乙狀結腸和口腔黏膜在MRKH患者陰道再造中的應用效果分析

侯俊杰++馬勇光++張潔++楊欣++袁炯++李健寧

[摘要]目的：比較腹腔鏡乙狀結腸法和口腔黏膜法在先天性無陰道綜合征（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome，MRKH綜合征）患者陰道再造術中的應用。方法：選擇2008年4月至2012年6月就診于北京大學第三醫(yī)院成形外科并接受手術治療的MRKH綜合征患者共21例為研究對象，分別采用腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸法和口腔黏膜微粒移植法陰道再造法，分析比較兩組的手術時間、術中出血量、術后陰道短縮或狹窄情況、內壁黏膜情況及陰道濕潤程度評分。結果：腹腔鏡輔助下帶血管蒂乙狀結腸組11例，術后18個月陰道外口無狹窄，無縮短，內壁黏膜完整、紅潤，腹壁可見4處穿刺孔遺留的較小瘢痕，無明顯增生樣改變；口腔黏膜微粒移植組10例，術后3個月隨訪，再造陰道內30%無黏膜微粒覆蓋，經(jīng)換藥后大部分區(qū)域在術后6個月可通過周圍黏膜爬行覆蓋，術后18個月8例患者再造陰道存在3～5cm的短縮。乙狀結腸組手術時間（160±18）min大于口腔黏膜組（90±15）min，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；乙狀結腸組術中出血量（100±20）ml大于口腔黏膜組（50±8）ml，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；再造陰道狹窄和短縮程度方面，口腔黏膜組（4±1.1）cm較乙狀結腸組（2±0.4）cm嚴重，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；乙狀結腸組再造陰道濕潤度評分（7.6±0.6）分優(yōu)于口腔黏膜組（5.5±0.8）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：與口腔黏膜微粒移植法比較，腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸陰道再造術功能重建效果更為理想。

[關鍵詞]MRKH綜合征；陰道再造；乙狀結腸；口腔黏膜微粒

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0015-04

The Comparison of Effect between the Laparoscopic Sigmoid Colon Graft and Buccal Mucosa Graft in Vaginoplasty for Patients with MRKH Syndrome

HOU Jun-jie1，MA Yong-guang2，ZHANG Jie2，YANG Xin2，YUAN Jiong3，LI Jian-ning2

（1.Medical Cosmetic Center，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China；2.Department of Plastic Surgery，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China；3.Department of General Surgery，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China）

Abstract： Objective To compare the effect between laparoscopic sigmoid colon graft and buccal mucosa graft in vaginoplasty for patients with MRKH syndrome. Methods From April 2008 to June 2012， there were altogether 21 patients with MRKH syndrome， receiving vaginoplasty in department of plastic surgery of peking university third hospital. Twenty-one patients with MRKH syndrome have received treatments and are divided into two groups， with one group receiving laparoscopically assisted vascularized sigmoid colon graft and the other group receiving buccal micro-mucosa graft for vaginoplasty. Analyze and compare the time span of these two surgery methods， the bleeding volume in surgery， the degree of narrowing and shortening of the vagina after surgery， the state of mucous membranes and the evaluation of moist degree of the reconstructed vagina. Results There are eleven patients receiving laparoscopically assisted vascularized sigmoid colon graft. After 18 months of follow-up， there was no stenosis in the external orifice of the vagina， no shortening， complete and bright internal mucosal wall， and little scar on the abdominal wall of the 4 puncture holes. Ten cases were treated with oral mucosal microparticle grafting. After 3 months of follow-up， no vaginal reconstruction within 30% micro mucosa covered by dressing after most of the region in 6 months after operation through the mucous membrane around the crawling coverage， 18 months after surgery， 8 patients had vaginal reconstruction shortened 3-5cm. The laparoscopically assisted vascularize sigmoid colon graft for vaginoplasty takes more time than the buccal micro-mucosa graft does （160±18min VS 90±15min， P<0.01）. The bleeding state in the laparoscopically assisted vascularize sigmoid colon graft surgery is heavier than that in buccal micro-mucosa graft surgery （100±20ml VS 50±8ml， P<0.01）. The degree of narrowing and shortening of the vagina reconstructed by buccal micro-mucosa graft is more serious than that reconstructed by laparoscopically assisted vascularize sigmoid colon graft （ 4±1.1cmVS 2±0.4cm，P<0.05）. The evaluation of moist degree of the vagina reconstructed by laparoscopically assisted vascularize sigmoid colon graft is better than that reconstructed by buccal micro-mucosa graft （7.6±0.6points VS 5.5±0.8points， P<0.05）. Conclusion Compare to buccal micro-mucosa graft， the laparoscopically assisted vascularized sigmoid colon graft is a relatively ideal surgery method for a better reconstructed vaginal function effect in vaginoplasty.endprint

