原發(fā)性膽汁性肝硬化的中醫(yī)辨識(shí)及治療進(jìn)展

劉貝+陳碧華

摘 要 原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種與自身免疫相關(guān)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)疾病階段與臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“脅痛”、“鼓脹”、“黃疸”等范疇。近年來(lái)，中醫(yī)辨證論治在原發(fā)性膽汁性肝硬化的治療中發(fā)揮著重要作用。本文綜述原發(fā)性膽汁性肝硬化的中醫(yī)辨識(shí)及治療進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 原發(fā)性膽汁性肝硬化；中醫(yī)中藥；辨證論治

中圖分類號(hào)：R575.2+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）12-0032-03

Tradition Chinese medicine identification and progress in the treatment of primary

biliary cirrhosis

LIU Bei， CHEN Bihua

（Longhua Community Health Service Center of Xiuhui District， Shanghai 200232， China）

ABSCRACT Primary biliary cirrhosis is a disease associated with autoimmune. Its clinical manifestation is various. According to the stages and clinical manifestations， it is classified as “hypochondriac pain”， “jaundice” and “bulging”. In recent years， traditional Chinese medicine syndrome differentiation plays an important role in the treatment of primary biliary cirrhosis. This article describes traditional Chinese medicine identification and treatment progress of primary biliary cirrhosis.

KEY WORDS primary biliary cirrhosis； traditional Chinese medicine； syndrome differentiation

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是慢性肝內(nèi)膽汁瘀積性疾病，病變主要為肝內(nèi)細(xì)小膽管的進(jìn)行性、非化膿性的破壞性炎癥，由于肝內(nèi)膽汁長(zhǎng)期淤積，最終發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭[1]。本病好發(fā)于中老年女性，以50～60歲居多，年輕患者較少見[2-3]?？咕€粒體抗體是檢測(cè)原發(fā)性膽汁性肝硬化的關(guān)鍵指標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道針對(duì)上海徐匯區(qū)某社區(qū)19 012名居民進(jìn)行篩查，結(jié)果133例（0.73%）抗線粒體抗體陽(yáng)性，其中女性100例[4]。熊去氧膽酸是目前治療PBC的有效藥物[5]，雖然在一定程度上能阻止和部分阻止原發(fā)性膽汁性肝硬化的進(jìn)展，但不能徹底改善患者的整體情況[6-8]。中醫(yī)藥治療PBC具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)對(duì)PBC的臨床研究尚無(wú)統(tǒng)一的病癥標(biāo)準(zhǔn)，歸屬于“黃疸”、“脅痛”、“鼓脹”等中醫(yī)病證范疇[9-10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治在改善PBC患者臨床癥狀、生化指標(biāo)等方面效果顯著。目前，對(duì)PBC的辨證分型研究尚處于初級(jí)階段，本文綜述PBC的中醫(yī)辨識(shí)及治療進(jìn)展。

1 病因病機(jī)

PBC在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，根據(jù)病程發(fā)展的不同階段將其歸屬于“脅痛”、“積聚”、“黃疸”等疾病范疇[11]。因中醫(yī)古籍中PBC病名的記載，故中醫(yī)治療此病多從黃疸論之。唐代孫思邈《千金要方》謂：“凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃”?！秱摗诽岢觥梆鰺嵩诶?，身必發(fā)黃”?！吨T病源候論》指出 “血瘀在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱而發(fā)黃”。《景岳全書》也指出“陽(yáng)黃證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退”。由此可見，黃疸的發(fā)生與濕、熱、瘀、虛四大主要因素密切相關(guān)，病位在肝、膽、脾、胃、腎，病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主。本病病因關(guān)鍵在于飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味；情緒不暢，憂思郁怒；平素體虛，感染邪毒等導(dǎo)致肝脾受損，臟腑失調(diào)，肝氣不舒，脾失健運(yùn)，釀濕生濁，濁毒蘊(yùn)久，損傷肝絡(luò)，瘀血停滯，堅(jiān)積而成。病機(jī)關(guān)鍵則在于濁毒內(nèi)蘊(yùn)，肝絡(luò)瘀滯。

