情景模擬方法在骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

徐格+高仕長(zhǎng)+黃偉+魯超+梁安霖+陽(yáng)明明

【摘要】目的：探討情景模擬教學(xué)法在骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：使用情景模擬法對(duì)某院骨科實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，并使用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表（LCSAS））進(jìn)行溝通效果評(píng)分。結(jié)論：情景模擬教學(xué)聯(lián)合案例教學(xué)法可以有效的提高骨科實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】實(shí)習(xí)醫(yī)師；醫(yī)患溝通；情景模擬教學(xué)；案例教學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R536.98

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-179-01

近年來(lái)，臨床溝通能力（clinicalcommunicationskill，CCS），或者說(shuō)醫(yī)患溝通能力，越來(lái)越成為社會(huì)、媒體及業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。關(guān)于醫(yī)患矛盾甚至沖突的報(bào)道、分析及建議，已經(jīng)成為廣泛討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。以我國(guó)2005年2月衛(wèi)生部首次調(diào)查結(jié)果為例：導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的原因中，醫(yī)患溝通不足高達(dá)50.56%；而技術(shù)水平欠缺僅占17.56%。而來(lái)自英國(guó)的調(diào)查更顯示，約有70%的的醫(yī)療糾紛及訴訟是由于醫(yī)患溝通不足或態(tài)度不佳所導(dǎo)致的。事實(shí)上，醫(yī)患溝通幾乎涉及了當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的所有問(wèn)題，溝通障礙往往是醫(yī)療事故的主要因素^[1]。

而在這些關(guān)注的背后，人們往往在強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者需要有更有效而良性的溝通的同時(shí)，卻忽略了一個(gè)重要的問(wèn)題：這種溝通能力本身就是一種技術(shù)含量極高的技能^[2]，而我們的醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)這種技能的培訓(xùn)長(zhǎng)期存在不足。骨科作為一個(gè)涵蓋了急診、創(chuàng)傷、圍手術(shù)期管理等諸多環(huán)節(jié)的學(xué)科，醫(yī)患溝通的要求較全面。近期，我們?cè)诠强婆R床實(shí)習(xí)醫(yī)師中，進(jìn)行了臨床溝通能力調(diào)查，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性溝通技能培訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師，大多數(shù)（77%）溝通技能水平為不可接受（32%）或較差（45%）。

傳統(tǒng)的溝通技能培訓(xùn)理論重于實(shí)踐，對(duì)于缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，對(duì)于諸如“患者感受的同情/同理”、“交流的開(kāi)放性及封閉性”、“問(wèn)題敏感性”等溝通理論和技巧，是十分抽象的。因此，怎么將這些知識(shí)形象化、具體化成為一個(gè)主要的研究方向^[3]。

在傳統(tǒng)的溝通培訓(xùn)模式中，教師是課堂的主角，教學(xué)互動(dòng)也只是停留在教師提問(wèn)學(xué)生回答，教師給出答案^[4]。但是，我們?cè)诮虒W(xué)中發(fā)現(xiàn)，僅僅這樣簡(jiǎn)單的互動(dòng)不能滿足學(xué)生的需要，尤其是對(duì)溝通技巧實(shí)用性的需要。情景是指交際活動(dòng)的社會(huì)情景，人與人的溝通，不僅有語(yǔ)言藝術(shù)的把握，更是十分個(gè)性化的^[5]。在具體的實(shí)施過(guò)程中，我們采用了一名老師，兩名學(xué)員的方式進(jìn)行，首先進(jìn)行教員演示，講解溝通技巧的理論知識(shí)，再由教員與隨機(jī)抽取的兩名學(xué)員組成場(chǎng)景小組。演示方法：每組每次抽取一個(gè)實(shí)際病例，一名學(xué)員擁有實(shí)際病歷（客觀陳述方），由教員與學(xué)員分別扮演醫(yī)生與病員，模擬醫(yī)療程序中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，并運(yùn)用講授的理論知識(shí)進(jìn)行操練。第一環(huán)節(jié)結(jié)束后，客觀陳述方進(jìn)行實(shí)際病歷宣讀，比較模擬場(chǎng)景與實(shí)際過(guò)程的差異，教員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和理論知識(shí)強(qiáng)化。以此各環(huán)節(jié)反復(fù)，每一環(huán)節(jié)進(jìn)行模擬訓(xùn)練時(shí)，教員與學(xué)員在醫(yī)患關(guān)系扮演角色交換一次，從而實(shí)現(xiàn)雙向角色扮演，及雙向場(chǎng)景/問(wèn)題設(shè)計(jì)的效果。