Key words：MRKH syndrome；vaginoplasty；sigmoid colon；buccal micro-mucosa

先天性無陰道綜合征亦稱為MRKH綜合征（Mayer Rokitanksy Kuster Hauser syndrome），其病因目前尚未明確，多數(shù)研究者認為該疾病是多基因多因素導致的遺傳性疾病[1]。該疾病的臨床表現(xiàn)主要包括：無陰道、無子宮或僅為始基子宮，此類患者的性腺（卵巢）發(fā)育一般正常，故第二性征發(fā)育基本正常，俗稱石女。據(jù)文獻報道，該疾病發(fā)病率大概為1/（4000～5000）[2]。罹患此疾病者無法進行正常的性生活，也不能生育，給患者的生活和身心健康帶來了嚴重的影響。

目前臨床上對于該疾病的治療主要集中在器官功能重建方面，即重建陰道，滿足患者性生活的需要，術后患者的生活質量得到明顯提高[3]。陰道重建的術式有很多種，其基本原則是再造腔穴和在腔穴內覆蓋穩(wěn)定的襯里。隨著腹腔鏡技術的日益普及，腹腔鏡下乙狀結腸陰道再造法，可以避免開腹手術，而僅在腹壁留下幾個微小的穿刺口瘢痕。而口腔黏膜移植法，口腔頰黏膜殘留瘢痕亦很輕微。所以乙狀結腸移植法和口腔黏膜移植法是目前臨床較為常用的兩種方法。本文回顧性分析21例臨床病例資料，對腹腔鏡下乙狀結腸陰道再造法和口腔黏膜微粒移植法進行比較，以期為臨床術式的選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2008年4月至2012年6月就診于北京大學第三醫(yī)院整形外科并接受手術治療的21例MRKH綜合征患者作為研究對象，年齡20～27歲，平均年齡24歲，均無月經(jīng)來潮，未婚16例，已婚5例。查體：均為女性體態(tài)，乳房發(fā)育正常，陰毛呈倒三角分布，大、小陰唇和陰蒂發(fā)育正常，陰道前庭可見處女膜痕，無陰道或僅有很淺的凹陷；婦科超聲結果：始基子宮15例，子宮缺如6例，雙卵巢均正常，染色體檢查均為46XX。術前向患者充分告知兩種治療方案，患者自行選擇入組，其中采用腹腔鏡輔助下帶血管蒂乙狀結腸法陰道再造術11例，采用口腔黏膜微粒移植法陰道再造術10例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：腹腔鏡下乙狀結腸法陰道再造是一個跨系統(tǒng)的手術，其術前準備工作包括：①常規(guī)全麻術前檢查，評估患者全身狀況；②行腹部CTA檢查及血管三維重建，明確腹腔腸道血管走行及分支情況；③腸道準備：術前兩日少渣飲食，并口服甲硝唑及慶大霉素，術前一日禁食可飲水，并口服清洗腸道藥物，如聚乙二醇電解質（舒泰清）等，直到患者排出清水樣便。④會陰區(qū)常規(guī)備皮。

1.2.2 術中操作

1.2.2.1 腹腔鏡下乙狀結腸法陰道再造：患者取截石位，采用氣管插管全身麻醉，腹腔組和會陰組醫(yī)師同時手術。

腹腔組手術：①腹壁常規(guī)穿刺孔，全面探查腹盆腔，結合術前腹部CTA血管三維重建結果，明確乙狀結腸血管分布情況；②截取乙狀結腸腸管段下端通常為乙狀結腸與直腸交界處，擬移植腸管長度為16～18cm，鈦夾標記擬截取乙狀結腸腸管位置；③超聲刀游離乙狀結腸及其系膜，注意保護腸襻的血管弓。

