改良二期法耳廓再造術在耳甲腔型小耳畸形中的應用

王江允++陳春麗++楊琳琳++司江勇++楊瓊楠++張智風

[摘要]目的：探討改良二期法耳廓再造術在耳甲腔型小耳畸形中的臨床應用效果。方法：2011年1月至2015年9月，本院收治先天性耳甲腔型小耳畸形患者30例，一期手術行耳甲腔型小耳畸形殘耳軟骨的部分切除，皮下組織蒂皮瓣成形及耳垂的轉位；并切取肋軟骨行三維立體耳廓軟骨支架雕刻成形。二期行顱耳角成形術。結果：本組共30例，一期耳廓成形術后，1例皮瓣部分壞死，經(jīng)及時修復后治愈，無感染及耳廓軟骨支架吸收變形；二期顱耳角成形術后，2例皮片部分壞死，經(jīng)積極換藥后創(chuàng)面愈合。術后隨訪1年7個月～6年，均取得了良好的手術效果，再造耳廓的形態(tài)、大小、位置及角度均與健耳相似，外形逼真，再造耳廓輪廓清晰，豎立穩(wěn)定。結論：改良二期法耳廓再造術修復耳甲腔型小耳畸形，并發(fā)癥少，操作簡單，周期短，效果好。

[關鍵詞]耳廓再造；小耳畸形；耳甲腔型；肋軟骨

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0006-03

The Application of Modified Two-stage Auricle Reconstructionin

Concha-type Microtia

WANG Jiang-yun，CHEN Chun-li，YANG Lin-lin，SI Jiang-yong，YANG Qiong-nan，ZHANG Zhi-feng

（Department of Otorhinolarnygology Head and Neck Surgery，the Third Peoples Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective To explore the clinical application of modified two-stage auricle reconstruction in concha-type microtia. Methods From January 2011 to September 2015， 30 patients with congenital concha-type microtia were treated in our hospital. The first stage involved the partial of the residual auricle cartilage resection， subcutaneous tissue pedicle flap forming and the earlobe transposition， the costal cartilage was carved into three-dimensional cartilage framework. The second stage was the ear elevation operation. Results There were 30 cases in this group， after one stage of auricle plasty， 1 cases had partial necrosis of the flap and were cured after the repair in time. There was no infection and resorption of the auricle cartilage scaffold. After two cranial ear angle plasty， 2 cases had partial necrosis of the skin， and the wound healed after the change of dressing. All the patients were followed up for 1 years and 7 months to 6 years. Good surgical results were achieved. The shape， size， position and angle of the reconstructed auricle were similar to those of the healthy ear. The shape of the reconstructed auricle was clear， and the stability of the auricle was stable. Conclusion This method has good effect， short cycle， simple operation and few complications.

Key words： auricle reconstruction； microtia； concha-type； cartilago costalis

Nagata[1-4]按殘耳的結構和手術方法的不同將小耳畸形分為耳垂型、小耳甲腔型和耳甲腔型小耳畸形。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)耳垂型和小耳甲腔型小耳畸形的患者發(fā)際線較低，乳突區(qū)可利用的無毛發(fā)皮膚相對較少，更加適合擴張器法耳廓再造術，而耳甲腔型小耳畸形患者的發(fā)際線基本正常，且可利用的皮膚和軟骨較多，更加適合Nagata法二期耳廓再造術。2011年1月至2015年9月，筆者科室采用二期法耳廓再造術對30例先天性耳甲腔型小耳畸形患者實施自體肋軟骨全耳廓再造手術，在原手術方法的基礎上進行了改良， 經(jīng)1年7個月～6年的隨訪，該手術方法周期短，并發(fā)癥少，療效滿意，形態(tài)逼真。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共30例，男20例，女10例，年齡5～25歲，平均年齡7.5歲，其中右耳畸形19例，左耳11例，均為先天性耳甲腔型小耳畸形，乳突區(qū)皮膚正常，無耳部手術史及外傷史。endprint

