產(chǎn)后風(fēng)濕病辨治心得

孟彪　高立珍

【摘 要】 產(chǎn)后風(fēng)濕病多為本虛標(biāo)實(shí)，臨床常分為氣血兩虛證、腎陽(yáng)虧虛證、肝腎陰虛證、寒濕痹阻證、瘀血阻滯證，分別采用八珍五藤湯、二鹿湯、增液蠲痹湯、溫經(jīng)蠲痹湯、身痛逐淤湯等經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)行治療，取得了較好的效果。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后風(fēng)濕??；辨證論治；經(jīng)驗(yàn)

產(chǎn)后風(fēng)濕病是指產(chǎn)后發(fā)生的以肢體關(guān)節(jié)肌肉、疼痛、麻木、重著為主要表現(xiàn)的一種疾病?；颊叱Ｒ蚴軟?、勞累或天氣變化而使病情加重，并伴畏寒、怕風(fēng)，但關(guān)節(jié)部位無(wú)紅腫、變形，且其風(fēng)濕系列檢查指標(biāo)均無(wú)異常[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“產(chǎn)后身痛”范疇，臨床非常常見(jiàn)，但在中西醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)中較少系統(tǒng)論述。筆者從事風(fēng)濕病研究20余載，治療本病積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將體會(huì)淺析如下。

1 病因病機(jī)

本病多屬于本虛標(biāo)實(shí)，產(chǎn)時(shí)失血、產(chǎn)傷、難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)等均可致氣血虧虛，肝腎虧損，氣血及肝腎不足是本病發(fā)生的內(nèi)因。當(dāng)今社會(huì)，產(chǎn)婦分娩后幾乎都要輸液，冰涼的鹽水或葡萄糖可致寒濕入

侵；產(chǎn)后居住環(huán)境潮濕，或夏季室內(nèi)空調(diào)溫度過(guò)低、電扇吹風(fēng)，產(chǎn)婦易感受風(fēng)、寒、濕邪，是導(dǎo)致本病發(fā)生或加重的重要因素。此外，“產(chǎn)后多瘀”亦是本病的特點(diǎn)之一[2]。

2 辨證論治

產(chǎn)后風(fēng)濕病雖以正虛為主，但多虛實(shí)夾雜，故扶正祛邪不可偏廢。當(dāng)本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，在祛邪的同時(shí)，時(shí)刻牢記補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法。并應(yīng)注意補(bǔ)而勿滯，滋而不膩，祛風(fēng)除濕勿過(guò)剛燥，活血逐瘀勿傷氣血等原則。

2.1 氣血兩虛證 癥見(jiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，酸楚、麻木，時(shí)輕時(shí)重，甚至筋脈拘攣，肌肉瞤動(dòng)，或伴有頭暈、心悸、乏力、自汗等癥，舌質(zhì)淡，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方用八珍五藤湯[3]（趙和平經(jīng)驗(yàn)方）加減。藥用黃芪、黨參、白術(shù)、熟地黃、雞血藤、夜交藤、海風(fēng)藤各30 g，白芍、當(dāng)歸、茯苓、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤各15 g，川芎、炙甘草各10 g。關(guān)節(jié)痛重者，加姜黃、海桐皮各15 g；關(guān)節(jié)拘急、麻木者，加伸筋

草、桑枝各30 g；汗多者，加仙鶴草、淮小麥

各60 g；畏寒甚者，加炮附子（先煎）10～15 g，干姜10 g；食少納差者，加生谷芽、生麥芽各30 g。

按語(yǔ)：妊娠養(yǎng)胎及產(chǎn)時(shí)耗傷氣血，均可致氣血虧虛，如此時(shí)風(fēng)、寒、濕諸邪乘虛而入，痹阻經(jīng)脈，肢體、關(guān)節(jié)失溫煦濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，肢體酸楚、麻木，甚則筋脈拘攣。脾胃為氣血生化之源，故方中用黃芪與四君子湯益氣健脾，使氣血生化有源，四物湯養(yǎng)血活血，血行則風(fēng)自滅，諸藤長(zhǎng)于通經(jīng)入絡(luò)，祛風(fēng)濕止痹痛。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕之功。

2.2 腎陽(yáng)虧虛證 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)腫脹積液，畏風(fēng)惡寒，面白無(wú)華，氣短乏力，腰膝酸軟，足跟冷痛，腹脹便溏，或五更泄瀉，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)弱。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，祛寒除濕，通絡(luò)止痛。方用二鹿湯（趙和平經(jīng)驗(yàn)方）加減。藥用鹿含草、淫羊藿、熟地黃各30 g，白術(shù)、威靈仙各15 g，鹿角、炙川烏、全蝎各10 g。濕重者，加薏苡仁、茯苓各30 g；風(fēng)盛者，加僵蠶、防風(fēng)各

