PDO線聯(lián)合透明質(zhì)酸在中下面部老化整復(fù)中的應(yīng)用探討

石磊++朱玲++李俊岑++王娜++魏家賓++高亮++康春雨

[摘要]目的：觀察PDO（P-dioxanone）線與透明質(zhì)酸聯(lián)合治療中下面部老化的臨床效果。方法：收集2014年1月-2016年6月，行PDO線與透明質(zhì)酸聯(lián)合治療中下面部老化的患者76例，采用雙盲法，對(duì)就醫(yī)者治療前后按鼻唇溝形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)、下頜緣形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分比較，并觀察其治療效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，失訪3例，其余就醫(yī)者面部老化均得到改善，對(duì)術(shù)后效果表示滿(mǎn)意；就醫(yī)者治療后各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。結(jié)論：PDO線聯(lián)合透明質(zhì)酸治療中下面部老化的臨床效果明顯，尤其是治療因面部容量丟失和面部皮膚松垂所致的面部老化更為顯著，患者術(shù)后滿(mǎn)意率高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]PDO；埋線提升；透明質(zhì)酸；中下面部老化

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）09-0011-04

Curative Effect Discussion of PDO Combined with Hyaluronic Acid in Mid-inferior Facial Aging

SHI Lei1，ZHU Ling2，LI Jun-cen2，WANG Na2，WEI Jia-bin2，GAO Liang2，KANG Chun-yu2

（1.Department of Plastic Surgery，Shihezi People's Hospital，Shihezi 832000，Xinjiang，China；2. Department of Plastic Surgery，Milanbavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To observe clinical curative effect of PDO（p-dioxanone）combined with the injection of hyaluronic acid in mid-inferior facial aging. Methods 76 patients who accepted the treatment of hyaluronic acid injection and PDO were followed up，and the treatment effect and prognosis were observed from January 2014 to June 2016. they were evaluated individually by nasolabial groove shape criterion and mandibular margin morphology standard at pre-and post-operation with double blind method. And the therapeutic effect was observed. Results All patients were followed up for 3 to 24 months， lost 3 patients. The facial aging of the rest of the patients improved， the satisfaction was satisfactory. The scores after treatment were lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion PDO combined with hyaluronic acid is beneficial to improve the mid-inferior facial aging， especially in the treatment of facial aging due to loss of facial volume and facial skin laxity. Patients were highly satisfied with this treatment， and it is worthy of promotion.

Key words： PDO； thread lift； hyaluronic acid； mid-inferior facial aging

隨著年齡的增加，會(huì)出現(xiàn)皮膚質(zhì)量下降，皮下軟組織容量缺失、松弛、移位等衰老征象，形成面部老化[1-3]。臨床上有多種改善面部老化的方法，PDO埋線提升術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，而被越來(lái)越多的患者所接受。但相關(guān)研究表明[4]，PDO埋線提升對(duì)軟組織容量缺失所致的面部老化改善不明顯，致使一部分患者對(duì)術(shù)后效果欠滿(mǎn)意。因此，為進(jìn)一步提升面部老化治療效果，本院采用PDO線與透明質(zhì)酸聯(lián)合治療中下面部老化，術(shù)后患者滿(mǎn)意度較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2014年1月-2016年6月在米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院行PDO線聯(lián)合透明質(zhì)酸治療的患者共76例，均為女性，年齡35～58歲，平均46歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)期，有血小板減少出血傾向者；②皮下脂肪過(guò)多或過(guò)少者；③面部贅皮過(guò)多者；④瘢痕疙瘩者；⑤面部有炎癥，嚴(yán)重痤瘡、感染、濕疹或牛皮癬者；⑥有心腦血管疾病、糖尿病等嚴(yán)重全身疾病者；⑦有精神疾病者；⑧期望值過(guò)高的求美者。

