高頻超聲對(duì)中藥治療透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的療效觀察

章若畫　閔仲生　潘永正等

[摘要]目的：觀察22MHz高頻超聲對(duì)中藥治療透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的療效。方法：觀察1例透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的患者，在其中藥治療前及治療1個(gè)月后，分別運(yùn)用22MHz高頻超聲對(duì)患者皮損相同部位進(jìn)行檢測(cè)，并與皮膚鏡結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：治療前，22MHz高頻超聲發(fā)現(xiàn)皮下腫塊定位在真皮淺層，直徑（最大）0.6mm，皮膚密度15～18；治療后，再次應(yīng)用22MHz高頻超聲發(fā)現(xiàn)皮下腫塊消失，真皮淺層的低回聲帶消失，皮膚密度恢復(fù)正常，與臨床和皮膚鏡觀察結(jié)果相符合。結(jié)論：運(yùn)用22MHz高頻超聲對(duì)中藥治療透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的療效觀察無創(chuàng)簡(jiǎn)便，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]高頻超聲；中藥；透明質(zhì)酸；注射；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R454.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2017）03-0034-03

天然透明質(zhì)酸是一種高分子的酸性粘多糖，存在于細(xì)胞間質(zhì)中，被廣泛用作化妝品的保濕成分。注射用透明質(zhì)酸也已被廣泛應(yīng)用于面部除皺，但注射透明質(zhì)酸不慎，可能留下后遺癥，其中以過度矯正、局部紅腫最為常見。本文運(yùn)用22MHz高頻超聲對(duì)1例透明質(zhì)酸注射局部出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中藥治療前后進(jìn)行觀察，并與其臨床和皮膚鏡表現(xiàn)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，62歲，退休。因“左頰部紅腫、脹痛1月，加重7d”于2016年8月4日至筆者醫(yī)院皮膚科就診?；颊?個(gè)月前在某美容整形醫(yī)院注射透明質(zhì)酸后，左頰部出現(xiàn)紅腫，未予重視。次日癥狀加重，患者遂至該美容整形醫(yī)院，醫(yī)生囑其冰敷，效果不顯。后患者癥狀進(jìn)一步加重，左頰部紅腫、脹痛，偶有瘙癢，局部有糜爛。食欲睡眠較差，大小便正常。體格檢查：系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科檢查：左頰部腫脹，伴壓痛，膚色紅，膚溫偏高，境界不清，局部有糜爛，無滲液（因患者隱私要求，未拍攝臨床圖片）。查血常規(guī)示：CRP 9.2mg/L（0～8mg/L），WBC 8.20（4.00～10.00）×10⁹/L，N 56.4（50.0～70.0）%。肝、腎功能，血糖等指標(biāo)未見明顯異常。皮膚鏡示：皮損處腫脹變薄，皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張，膚色偏紅，有色素沉著，局部有糜爛，無滲液（見圖1）。皮膚B超示：皮下腫塊定位在真皮淺層，直徑（最大）0.6mm，皮膚密度15～18。皮損部位皮膚密度明顯低于周圍正常皮膚密度，真皮淺層的聲影密度顯著降低，且真皮層厚度明顯大于周圍正常組織，這些變化主要?dú)w因于炎癥和組織水腫（見圖2）。

2治療

患者為中老年女性，虛邪入身，日久化熱，瘀滯肌膚，濕熱蘊(yùn)結(jié)，浸淫肌膚，繼發(fā)感染，發(fā)為本病。結(jié)合患者舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀，辨證屬氣滯血瘀證。治則為活血化瘀，清熱利濕，方以五味消毒飲加減（具體藥方為：天葵子10g，紫花地丁15g，蒲公英15g，野菊花15g，金銀花15g，麥冬10g，生地黃10g，丹參10g，郁金10g，延胡索6g），并用本院自制黃芩油膏（20%黃芩，80%凡士林）外涂，治療先期予以口服頭孢克肟1周。治療1個(gè)月后癥狀明顯緩解，皮膚鏡示：皮膚腫脹明顯好轉(zhuǎn)，疼痛消失，瘙癢不顯，膚色恢復(fù)正常，無毛細(xì)血管擴(kuò)張，無糜爛滲液（見圖3）。22MHz高頻超聲示：治療后皮下腫塊消失，真皮淺層的低回聲帶消失，皮膚密度恢復(fù)正常，無炎癥和組織水腫的表現(xiàn)（見圖4），目前仍在定期隨訪中。

3討論

透明質(zhì)酸是一種透明的膠狀物質(zhì)，是由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖糖氨組成的線性多糖。1981年，美國首次批準(zhǔn)牛膠原用于皮膚填充劑，2003年透明質(zhì)酸類注射美容產(chǎn)品上市，很快成為僅次于肉毒毒素的第二大注射美容產(chǎn)品及使用量第一的皮膚填充制劑。透明質(zhì)酸的保濕效果是膠原蛋白的16倍，注入真皮下可使皮下組織直接容積增大，吸收周圍組織的水分，使松弛、凹陷的皮膚重新飽滿起來。這種注射療法已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于修復(fù)與老化相關(guān)的皮膚皺褶和一些先天或后天疾病引起的凹陷或瘢痕。，還可用于艾滋病患者面部萎縮的修整，是一種理想的軟組織填充劑。