會陰組手術：①臺上留置導尿管，向直腸內填塞直徑約4cm的碘伏紗布卷用于標記定位；②于陰道前庭凹陷處設計手術切口，在尿道直腸間隙浸潤麻醉，將陰道前庭凹陷處十字切開，在此間隙內小心鈍性分離，后側壁以紗布卷為定位標記，前側壁以導尿管為定位標記；③造穴至可容納3～4指，深部可觸及直腸膀胱陷凹處壁層腹膜，在陰道窺器輔助下采用雙極電凝確切止血。

協(xié)同手術：①待腹腔組將乙狀結腸游離足夠的長度后，在鈦夾標記部位以直線切割閉合器切斷乙狀結腸；②會陰組醫(yī)師自會陰造穴伸入兩根手指向腹腔組醫(yī)師告知會師部位，腹腔組術者以超聲刀將此處腹膜切開約5cm，會陰組人員將腸道端端閉合器釘座自會陰造穴通道送入腹腔，紗布填塞造穴后重建氣腹；③腹腔組人員將釘座送入擬移植腸瓣近端標記以上腸腔，只保留釘座的引導針在腸腔外，以直線切割閉合器在供移植的腸襻近端鈦夾標記位置切斷；④判斷腸管無旋轉和扭曲后，腔鏡直視下將帶有釘座的腸管向下與自肛門伸入直腸的端端腸道閉合器對接，完成腸吻合；⑤檢查吻合口完整后，通過陰道造穴將獲取的乙狀結腸腸瓣下端拉至陰道口，此過程需避免腸襻及其血管蒂發(fā)生扭轉和過度牽拉；⑥腸管到達造穴后，將腸襻適當縫合固定于盆腔后壁，以免發(fā)生內疝或扭轉導致壞死；⑦自右下腹穿刺口留置盆腔引流管，縫合腹腔各穿刺口，將獲取的乙狀結腸腸管外口與造穴口黏膜縫合固定，縫合時注意適當行折線縫合以避免環(huán)形狹窄，縫合后腸管內填塞碘伏紗條，無菌敷料包扎。

1.2.2.2 口腔黏膜微粒移植法陰道再造：患者采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，取截石位，口腔組和會陰組同時手術。

口腔組：①碘伏消毒口腔后，雙側頰部腮腺導管開口下方標記25mm×10mm黏膜范圍，局麻后，切除該區(qū)域口腔黏膜，創(chuàng)面減張縫合；②獲取的口腔黏膜需去除黏膜下組織，用小剪刀反復修剪，制成粒徑0.5mm左右的黏膜微?；鞈乙簜溆?。

會陰組：①造穴方式與乙狀結腸法相同；②造穴滿意后，取6片60mm×20mm×2mm的明膠海綿，將口腔黏膜微?；鞈乙罕M可能均勻地涂在明膠海綿表面，涂有黏膜微粒面朝向組織貼附在陰道造穴的基底和側壁；③陰道內置入帶有側孔的硅膠囊袋，囊袋內填塞碘仿紗條，填塞滿意后在陰道外口以3-0絲線打包固定。

1.2.3 術后護理

1.2.3.1 乙狀結腸組：術后應盡量避免過早排便污染會陰區(qū)手術部位。術后給予胃腸外營養(yǎng)，術后3d可進食少量流食，并逐漸過渡為半流食，直至普食。保留導尿管至少1周，避免尿液污染術區(qū)。腹腔引流管在排便后（約術后1周）拔除。術后6個月每天佩戴陰道模具30min以防止吻合口狹窄。

1.2.3.2 口腔黏膜組：術后飲食可正?；謴?，口腔常規(guī)清潔消毒，術后7d拆除口腔內縫線。會陰區(qū)6d后更換硅膠囊內敷料，10d后取出硅膠囊袋和敷料，佩戴陰道模具并每天用高錳酸鉀溶液坐浴，其余處理同乙狀結腸陰道再造術。術后前6個月全天佩戴陰道模具，之后可間斷佩戴。endprint

1.3 評價標準：統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量、腹壁瘢痕情況、會陰局部外觀等。術后18個月內每3個月進行門診及電話隨訪，隨訪內容包括：內壁黏膜情況、陰道短縮或狹窄情況、陰道濕潤程度評分。再造陰道濕潤程度采用調查表評分量表制，陰道濕潤程度評分：分泌物有外溢為10分，非常干澀為0分，患者自行評分。