通過(guò)訓(xùn)練，學(xué)員發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)的原則前提下，針對(duì)不同對(duì)象，溝通的方式可以是完全不同的；同一個(gè)溝通方式，針對(duì)不同的對(duì)象，效果也可能完全不同。比如，在進(jìn)行外科手術(shù)術(shù)前溝通訓(xùn)練時(shí)，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的介紹，特別是涉及到可能致殘、感染等后果時(shí)，如果使用“死亡”、“殘疾”等描述，扮演病員的外科專(zhuān)業(yè)學(xué)員多數(shù)會(huì)在同理感受方面選擇“較好估計(jì)患者感受”，而內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)員則較多選擇“忽視或不夠重視患者感受”。由此，讓學(xué)員感受到，對(duì)于具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和理解的學(xué)員，尚出現(xiàn)相當(dāng)大的差異，對(duì)于不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)和理解的普通患者來(lái)說(shuō)，溝通方式的選擇就更為重要^[6]。

為了更好的模擬不同文化或宗教背景患者的交流場(chǎng)景。在培訓(xùn)中，我們特別選擇外籍實(shí)習(xí)同學(xué)加入場(chǎng)景模擬中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于生活環(huán)境和文

本文章來(lái)源于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院級(jí)教改課題：“雙向設(shè)計(jì)在臨床溝通技能教育中的應(yīng)用”（JYYX150010）

化背景差異，實(shí)現(xiàn)有效良性溝通，需使用不同方式。例如為達(dá)到“尊重患者”的同時(shí)，清晰表達(dá)“肥胖”這個(gè)描述時(shí)，如果使用醫(yī)學(xué)詞匯BMI（體重指數(shù)），多數(shù)學(xué)員均表示“闡釋不清晰”。而在口語(yǔ)化表達(dá)設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)于對(duì)自身體型不是特別關(guān)注的學(xué)員，他可能使用“肥胖”這個(gè)詞語(yǔ)，并給予“可接受”的評(píng)價(jià)；而對(duì)于體型敏感型學(xué)員，可能就給予“不可接受”的評(píng)價(jià)。對(duì)于中國(guó)學(xué)員，以及東南亞國(guó)家華裔學(xué)員，“overweight/體重偏重”這種描述，均可接受，而對(duì)于其他國(guó)家非華裔學(xué)員，這樣的描述也是“不可接受”或者“do hurt/傷害自尊心”的，而必須描述為“bigsize/大個(gè)子”。

學(xué)員與教員交換角色練習(xí)，通過(guò)小組討論，模擬不同的傷情、患者、文化背景等因素，商議的形式完成骨科醫(yī)患溝通的情景操練。教師在學(xué)生進(jìn)行情景練習(xí)時(shí)，可以給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，但更多的機(jī)會(huì)還是留給學(xué)生去操練，不斷提升醫(yī)學(xué)詞匯和口語(yǔ)詞匯的轉(zhuǎn)換和交際能力。情景教學(xué)法注重語(yǔ)言實(shí)踐，讓學(xué)生在交際活動(dòng)中，依托醫(yī)學(xué)病例語(yǔ)境和情景，學(xué)習(xí)和掌握交流和溝通的技巧，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)積極地設(shè)計(jì)交流方式，從而增強(qiáng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)向患者解釋病情和介紹治療方式的能力^[7]。在具體的執(zhí)行過(guò)程中，學(xué)員在扮演患者角色后又可以扮演醫(yī)師角色，能夠從患者和醫(yī)師兩個(gè)方向去設(shè)計(jì)模擬場(chǎng)景。實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為中心，學(xué)習(xí)為主體，努力使學(xué)生成為課堂真正的主人，通過(guò)思考、獨(dú)立完成每個(gè)情景任務(wù)、討論、協(xié)商、合作等課堂活動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)的重要性，讓學(xué)生能主動(dòng)、有意義、持久地學(xué)習(xí)。學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性都得到很大地提高。他們?cè)谡n堂互動(dòng)中變得更活躍，其學(xué)習(xí)成效更明顯和持久。在訓(xùn)練中，筆者也感受到，即使作為都有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的教員和學(xué)員，在模擬醫(yī)患溝通時(shí)，都面臨很多的溝通誤解和交流困難。對(duì)于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)普通患者，在目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，學(xué)員要在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間里，實(shí)現(xiàn)良性、有效的溝通，仍是十分具有研究?jī)r(jià)值的課題。endprint

參考文獻(xiàn)

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