10 g；寒重者，加制附子、麻黃各10 g；關(guān)節(jié)積液者，加貓爪草、土貝母各15 g；下肢沉重疼痛者，加木瓜、川牛膝各15 g；挾有痰瘀者，加土鱉蟲(chóng)、僵蠶各10 g。

按語(yǔ)：腎為先天之本，衛(wèi)氣之根源，衛(wèi)氣雖源于脾胃，而實(shí)根于腎陽(yáng)。產(chǎn)后往往氣血大傷，如素體陽(yáng)虛者，再感寒濕之邪，如雪上加霜，寒濕凝滯，氣血運(yùn)行受阻，故周身關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利。寒濕之邪流注關(guān)節(jié)，輕則腫脹疼痛，重則形成積液。腰膝酸軟，足跟疼痛，五更泄瀉等均為腎陽(yáng)虛衰，溫煦功能減退所致。方中鹿角、鹿含草、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，熟地黃滋補(bǔ)腎陰，川烏祛風(fēng)除濕，散寒定痛，威靈仙、全蝎善走，通行十二經(jīng)絡(luò)，白術(shù)健脾以強(qiáng)后天之本，以絕生濕之源，且能助運(yùn)化以促進(jìn)藥物的吸收。諸藥合用，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，先后天并調(diào)，對(duì)腎陽(yáng)不足，寒邪明顯的產(chǎn)后風(fēng)濕痹痛多有良效。

2.3 肝腎陰虛證 癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛麻木，入夜尤甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，筋脈拘攣，腰膝酸軟，活動(dòng)量大后癥狀加劇，形體多瘦弱，或伴有心煩，口干，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，煩躁盜汗，手足煩熱，便秘尿赤，舌質(zhì)紅苔薄或少，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰增液，蠲痹通絡(luò)。方用增液蠲痹湯（趙和平經(jīng)驗(yàn)方）加減。藥用生地黃、玄參、麥冬、石斛、海桐皮、桑枝各30 g，當(dāng)歸、姜黃、絡(luò)石藤、陳皮各15 g，鹿角10 g。上肢關(guān)節(jié)疼痛者，加桂枝、海桐皮各15 g；痛甚者，加酸棗仁、延胡索各30 g；口干喜飲者，加黨參、五味子各10 g；盜汗者，加龍骨、牡蠣、浮小麥各30 g；耳鳴甚者，加磁石30 g，石菖蒲10 g；腎陰虛甚者，加龜板、鱉甲各10 g；腹脹者，加砂仁、白豆蔻各10 g。

按語(yǔ)：此類(lèi)患者多素體陰虛或久用祛風(fēng)除濕香燥之品耗傷陰液。女子以肝為先天，體陰而用陽(yáng)。產(chǎn)后傷陰耗血，肝腎同源，肝陰不足腎陰亦衰，筋脈、肌肉、臟腑皆失其濡養(yǎng)，故關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，筋脈拘急，晝輕而夜甚；腰為腎之府，腎開(kāi)竅于耳與二陰，腎陰虧虛，則腰膝酸軟，頭暈耳鳴，便干溺赤；舌質(zhì)紅，苔薄少，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)皆陰虛內(nèi)熱之征。方中麥冬、石斛養(yǎng)陰增液，濡潤(rùn)經(jīng)脈，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，姜黃、海桐皮、桑枝、絡(luò)石藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，鹿角溫腎助陽(yáng)以柔化陰，陳皮理氣，防止諸陰藥滋膩，陰液得充，經(jīng)脈得養(yǎng)，則痹證自除。

2.4 寒濕痹阻證 癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)腫脹，重著、酸痛，屈伸不利，肌膚麻木，下肢為甚，倦怠乏力，脘痞腹脹，食少納呆，大便溏而不爽，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱或濡緩。治宜溫經(jīng)散寒，健脾祛濕，活血通絡(luò)。方用溫經(jīng)蠲痹湯[4]（路志正經(jīng)驗(yàn)方）。藥用生黃芪、老鸛草各30 g，當(dāng)歸、桂枝、白芍、桑寄生各15 g，炒白術(shù)、茯苓、附子、防風(fēng)、紅花、甘草各10 g。風(fēng)濕盛者，加絡(luò)石藤15 g，甚則加炙川烏、炙草烏各6 g；膝痛者，加川牛膝、松節(jié)各15 g；上肢痛重者，加桑枝30 g、姜黃20 g；下肢沉重者，加薏苡仁30 g、防己10 g；脘痞腹脹納呆者，加枳殼、桔梗、木香各10 g。