1.4 統(tǒng)計學分析：計量資料采用（x?±s）表示，t檢驗行組間比較，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術區(qū)一般情況：腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸陰道再造組：術后每3個月隨訪，外陰形態(tài)無破壞，再造陰道與陰道外口愈合良好，再造陰道腸管完全成活，內壁黏膜光滑濕潤，無明顯分泌物流出；患者出院后每天間斷予以模具擴張陰道外口，避免吻合口狹窄，術后18個月陰道外口無狹窄，再造陰道長度無縮短，再造陰道內壁黏膜完整、紅潤。

口腔黏膜微粒移植陰道再造組：術后3個月隨訪，陰道內70%以上面積有黏膜微粒覆蓋，30%無黏膜微粒覆蓋處創(chuàng)面經(jīng)換藥后大部分區(qū)域在術后6個月可通過周圍黏膜爬行覆蓋，面積稍大創(chuàng)面中央?yún)^(qū)域為瘢痕愈合；術后18個月8例患者再造陰道均存在3～5cm的短縮，經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)陰道顯著短縮者多因未堅持佩戴陰道模具所致。

2.2 兩組患者供區(qū)情況：乙狀結腸陰道再造組腹壁可見4處穿刺孔遺留的較小瘢痕，其中臍部和右下腹瘢痕長約10mm，中下腹和左側下腹瘢痕長約5mm，術后6個月隨訪，瘢痕均無增生，顏色較正常皮膚略淺，軟，無瘙癢和壓痛。

口腔黏膜微粒移植陰道再造組口腔內切口術后7d拆線，雙側頰黏膜可見線樣瘢痕，無瘢痕增生及攣縮，張口無受限，患者6個月隨訪，局部無明顯不適感，愈合良好。

2.3 兩組患者手術時間、術中出血量及術后再造陰道濕潤程度評分結果：乙狀結腸陰道再造組患者手術時間為（160±18）min，術中出血量為（100±20）ml；術后隨訪18個月，患者性生活效果滿意，無干澀、疼痛等不適，潤滑效果理想，再造陰道濕潤程度評分最高9分，最低分6分，平均（7.6±0.6）分。

口腔黏膜微粒移植陰道再造組患者手術時間（90±15）min，術中出血量為（50±8）ml；8例主訴性生活潤滑程度不足，再造陰道濕潤程度評分最高7分，最低分3分，平均（5.5±0.8）分。兩組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表1。

3 討論

MRKH綜合征患者的身心承受了很大壓力和創(chuàng)傷，臨床治療除了心理治療外，通過外科方式重建陰道可以在很大程度上滿足性生活需要，提高夫妻雙方的生活質量。陰道再造術式的改進是婦科和整形外科醫(yī)生不斷探索的方向。陰道再造主要原則包括再造腔穴和腔穴襯里表皮化或黏膜化。依據(jù)此原則，陰道再造存在多種手術方式，包括腹膜下推法、皮瓣法、皮片移植、口腔黏膜移植、腸道移植、人工材料修復等。各種手術方式具有不同的優(yōu)缺點，其中供區(qū)的損傷大小及再造陰道功能重建效果是考量一種手術方式優(yōu)劣的關鍵因素。再造腔穴能夠持久維持深度和直徑、較少攣縮、腔穴襯里濕潤光滑是陰道再造效果是否滿意的標準。多年來臨床醫(yī)師采用皮片、皮瓣、黏膜、腸管、腹膜、羊膜、異體真皮等各種修復材料實施陰道再造手術[4]。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，手術更加趨向于微創(chuàng)，美觀。

腸管移植再造陰道手術已經(jīng)開展很多年。經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐，移植腸段從最初的空腸、回腸、乙狀結腸逐漸集中于乙狀結腸[5]。主要原因是空、回腸腸液分泌量大，用于再造陰道后，其分泌功能依然旺盛，再造陰道會有大量腸液排出，局部潮濕，且易滋生細菌，產(chǎn)生異味，給日常生活造成很大不便。乙狀結腸腸液的分泌量遠少于空、回腸，適量的腸液既能保持再造陰道的濕潤，性生活無需額外使用潤滑劑，又不會因分泌過多給生活帶來不便[6]。隨著腔鏡技術的普及，乙狀結腸再造陰道從最初的開腹手術，到腹腔鏡輔助下小切口，直到目前的全腹腔鏡輔助下乙狀結腸陰道再造，患者的腹壁切口越來越小[6]。本次研究中腹壁僅殘留4個5～10mm的穿刺孔瘢痕，術后隨訪無明顯增生，對外觀影響小。