1.2 透明質(zhì)酸注射

1.2.1 透明質(zhì)酸注射鼻唇溝及面頰部：在距口角旁1.5～2.0cm和耳屏前2.0～3.0cm處，皮下注射適量麻醉劑；使用27G/50mm鈍針沿麻醉進(jìn)針孔進(jìn)針，注射層次為SMAS層深面，分別向鼻唇溝、面頰凹陷處、顴弓韌帶及頰上頜支持韌帶周?chē)鶆蜃⑸渫该髻|(zhì)酸，術(shù)后輕柔按摩使透明質(zhì)酸在皮膚中保持平整。見(jiàn)圖1。endprint

1.2.2 透明質(zhì)酸注射淚溝：局部予以眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉，選取外眥垂直沿線與眶骨下緣最低點(diǎn)水平線相交處，皮下注射適量麻醉劑；用27G/40mm鈍針與皮膚呈10°～15°，沿麻醉進(jìn)針孔進(jìn)針至骨膜上層，對(duì)淚溝凹陷處行均勻平鋪填充治療，術(shù)后輕柔按摩使透明質(zhì)酸在皮膚中保持平整。見(jiàn)圖1。

1.3 PDO埋線提升手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估患者中、下面部松垂的程度及皮下脂肪的厚度。

1.3.2 PDO埋線提升步驟：①提升中下面部SMAS層的進(jìn)針點(diǎn)及方向的確定：用手輕推松垂的下頜部軟組織，當(dāng)推動(dòng)方向恰當(dāng)時(shí)，可獲得自然的、令人滿(mǎn)意的中、下面部輪廓。此方向即為皮下走行線方向，其延長(zhǎng)線與發(fā)際緣的交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)；②PDO提升手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，先行眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)阻滯麻醉及預(yù)埋線區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉（麻醉藥配置：2%利多卡因5ml+生理鹽水15ml+鹽酸腎上腺素0.1mg）；③用18G針頭刺破進(jìn)針點(diǎn)（a區(qū)）處皮膚，再用帶雙向掛齒PDO線的穿刺導(dǎo)引針以45°角沿原進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)入，在SMAS層行水平或波浪式潛行至距鼻唇溝處1cm左右。左手向上輕推松弛下垂的皮膚，右手同時(shí)將穿刺導(dǎo)引針緩緩拔出。輕拉保留的鋸齒線，充分拉緊SMAS層，使松垂的軟組織上提。按照以上方法，將鋸齒線按設(shè)計(jì)線進(jìn)行埋置（約12～14根），使其均勻地分布于皮下，埋線末端相距1～2cm為宜；④從b區(qū)進(jìn)針，于鼻唇溝真皮層埋置螺旋線（約4～6根），改善雙側(cè)鼻唇溝凹陷；⑤從c區(qū)進(jìn)針，于面頰真皮層埋置螺旋線（約20～22根），提升雙側(cè)面頰部；⑥從d區(qū)進(jìn)針，于嘴角旁真皮層埋置單絲平滑線（約16～20根），回納雙側(cè)嘴角旁突出組織；⑦從e區(qū)進(jìn)針，于面頰明顯下垂處真皮層采用雙絲平滑線（約10～12根），改善雙側(cè)面頰下垂；⑧從f區(qū)進(jìn)針，于顴頰溝真皮層置入單絲平滑線（約18～20根），改善雙側(cè)顴頰溝凹陷；⑨從g區(qū)進(jìn)針，于下頜緣真皮層埋置單絲平滑線（約6～8根），提升雙側(cè)下頜緣。見(jiàn)圖2。