1.2 手術方法：所有患者均采用全身麻醉，手術分二期完成。

1.2.1 一期手術：手術分兩組同時進行，一組行殘耳軟骨的部分切除，皮下組織蒂皮瓣成形及耳垂轉位；另一組切取肋軟骨，行三維立體耳廓軟骨支架雕刻成形。

1.2.1.1 殘耳軟骨的部分切除，皮下組織蒂皮瓣成形及耳垂的轉位：①按術前用X線片制作的模板標記出再造耳廓的位置及皮下剝離范圍，同時按照Nagata法[1，3]于殘耳背面及乳突區(qū)設計“W”形切口線，向前經(jīng)殘耳的耳輪、耳舟及對耳輪達耳甲腔，見圖1～2；②5%利多卡因（內(nèi)含1/20萬的腎上腺素）行術區(qū)浸潤麻醉；③沿設計線切開皮膚達皮下層，于皮下層小心剝離，注意保留真皮下血管網(wǎng)的完整，剝離范圍根據(jù)乳突區(qū)皮膚的松緊情況應比擬再造耳廓多出約1.5～2.0cm；④緊貼軟骨膜切除畸形的殘耳軟骨，完整保留對耳屏、耳甲腔底壁的軟骨，同時注意保留“W”切口中央的蒂部；⑤切除畸形的殘耳軟骨后，對耳屏及耳垂即可向后轉位于正常位置，同時于對耳屏背面皮下緊貼軟骨膜進行剝離達耳垂，以容納再造耳廓的下部。

1.2.1.2 三維立體耳廓軟骨支架雕刻成形：術中根據(jù)肋軟骨的形狀和厚度，決定耳廓軟骨支架的雕刻方法。一般切取患耳對側胸部第6、7、8肋軟骨。如果肋軟骨發(fā)育較差，還需切取第9肋軟骨，同時將第6、7肋軟骨整體雕刻形成底板，第8肋軟骨形成耳輪及耳輪腳，第9肋軟骨雕刻成“Y”形，用于形成對耳輪及其上、下腳。如果肋軟骨發(fā)育較寬大，則采用分段雕刻法，將第7肋軟骨雕刻成底板，第8肋軟骨自中間劈開，形成耳輪、耳輪腳，剩余部分可用于形成對耳輪上、下腳，同時加深耳甲腔。將上述肋軟骨塊用細鋼絲妥善固定。見圖3～5。將雕刻剩余的肋軟骨塊“寄養(yǎng)”于胸部皮下，以備二期手術顱耳角成形時使用。

1.2.1.3 耳廓軟骨支架的置入和耳廓成形：將雕刻成形的耳廓軟骨支架下段插入對耳屏背面的腔隙，向下達耳垂，并注意使其與對耳屏銜接處過渡自然、流暢。耳廓軟骨支架的上方置入到切除畸形殘耳軟骨后的皮下及乳突區(qū)皮下。于耳廓軟骨支架的背面經(jīng)三角窩和舟狀窩置入負壓引流管一根，自耳垂后方引出，連接于20ml注射器形成的負壓裝置。注意術區(qū)的嚴密止血，5-0可吸收線縫合皮下，6-0單絲尼龍線縫合皮膚，以防漏氣，影響再造耳廓的外形?；爻?0ml注射器后可見皮膚緊密貼附于耳廓軟骨支架，輪廓清晰可見。見圖6。術后根據(jù)負壓引流管內(nèi)引流液的顏色和引流量去除引流裝置，一般術后5d拔除負壓引流管。

1.2.2 二期手術：一期術后4～6個月，再造耳廓基本穩(wěn)定，皮膚與耳廓軟骨支架貼合緊密，可行二期手術—顱耳角成形術。①于再造耳廓的耳輪上方及后方約5mm處皮膚與發(fā)際線交界處切開皮膚達皮下，于皮下向前剝離至再造耳廓的背面與耳甲腔后壁相對應處；②于切口的后上方做一頭皮內(nèi)的縱行切口，長約2.5cm，切開頭皮達毛囊根部，緊貼毛囊根部進行剝離，切取形成蒂位于前方的耳后筋膜瓣，見圖7；③于胸部原肋軟骨切取處設計一約3.5cm×8.0cm的梭形切口，切開皮膚切取全厚皮片并將其修剪成中厚皮片備用，同時取出一期手術時寄養(yǎng)于胸部皮下的肋軟骨碎塊，分層間斷縫合胸部切口；④將肋軟骨碎塊拼接形成一新月形軟骨塊，細鋼絲固定，其長度與耳甲腔后壁相當，寬約6.0mm，高度由健側耳廓的顱耳角決定，高約1.0～1.5cm，見圖8；⑤將新月形軟骨塊妥善固定于再造耳廓的背面，耳后筋膜瓣覆蓋新月形軟骨塊及耳廓背面，并與耳輪處縫合固定；⑥將頭皮向乳突區(qū)推移并與深部軟組織固定，以縮小乳突區(qū)創(chuàng)面，中厚皮片移植覆蓋乳突區(qū)及再造耳廓背面，縫線打包法固定。術后10d拆線。