蘇春芝等[12]認(rèn)為本病病機(jī)特征為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。由于病程較長(zhǎng)，常累及肝、脾、腎三臟，早期表現(xiàn)為肝郁脾虛；繼則濕熱蘊(yùn)結(jié)，癥見面目皮膚發(fā)黃，腹大堅(jiān)滿；再則水瘀互結(jié)，癥見脘腹堅(jiān)滿，脅下瘤結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑。雖然有挾濁、挾熱、挾毒、挾瘀的實(shí)證病變，但臟腑陰陽(yáng)氣血虧損很常見，故本虛為其主要病理表現(xiàn)，病變?nèi)站糜傺杞j(luò)，故標(biāo)實(shí)是其病變結(jié)果[12]。董振華等[13]認(rèn)為PBC屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)兼見又以脾胃氣虛為病變中心，并貫穿于疾病的始終。脾胃氣虛，運(yùn)化失職則生化乏源，水濕內(nèi)停；同時(shí)土壅術(shù)郁，肝失疏泄，故脅痛腹脹；濕邪郁久化熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢肌膚則成黃疸；病久入絡(luò)，氣滯血瘀，瘀阻面部則面色晦暗。癥積不消，日久耗傷氣血可致血象低下。因此認(rèn)為脾腎正氣虧損，濕熱瘀血搏結(jié)可以視為基本病機(jī)[13]。韓會(huì)敏[14]認(rèn)為PBC為正虛夾瘀之證，涉及肝、脾、腎三臟。脾腎虛則水谷無(wú)以運(yùn)化，積濕成水，腹脹足腫，久之則乏力倦怠，面白神怯。煩勞則肝失條達(dá)，氣滯血瘀，膽失疏泄，則濕熱熏蒸，導(dǎo)致黃疸。

2 中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)的辨證分型是通過疾病所表現(xiàn)出的癥狀來(lái)辨識(shí)本質(zhì)，從而確定正確的治療方法。目前在PBC的臨床研究中，學(xué)者們從不同的角度對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行探索，取得了一定的臨床分型經(jīng)驗(yàn)。程良斌等[15]采用氣血津液辨證和臟腑辨證結(jié)合的原則，將其分為以下6類證侯。①肝郁脾虛型：癥見情緒不佳，喜太息，面白無(wú)華，納差，舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，脈弦或弦緩，大便干結(jié)或溏薄。②濕熱蘊(yùn)結(jié)型：胸脅灼熱脹痛，厭食，厭油膩，時(shí)低熱，身目黃染，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，大便不調(diào)，小便黃。③濕滯血瘀型：腹脹納少，身目萎黃，色晦暗，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦細(xì)或澀，大便稀溏。④肝腎陰虛型：腰痛或腰酸腿軟，脅肋隱痛，口眼干澀，五心煩熱或低熱，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，大便干結(jié)，小便短赤。⑤脾腎陽(yáng)虛型：腹部脹滿，脘悶納少，神疲怯寒，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)，脈沉弦無(wú)力，小便短少不利，大便稀溏，或小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)。⑥脾陽(yáng)不振型：腹脹納呆，嘔吐清水，口淡不渴，形寒肢冷，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲無(wú)力，大便清稀或完谷不化，小便短少，或肢體浮腫。董振華等[13]根據(jù)患者的臨床癥狀和舌脈情況，采用氣血津液辨證結(jié)合臟腑辨證原則，將PBC分為肝郁脾虛證、脾胃氣虛證、濕熱瘀血證、肝腎陰虛證4種證型。張寧等[16]對(duì)PBC的臨床研究進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)涉及PBC的中醫(yī)證型共有20種，排名在前6位的分別為肝郁脾虛（34.85%）、肝腎陰虛（27.82%）、濕熱瘀血（6.69%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)（4.23%）、脾胃氣虛（3.87%）和濕滯血瘀（3.52%）。證候分型要素共14個(gè)，排名前6位的分別為脾虛（40.49%）、肝郁（39.43%）、肝陰虛（31.34%）、腎陰虛（31.34%）、瘀血（25.70%）和濕熱（17.25%）。

3 中醫(yī)辯證論治

3.1 肝郁脾虛證

在PBC發(fā)病早期，肝郁脾虛證是臨床最常見的證型。肝主疏泄，為將軍之官，脾主運(yùn)化，乃后天之本。長(zhǎng)期的情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁日久，致脾虛運(yùn)化失常，精微不能輸布四肢，肌肉失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)納差、乏力等證。葉小丹等[17]將63例肝郁脾虛型患者隨機(jī)分為對(duì)照組31例，服用熊去氧膽酸治療，治療組32例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服加減當(dāng)歸芍藥湯治療（主方：赤芍30 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，炙鱉甲10 g，茵陳蒿15 g，廣郁金12 g，枸杞子15 g，丹參20 g，地龍10 g，大棗5枚等），治療6周后，治療組臨床顯效率優(yōu)于對(duì)照組，且治療組的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，采用當(dāng)歸芍藥湯加減聯(lián)合熊去氧膽酸能顯著改善肝郁脾虛型PBC患者的臨床癥狀和肝功能指標(biāo)。