1.4 術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后無(wú)須包扎，避免劇烈面部表情和牽拉動(dòng)作；②盡量避免側(cè)臥，以防對(duì)術(shù)區(qū)施壓造成刺激；③術(shù)后可間斷冰敷，每次20～30min，冰袋須外裹消毒毛巾，防止冰水滲入傷口造成感染；④術(shù)后3d內(nèi)需保持創(chuàng)口清潔干燥，2周內(nèi)禁止去角質(zhì)和面部護(hù)理；⑤術(shù)后口服消炎藥3d；⑥術(shù)后1周和1個(gè)月來(lái)院復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)：采用雙盲法，由兩位美容科醫(yī)生獨(dú)立地對(duì)患者治療前和治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)分，確保兩位評(píng)估者不了解患者的治療信息。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：鼻唇溝形態(tài)評(píng)分[5]：0分：微笑時(shí)，僅見(jiàn)輕微的鼻唇溝折痕和蘋(píng)果肌形態(tài)；1分：靜態(tài)時(shí)，未見(jiàn)明顯的鼻唇溝折痕和鼻唇溝嵴，微笑時(shí)，可見(jiàn)明顯的折痕；2分：靜態(tài)時(shí)，可見(jiàn)明顯的鼻唇溝折痕、面頰溝及鼻唇溝嵴，但鼻唇溝嵴不超過(guò)鼻唇溝；3分：靜態(tài)時(shí)，可見(jiàn)較深的鼻唇溝和面頰溝，鼻唇溝嵴向下超過(guò)鼻唇溝。下頜緣形態(tài)評(píng)分[6]：0分：下頜緣清晰，邊緣光滑；1分：下頜緣模糊，皮膚有細(xì)紋，軟組織松垂；2分：下頜緣形態(tài)消失，贅肉明顯，皮膚皺紋粗深。分?jǐn)?shù)越低，面部形態(tài)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共76例，隨訪3～24個(gè)月，失訪3例，73例就醫(yī)者術(shù)后1～2d面部有輕微腫脹，3～4d后自行消退。5例患者出現(xiàn)皮膚瘀青，7～10d后逐淅消退；8例患者術(shù)后針孔處于有少許滲血，壓迫后停止；4例患者術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，對(duì)較松弛的一側(cè)補(bǔ)加鋸齒PDO線1～2根后，情況得到改善；3例患者的鋸齒PDO線走行處有點(diǎn)狀凹陷，用注射針行皮下剝離后恢復(fù)；其余患者均恢復(fù)良好，對(duì)術(shù)后效果表示滿(mǎn)意。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，就醫(yī)者治療后各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。見(jiàn)表1。

3 典型病例

3.1 病例1，女性，43歲，因淚溝、鼻唇溝、口下頜溝過(guò)深，中下面部組織下垂來(lái)就診。術(shù)前檢查：雙側(cè)淚溝、鼻唇溝、口下頜溝明顯，下頜緣模糊，面中部皮膚輕度下垂伴色素沉著；術(shù)前評(píng)分：鼻唇溝形態(tài)2分，下頜緣形態(tài)1分。治療方案：①先對(duì)淚溝、鼻唇溝、口下頜溝部位行透明質(zhì)酸填充；②待填充術(shù)后1個(gè)月，效果穩(wěn)定后，再行PDO埋線提升術(shù)。PDO線聯(lián)合透明質(zhì)酸治療術(shù)后2年，雙側(cè)淚溝、鼻唇溝、口下頜溝明顯變淺、變短，下頜緣線條清晰，中下面部軟組織下垂程度明顯改善，皮膚較術(shù)前更加光澤且富有彈性，面部明顯年輕化；術(shù)后評(píng)分：鼻唇溝形態(tài)1分，下頜緣形態(tài)0分。見(jiàn)圖3。

3.2 病例2，女性，40歲，因淚溝、鼻唇溝、口下頜溝過(guò)深，中下面部組織下垂來(lái)就診。術(shù)前檢查：雙側(cè)淚溝、鼻唇溝、口下頜溝較深，下頜緣模糊，面中部軟組織松垂；術(shù)前評(píng)分：鼻唇溝形態(tài)3分，下頜緣形態(tài)2分。治療方案：①先對(duì)淚溝、鼻唇溝、口下頜溝行透明質(zhì)酸填充；②待填充術(shù)后1月，效果穩(wěn)定后，再行PDO埋線提升術(shù)。PDO線聯(lián)合透明質(zhì)酸治療術(shù)后5個(gè)月，雙側(cè)淚溝、口下頜溝、鼻唇溝明顯變淺，下頜緣線條清晰，面中部組織松垂明顯改善；術(shù)后評(píng)分：鼻唇溝形態(tài)2分，下頜緣形態(tài)1分。見(jiàn)圖4。