臨床實踐中經(jīng)陰道造穴將端端閉合器釘座送入腹腔，腹腔鏡直視下經(jīng)肛門伸入腸道端端閉合器進行腸道的端端吻合，腸道的吻合口符合生理結構，而且?guī)а艿僖覡罱Y腸腸襻血運穩(wěn)定可靠，黏膜不會發(fā)生萎縮，作為襯里比較持久穩(wěn)定。術后12個月，乙狀結腸組移植腸管發(fā)生小于2cm的縮短，內徑無明顯改變。而口腔黏膜組再造陰道短縮較為明顯，均發(fā)生3～5cm縮短。乙狀結腸再造陰道短縮程度遠遠小于口腔黏膜移植法，可能原因是腸道移植陰道再造的襯里材料為帶有自身血液供應的腸管，腸壁含有平滑肌層，且腸道黏膜為含有腺體的具有再生功能的柱狀上皮[7]。

口腔黏膜微粒移植法陰道再造，是借鑒燒傷科微粒植皮的思路，將口腔黏膜制備成微粒，通過載體將口腔黏膜微粒盡可能均勻地分布在再造陰道腔穴內壁，待黏膜微粒成活后，再造腔穴內壁即可有穩(wěn)定的黏膜覆蓋，且此黏膜含有腺體，具有分泌功能，可保持局部濕潤[8]，而且口腔黏膜愈合能力強，瘢痕輕微，體表不遺留附加瘢痕，對外觀影響小。從組織相似性來講，功能重建比較理想，但在實際工作當中，因口腔黏膜組織量有限，又沒有十分理想的載體，做到黏膜微粒的均勻分布有一定難度，有研究采用可以被組織吸收的明膠海綿作為黏膜微粒的載體，可達到將黏膜微粒均勻分布的目的[9]。

筆者發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜組病例中存在再造陰道腔穴內壁少數(shù)區(qū)域微粒無分布或未成活的情況，這些區(qū)域出現(xiàn)瘢痕攣縮，本研究中，口腔黏膜組所有患者術后出現(xiàn)創(chuàng)面近30%無黏膜微粒覆蓋情況，雖創(chuàng)面經(jīng)換藥后大部分區(qū)域可通過周圍黏膜爬行覆蓋，但面積稍大創(chuàng)面中央?yún)^(qū)域為瘢痕愈合。筆者認為再造陰道內殘存創(chuàng)面是口腔黏膜微粒移植再造陰道短縮和狹窄的主要原因。為保持再造陰道深度和寬度，患者需術后長期佩戴模具，長時間佩戴陰道模具會對患者術后的工作和生活造成很大的不便，患者依從性差，也是再造陰道短縮的原因之一。上述原因導致口腔黏膜移植組濕潤程度較腹腔鏡乙狀結腸移植組差，這與黃劍鋒[10]等的研究結果相同。endprint

目前再造腔穴的深度和內徑如何能夠長時間保持而不發(fā)生短縮，是臨床面臨的一個難題。實際工作中發(fā)現(xiàn)，由于腹盆腔壓力的作用，再造的陰道均會存在不同程度的短縮和狹窄。其在傳統(tǒng)的黏膜移植法、皮瓣法或腹膜下推法中都有不同程度的存在，所以術后的護理就顯得尤為重要，包括局部清潔和術后長期佩戴陰道模具。術后規(guī)律的性生活對減少再造陰道的狹窄和短縮同樣有益，所以筆者建議患者可在婚前2個月行陰道再造手術。

本文通過對兩組患者進行長期隨訪，力圖尋找一個適合的臨床術式。研究發(fā)現(xiàn)雖然乙狀結腸移植法較口腔黏膜移植手術時間長，出血量大，但乙狀結腸陰道再造法不需長期佩戴陰道模具，僅需間斷應用陰道模具擴張陰道吻合口，避免吻合口狹窄即可，再造陰道縮短的程度也較口腔黏膜移植法要輕許多。

綜上，腹腔鏡下帶血管蒂乙狀結腸陰道再造術是陰道再造各種術式當中功能重建效果比較理想的一種方法。隨著腹腔鏡技術的日益普及和技術改進，該治療方法將造福更多MRKH綜合征患者。但本研究存在一定的局限性，納入的病例數(shù)較少，且本次采用回顧性研究，對患者的隨訪時間不夠，仍有待進行較大規(guī)模的前瞻性研究。

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[收稿日期]2017-03-15 [修回日期]2017-06-30

編輯/張惠娟endprint