按語(yǔ)：產(chǎn)后氣血虧虛，再感寒濕之邪，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)重著酸楚，肌膚麻木，肢體屈伸不利等癥。濕性趨下，故腫脹、疼痛諸癥多以下肢為甚。方中當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，以強(qiáng)后天之本，桂枝、附子溫經(jīng)散寒止痛，防風(fēng)、桑寄生、老鸛草祛風(fēng)通絡(luò)，紅花、白芍、甘草活血緩急止痛。

2.5 瘀血阻滯證 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉脹痛或刺痛，多痛有定處，四肢關(guān)節(jié)屈伸不利，按之痛甚，常在夜間加重，惡露量少，色紫夾血塊，小腹疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦澀或細(xì)弱。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用身痛逐瘀湯加減。藥用秦艽、當(dāng)歸、川牛膝各15 g，川芎、桃仁、紅花、羌活、五靈脂、香附、地龍各10 g，沒(méi)藥、甘草各6 g。關(guān)節(jié)冷痛，得熱痛減者，加附子10 g，桂枝15 g，以溫經(jīng)散寒止痛；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，身體重著麻木，舌苔黃膩者，加土茯苓60 g，防己10 g，以清熱利濕；身痛較甚，脈絡(luò)青紫者，加土鱉蟲(chóng)10 g，雞血藤30 g，以活血通絡(luò)；病久氣虛，動(dòng)則汗出者，加黃芪30 g，紅參10 g，仙鶴草60 g等，以益氣扶正。

按語(yǔ)：產(chǎn)后惡露不下，余血未盡，瘀血留滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之間，氣血運(yùn)行不暢，則遍身關(guān)節(jié)肌肉疼痛。方中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、五靈脂養(yǎng)血活血，沒(méi)藥、香附行氣血，止疼痛，川牛膝、地龍通經(jīng)絡(luò)而利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥。本方有較強(qiáng)的活血止痛作用，對(duì)于證屬瘀血阻滯者，效果較佳。

本病臨床多見(jiàn)，雖然患者異常痛苦，但化驗(yàn)指標(biāo)多無(wú)異常，因而常被醫(yī)者及患者家屬所忽視?？诜兴幹委熓且环N比較有效的方法，在臨床中，也常配合灸法（如灸關(guān)元、神闕、足三里等）、塌漬療法及熏蒸療法等，常能明顯提高療效[5-7]。

3 病案舉例

患者，女，25歲，2015年11月28日初診。患者訴雙手近指、掌指、后背、腰脊、足跟等多關(guān)節(jié)疼痛、酸楚伴麻木感已有2年之久，曾在某醫(yī)院查紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”、C-反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子等未見(jiàn)異常。經(jīng)多方治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。病起于產(chǎn)后1個(gè)月用涼水洗衣服，癥狀時(shí)輕時(shí)重，偶有頭暈、心悸，平時(shí)乏力、食少納差，腹脹，自汗較多，畏風(fēng)寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬氣血虧虛，寒濕痹阻。治宜益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方用八珍五藤湯加減，藥用黃芪30 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川芎10 g、黨參30 g、

白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、雞血藤30 g、

夜交藤30 g、海風(fēng)藤15 g、桂枝15 g、生姜10 g、大棗15 g、炮附子10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2015年12月6日二診，患者諸關(guān)節(jié)疼痛及畏寒減輕，汗出減少，食欲仍差，時(shí)有腹脹，舌脈同前。上方去附子、海風(fēng)藤，加砂仁10 g、白豆蔻10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

之后以上方加減共服藥28劑，諸癥基本消失。繼服養(yǎng)血定痛丸（院內(nèi)制劑，由黃芪、當(dāng)歸、鹿銜草、雞血藤等組成）3瓶，每次10 g，每日3次，飯后服。半年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者體瘦面黃，平素體弱，產(chǎn)后氣血更虧，因年輕不知調(diào)養(yǎng)保護(hù)，受涼后而致風(fēng)濕發(fā)作，因各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均屬正常，西醫(yī)亦無(wú)良藥。從患者體質(zhì)與癥狀判斷，當(dāng)屬氣血兩虛，寒濕痹阻證。因患者納差腹脹，故去青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等，以減輕對(duì)胃的刺激；因患者汗出畏寒，當(dāng)屬陽(yáng)氣虛衰，失其固護(hù)，故合以桂枝加附子湯以溫陽(yáng)固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。二診寒減汗收，但仍胃口不開(kāi)，故加砂仁、白豆蔻以理氣助運(yùn)?；颊甙Y狀緩解后不愿再服湯劑，以養(yǎng)血定痛丸鞏固，其法亦不外乎益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。

4 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-04-12；修回日期：2016-05-27