4 討論

4.1 透明質(zhì)酸的應(yīng)用特點(diǎn)：透明質(zhì)酸（hyaluronan， hyaluronic acid， HA）也稱(chēng)玻尿酸或糖醛酸，是分子量約107Da的線性多糖，由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖糖氨組成[7]，具有極強(qiáng)的吸水能力，吸水后溶脹，通過(guò)氫鍵作用等相互纏結(jié)形成連續(xù)的三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，從而構(gòu)成凝膠[8]。該凝膠容易流動(dòng)并且可通過(guò)注射針直徑大小的通道，具有良好的生物相容性，很少使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)[9]。因此，被FDA批準(zhǔn)為皮膚填充材料，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)美容治療中[10]。透明質(zhì)酸被注射填充于皮下組織后，吸收周?chē)M織水分，體積膨脹，使松弛凹陷的皮膚恢復(fù)彈性，皺紋處變平隆起。但在體內(nèi)，透明質(zhì)酸可被透明質(zhì)酸酶、氧自由基降解成單糖，所以透明質(zhì)酸需要重復(fù)注射填充[9]。為了延長(zhǎng)重復(fù)注射填充周期，部分學(xué)者[11-13]采用交聯(lián)技術(shù)，用小分子交聯(lián)劑把透明質(zhì)酸分子連接形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，延長(zhǎng)其降解周期。endprint

4.2 PDO可吸收線的應(yīng)用特點(diǎn)：PDO是由對(duì)二氧環(huán)己酮開(kāi)環(huán)聚合成的高分子聚合物，其大分子鏈上含有醚鍵，因此有非常好的柔曲性，適宜制成各種規(guī)格的單絲縫合線。PDO的結(jié)晶度為55%，因此纖維強(qiáng)度較高，在體內(nèi)的降解時(shí)間較長(zhǎng)，使降解產(chǎn)物對(duì)傷口的刺激明顯減小，有利于傷口的愈合[14]。PDO置入人體后，6～10個(gè)月被緩慢溶解吸收，可持續(xù)地刺激手術(shù)部位皮下組織，促進(jìn)膠原蛋白再生，改善皮膚的彈性和光澤，淡化皺紋[15]。此外，PDO線體表面光滑，不利于細(xì)菌棲身，可大大降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。PDO可吸收線有多種類(lèi)型，每種類(lèi)型的硬度以及機(jī)體對(duì)線材的反應(yīng)均不同。材質(zhì)較軟的，提拉效果明顯且效果持久；材質(zhì)較硬的支撐力較強(qiáng)，填充效果好。因此，熟練掌握各種PDO線材的特性，有助于最大化提升術(shù)后效果，增加成功率。一般而言，置入的PDO線材數(shù)越多，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激越大，提拉緊致的效果也越明顯。但是，大量或高頻率的線材置入，可能會(huì)使治療區(qū)皮膚軟組織產(chǎn)生過(guò)度纖維化現(xiàn)象，影響手術(shù)效果。另外，張宗學(xué)等[15]認(rèn)為：布線的距離、長(zhǎng)短、深度都是影響治療效果的重要因素。所以，置入線材層次一定要明確，以提亮膚色、美白、淡斑和改變膚質(zhì)為目的的操作，PDO線置入層次不能太深，一般在真皮下或皮下；以提拉收緊為目的，其置入層次可在皮下或其深面，這樣既可達(dá)到提拉目的，又不至于在皮膚外看見(jiàn)提拉線的痕跡。