但近年來隨著面部美容注射的廣泛開展，不斷有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，以透明質(zhì)酸鈉為代表的填充物注射的并發(fā)癥包括透明質(zhì)酸過早吸收、皮下硬結(jié)、填充不充分、過度矯正，最嚴(yán)重是血管阻塞，最易發(fā)生在眉間和鼻尖、鼻翼，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損甚至無光感，這種并發(fā)癥最終臨床診斷均為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞或眼動(dòng)脈阻塞。報(bào)道顯示，透明質(zhì)酸注射后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.06%?，F(xiàn)如今市場(chǎng)上售賣的透明質(zhì)酸產(chǎn)品魚龍混雜，非法注射在一些非醫(yī)療機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)上大行其道，甚至對(duì)消費(fèi)者的健康造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。如何減低或避免注射透明質(zhì)酸的副作用，亦成為醫(yī)療工作者研究的難題和挑戰(zhàn)。

本文首次運(yùn)用22MHz高頻超聲對(duì)1例透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的患者中藥治療前后進(jìn)行觀察，并與其臨床和皮膚鏡表現(xiàn)進(jìn)行比較。國外有學(xué)者嘗試使用超聲直接在未經(jīng)修飾的皮膚上進(jìn)行掃描，用于測(cè)量真表皮厚度，被認(rèn)為是一種可靠的檢測(cè)方法。目前，皮膚超聲已在臨床開始運(yùn)用，Lacarrubba等通過20MHz高頻超聲觀察表皮層和真皮層的厚度改變，結(jié)果與臨床評(píng)分吻合。本文使用的是德國tpm公司的22MHz數(shù)碼超聲B-掃描系統(tǒng)（DUB），隨著該系統(tǒng)的發(fā)展，高頻超聲成像目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于皮膚學(xué)領(lǐng)域。同時(shí)高頻超聲還能為美容整形外科全程提供定性和定量的數(shù)據(jù)支持：①測(cè)量皮膚年齡（皺紋、表皮和真皮萎縮、角化過度等）；②真皮的膠原數(shù)量和質(zhì)量的真皮聲學(xué)密度測(cè)量；③在激光、磨削、射頻、靶向化學(xué)換膚，光子嫩膚，密集紅外等不同治療因子的靶向治療前測(cè)量表皮和真皮的厚度；④對(duì)藥物、局部、物理治療、電波療法和手術(shù)治療效果的定量評(píng)價(jià)；⑤填料和螺紋（threads）注射前后的皮膚測(cè)量；⑥診斷填料的副作用和檢測(cè)填料和注射后的跟蹤。

本文主要研究高頻超聲對(duì)透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥中藥治療前后皮損厚度及形態(tài)特征的檢測(cè)，并為其治療的效果提供了一個(gè)直觀、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的客觀指標(biāo)。皮下腫塊定位在真皮淺層，皮內(nèi)的低回聲區(qū)就是腫塊區(qū)域，直徑（最大）0.6mm，皮損處皮膚密度15～18，顯著小于該患者正常皮膚真皮層的聲影密度，這是歸因于內(nèi)容物是同質(zhì)性。真皮淺層的聲影密度顯著降低，且真皮層厚度明顯大于周圍正常組織，這些變化主要?dú)w因于炎癥和組織水腫。治療后，運(yùn)用高頻超聲觀察療效發(fā)現(xiàn)，皮下腫塊消失，真皮淺層的低回聲帶消失，皮膚密度恢復(fù)正常，與臨床和皮膚鏡表現(xiàn)相符合，提示高頻超聲對(duì)嗜酸性筋膜炎治療效果的觀察及輔助診斷有一定意義（厚度測(cè)量均采用的是設(shè)備自身的軟件）。

為了減少和避免透明質(zhì)酸注射的并發(fā)癥，高頻超聲在整個(gè)手術(shù)過程中可以起到重要作用。注射治療前，應(yīng)囑咐患者2周內(nèi)避免服用抗凝和擴(kuò)張血管類藥物（阿司匹林，或維生素E及活血化瘀藥），并在手術(shù)前為患者面部進(jìn)行B超觀察有無異常，以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。注射過程中需注意：①均勻注射，且術(shù)后不可用力擠壓；②不可在顴弓下方咬肌與咬肌前緣進(jìn)行注射；③注射層次要清晰，不可劑量過大；④術(shù)后禁忌服用阿司匹林及各類抗生素藥物。注射后，還需囑患者在皮膚腫脹未消退前避免日光浴及與強(qiáng)光接觸。術(shù)后6h內(nèi)，患者自己不要去觸碰注射部位，以免塑性的形態(tài)改變。有些患者注射后出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，可以冰敷10min左右，并為患者立刻進(jìn)行面部B超掃描，觀察有無感染、組織水腫或皮下腫塊。若紅腫還未消退，可用一些藥物治療、藥膏外抹。若術(shù)中出現(xiàn)感染，醫(yī)生應(yīng)立即將透明質(zhì)酸全部從針眼中擠出，口服抗生素，對(duì)患者傷口清洗并進(jìn)行處理。無論患者有無出現(xiàn)并發(fā)癥，均可用皮膚B超簡(jiǎn)單直觀地檢測(cè)，并能觀察術(shù)后透明質(zhì)酸在皮膚的吸收狀況及患者的恢復(fù)情況。本例患者考慮發(fā)生皮下感染，加之病程較長(zhǎng)，遂運(yùn)用中藥辨證論治，治以活血化瘀，清熱利濕，方用五味消毒飲加減，取得了滿意療效。

總之，高頻超聲作為新興的皮膚影像學(xué)檢查手段，對(duì)美容注射前后的效果檢測(cè)以及出現(xiàn)并發(fā)癥的療效觀察都有著一定的意義，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。