2 結果

本組30例，一期耳廓成形術后，并發(fā)皮瓣部分壞死1例，經(jīng)及時局部換藥后清除壞死組織，并行顳淺筋膜瓣+中厚皮片移植修復后治愈，無感染及耳廓軟骨支架吸收變形；二期顱耳角成形術后，皮片部分壞死2例，經(jīng)積極換藥后創(chuàng)面愈合。術后隨訪1年7個月～6年，均取得了良好的手術效果，再造耳廓的形態(tài)、大小、位置及角度均與健耳相似，外形逼真，亞結構顯示清晰。見圖9。

3 討論

3.1 耳甲腔型小耳畸形耳廓再造術式的選擇：先天性小耳畸形的手術方法主要有皮膚軟組織擴張器法[5-6]和在Tanzer[7]方法的基礎上發(fā)展起來的Brent[8]法和Nagata[1]二期法。皮膚軟組織擴張器法耳廓再造術可以較好的解決發(fā)際線較低，乳突區(qū)無毛發(fā)皮膚量不足的問題，而且經(jīng)過擴張的皮膚變得更薄，使得再造耳廓的輪廓更加清晰，但是該方法往往需要三期手術才能完成，治療周期相對較長，費用較高，同時皮膚軟組織擴張期增加了皮膚破潰的風險。耳甲腔型小耳畸形的患者發(fā)際線一般是正常的，且無毛法皮膚區(qū)域較富裕，無需行皮膚軟組織擴張器置入術，手術二期[3，9]即可完成。

3.2 殘耳軟骨的處理：既往對于小耳畸形的殘耳軟骨建議緊貼軟骨膜盡量徹底的切除，以方便再造耳廓的塑形，對于耳甲腔型小耳畸形的殘余軟骨應將軟骨剝離達外耳道口后切除[3]，以使再造耳廓與殘耳的銜接過渡更加自然。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)將殘耳軟骨完全切除后再造耳廓的耳輪腳容易下陷，影響其輪廓的顯現(xiàn)，為了增加耳輪腳的顯現(xiàn)往往需要在耳甲艇增加一塊軟骨，這樣勢必會增加肋軟骨的切取量。筆者手術時完整保留對耳屏、耳甲腔底壁的軟骨，可以很好的解決耳輪腳顯示不清，重新塑造對耳屏時所需肋軟骨的用量明顯減少。需要注意的是耳廓軟骨支架構建時其下部與對耳屏平面的銜接部需要適當?shù)南鞯停蛘邔Χ疗矫娴臍堄嘬浌切藜舫尚泵婕纯墒蛊溥^度自然。

3.3 耳廓軟骨支架的個性化雕刻：耳廓軟骨支架的雕刻方法較多，但總體可分為整體雕刻法和分段雕刻法，而且每位學者對各自的雕刻方法均有詳細地介紹[1，10-12]。筆者認為應根據(jù)患者的年齡，肋軟骨的發(fā)育情況、形狀、寬窄、厚薄來決定肋軟骨的采集數(shù)量及耳廓軟骨支架的雕刻方法。必要時可做肋軟骨的CT三維重建，以了解肋軟骨的形狀及有無鈣化，可以為術前提供很好的參考依據(jù)。雕刻時在耳廓軟骨支架的背面增加一塊肋軟骨，可以更好的顯示耳甲腔的深度。固定耳廓軟骨支架的鋼絲均位于其背面或埋藏于軟骨的間隙內(nèi)，以防術后鋼絲外露。endprint

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[收稿日期]2017-04-10 [修回日期]2017-08-10

編輯/張惠娟endprint