3.2 肝腎陰虛證

癥見面色晦暗，乏力，脅肋隱痛，發(fā)脫齒搖，手足心熱，口干咽燥，兩目干澀，低熱，尿黃量少，便秘，下肢水腫，肝脾大，舌質(zhì)紅，干燥無(wú)苔或剝苔，脈沉。蘇經(jīng)格等[18]采用滋補(bǔ)肝腎、益氣活血治療法則治療20例PBC患者，藥物組成為生地黃、白芍、丹參、何首烏、麥冬、百合、黃芪、葛根、大黃、烏梅、金銀花；水煎服，每日1劑，療程6個(gè)月，治療后患者肝功能指標(biāo)等均有明顯下降，與治療前比較差異有顯著性（P<0.01）。

3.3 肝膽濕熱證

癥見脅肋脹痛或灼熱疼痛，口干口苦，身黃目黃，胸悶納呆，惡心嘔吐，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦。鄭穎俊等[19]將60例PBC患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組患者口服熊去氧膽酸膠囊，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服加味茵陳蒿湯（組成：茵陳、金錢草、白茅根、丹參各30 g，鱉甲20 g，炒白術(shù)、鬼箭羽各15 g，大黃、梔子、甘草各10 g，僵蠶5 g），每日1劑，分2次服用，與熊去氧膽酸間隔1 h服用，治療結(jié)束時(shí)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，肝功能指標(biāo)、免疫指標(biāo)下降亦優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。

3.4 瘀血阻絡(luò)證

杜慧慧和張瑋[20]對(duì)肝病的病因病機(jī)進(jìn)行了客觀化研究，包括基因、代謝組學(xué)、胃鏡等，對(duì)該類PBC患者進(jìn)行辨證，認(rèn)為瘀血阻絡(luò)證患者的血瘀發(fā)生基于肝氣虛而導(dǎo)致的氣虛血瘀。其臨床辨證要素中，以舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈曲張，面部、齒齦及眼周紫黑，唇及肢端紫紺為主。杜慧慧和張瑋[20]結(jié)合血瘀證的現(xiàn)代研究，將血液流變學(xué)、血脂、血黏度等指標(biāo)納入辨證標(biāo)準(zhǔn)，使辨證更客觀，認(rèn)為肝郁耗氣、年老體弱、用藥不當(dāng)、飲食內(nèi)傷等原因均可損耗肝氣，使得肝“體”虧損而致肝氣虛，氣虛久延，漸至肝“用”不足而致瘀血。因此，綜合該型病機(jī)特點(diǎn)以及各醫(yī)家治療肝氣虛的經(jīng)驗(yàn)，杜慧慧和張瑋[20]提出以“補(bǔ)虛化瘀法”治療，藥用黃芪、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、垂盆草。

3.5 瘀熱互結(jié)證

黃疸較深，皮膚或有灼熱感，抓后有細(xì)小出血點(diǎn)及瘀斑，右脅刺痛，口咽干燥，大便色淺或灰白，小便深黃，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈實(shí)有力或弦澀。靳紅燕等[21]將60例PBC患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例口服熊去氧膽酸15 mg·kg-1·d-1治療，治療組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服化濁解毒軟肝方（基本方：田基黃、茵陳、虎杖、絞股藍(lán)、黃連、黃柏、鱉甲、山甲珠、當(dāng)歸、白芍、紅景天）治療，每日1劑，水煎取汁400 ml，分早、晚2次服，治療后總有效率分別為90.0%和60.0%（P<0.05），兩組治療后納差、乏力、皮膚瘙癢、黃疸等癥狀均改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，化濁解毒軟肝方治療瘀熱互結(jié)的PBC患者具有一定效果。

4 展望

綜上所述，PBC的發(fā)生、發(fā)展過程復(fù)雜，臨床癥狀與辨證分型復(fù)雜多樣，以虛實(shí)夾雜為主，本虛標(biāo)實(shí)。虛證主要為肝郁脾虛、肝腎虧虛；標(biāo)實(shí)主要為肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)。目前，中醫(yī)藥治療PBC的總體觀念是對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡進(jìn)行調(diào)整，從而緩解膽汁郁積等，改善患者的癥狀與體征，延緩疾病進(jìn)展，提高生命質(zhì)量。已有大量研究論證了中藥聯(lián)合熊去氧膽酸較單純用熊去氧膽酸的療效更好[22-23]。總而言之，中醫(yī)藥物治療PBC尚處于探索階段，雖已經(jīng)取得了一定的成效，但仍有許多問題需要進(jìn)一步解決。

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