PDO埋線提升操作中應(yīng)注意以下問(wèn)題：①進(jìn)針點(diǎn)及方向的確定：用手輕推松垂的下頜部軟組織，當(dāng)推動(dòng)方向恰當(dāng)時(shí)，可獲得自然的、令人滿(mǎn)意的中、下面部輪廓，此推動(dòng)方向即為PDO線的皮下走行方向，其延長(zhǎng)線與發(fā)際緣的交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)；②操作細(xì)節(jié)：用18G針頭刺破進(jìn)針點(diǎn)處皮膚，再用PDO穿刺導(dǎo)引針以45°角沿原進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)入SMAS層，在該層行水平或波浪式潛行，終止于距鼻唇溝約1cm處，切勿超過(guò)鼻唇溝。相鄰PDO鋸齒線末端相距1～2cm為宜。鋸齒線應(yīng)均勻地分布于皮下，以防皮膚表面出現(xiàn)皺褶。左手向上輕推松弛下垂的皮膚，右手同時(shí)將穿刺導(dǎo)引針緩緩拔出。輕拉保留的鋸齒線，充分拉緊SMAS層，使松垂的軟組織上提。

4.3 PDO聯(lián)合透明質(zhì)酸治療面部老化：面部老化是由多因素導(dǎo)致的，本次患者均為女性，平均46歲，因中、下面部組織松垂，鼻唇溝、淚溝明顯來(lái)院治療。采用PDO與透明質(zhì)酸聯(lián)合治療后，患者皮膚的松垂程度、以及彈性和光澤都明顯改善，患者滿(mǎn)意度高。探其原因可能為：①本次治療與傳統(tǒng)面部除皺手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后無(wú)需包扎和住院觀察；②本次聯(lián)合治療彌補(bǔ)了PDO與透明質(zhì)酸各自的不足，使術(shù)后效果大增，不僅擴(kuò)充了組織容積還改善了皮膚松垂，使面部更加年輕化。孫中生等[4]也認(rèn)為，采用多種方式綜合治療面部老化，效果會(huì)更明顯、持久。

另外，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注及處理也是影響手術(shù)效果的重要因素。PDO埋線提升術(shù)后可有皮膚瘀青、面部不對(duì)稱(chēng)、面部凹陷、線體滑脫、線體擠出、線頭外露、過(guò)敏、面神經(jīng)損傷、腮腺管涎腺囊腫等并發(fā)癥[14]。透明質(zhì)酸注射后可有過(guò)敏、栓塞、壓迫、淤青或丁達(dá)爾現(xiàn)象、感染、遲發(fā)型紅腫、肉芽腫及包膜等并發(fā)癥[16]。為了避免兩種術(shù)后并發(fā)癥重疊而加重患者不適，本次研究先行透明質(zhì)酸填充，待效果穩(wěn)定后再行PDO埋線提升。這樣既避免了術(shù)中操作時(shí)的相互干擾，又給術(shù)后效果的彌補(bǔ)提供了緩沖時(shí)間。既使患者欣然接受，又使醫(yī)生在判斷和操作上更加游刃有余。

PDO埋線提升和透明質(zhì)酸填充具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能較好的改善下垂的顴部脂肪墊和鼻唇溝等優(yōu)勢(shì)，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，減輕了患者對(duì)手術(shù)的恐懼，使患者心理上更容易接受，為美麗提供了更安全的保障。在聯(lián)合治療面部老化中，兩者既發(fā)揮了各自?xún)?yōu)勢(shì)，又彌補(bǔ)了其不足，術(shù)后效果得到了極大的提升和鞏固，較其他單一手術(shù)方式具有廣泛的應(yīng)用前景。但是，對(duì)于面部嚴(yán)重松垂的患者，仍需進(jìn)一步探究其效果。

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[收稿日期]2016-10-10 [修回日期]2017-08-16

編輯/張惠娟endprint