；其次，未統(tǒng)計分析血壓、體重指數(shù)以及三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平，這可能會對研究結(jié)論造成一定影響；最后，我們未統(tǒng)計每種藥物的應(yīng)用劑量，因此難以得出究竟何種藥物、何劑量對CKD治療更優(yōu)。

可見，糖尿病CKD早期患者是否并發(fā)SHPTH受多種因素的影響，其中高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c可能是該組患者合并SHPTH的危險因素。

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（收稿日期：2017-02-21 本文編輯：李亞聰）endprint