紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果比較

陳瓊++趙俊強(qiáng)+++余冬梅

[摘要] 目的 對(duì)比紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。 方法 選取2014年6月～2016年6月金華市中醫(yī)院收治的30例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表將其分成兩組，每組各15例。A組給予紐扣鋼板內(nèi)固定治療，B組給予鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組手術(shù)療效及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 A組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）； A組優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；A組術(shù)后異物感發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組術(shù)后肩痛、切口感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 紐扣鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效要優(yōu)于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。

[關(guān)鍵詞] 紐扣鋼板；鎖骨鉤鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；功能恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（c）-0089-04

[Abstract] Objective To compare the effect of button plate and clavicular hook plate internal fixation for treating Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation. Methods From June 2014 to June 2016， in Jinhua Hospital of TCM， 30 patients with Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation were selected， according to random number table， they were divided into two groups， with 15 cases in each group. Group A was given button steel plate， group B was given clavicular hook plate internal fixation， the surgical efficacy and complications of two groups were compared. Results The incision length and hospitalization time of group A were significantly shorter than those of group B， and the intraoperative blood loss was less than that in group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no significant difference of operation time between the two groups （P > 0.05）. The excellent and good rate of group A was significantly higher than that of group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）； The incidence of postoperative body sensation of group A was significantly lower than that of group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）， there were no significant differences in the incidence of postoperative shoulder pain and wound infection between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Button steel plate internal fixation for treating Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation's clinical effect is better than clavicular hook plate internal fixation.

[Key words] Button steel plate； Clavicular hook plate fixation； Acromioclavicular joint dislocation； Functional recovery

肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬肩部常見損傷類型，是由直接或間接暴力作用導(dǎo)致的，在所有肩關(guān)節(jié)損傷中約占到12%[1]。臨床對(duì)于Rockwood Ⅰ～Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采取保守治療一般可獲取良好的治療效果，但對(duì)于Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位則多選擇手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法包括鎖骨鉤鋼板、紐扣鋼板內(nèi)固定等[2-3]。其中鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定暴露直接、操作簡(jiǎn)單、復(fù)位脫位效果良好，但術(shù)后易發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限[4]。近年來(lái)，紐扣鋼板內(nèi)固定重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位因優(yōu)勢(shì)明顯而受到臨床重視[5]。為進(jìn)一步探討紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究在金華市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)下對(duì)收治的Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分別給予了紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月金華市中醫(yī)院收治的30例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表將這30例患者隨機(jī)分成兩組，每組15例。A組男9例，女6例，年齡24～59歲，平均（36.7±6.5）歲，Rockwood分型為Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，V型3例。B組男10例，女5例，年齡21～61歲，平均（35.4±5.8）歲，Rockwood分型為Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，V型1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及患者家屬均知情同意并簽屬知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Rockwood分型[6]Ⅲ～Ⅴ型；③受傷時(shí)間<1周；④無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肩關(guān)節(jié)周圍骨折；②合并同側(cè)上肢血管及神經(jīng)損傷；③肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史；④肩關(guān)節(jié)既往慢性疼痛病史；⑤合并骨質(zhì)疏松，髖部或腰椎骨密度T值>-2.5，存在脆性骨折史；⑥合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、凝血功能異常。

1.2 方法

A組：臂叢阻滯麻醉或全麻，仰臥位，墊高患肩。頭部偏至健側(cè)，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，采用無(wú)菌巾包裹患肢至肘關(guān)節(jié)以上。自肩鎖關(guān)節(jié)開始沿著鎖骨上方內(nèi)側(cè)弧向前方直至喙突尖部做一6～9 cm長(zhǎng)的弧形切口。逐層切開，至脫位肩鎖關(guān)節(jié)顯露，隨后切除破損軟骨盤，對(duì)關(guān)節(jié)間隙血塊、纖維組織進(jìn)行清理。術(shù)者沿著三角肌與胸大肌間隙用指尖觸摸喙突，并將喙突骨膜切開推往鎖骨正下方，至顯露喙突基底部，探查喙鎖韌帶。隨后于導(dǎo)向器引導(dǎo)下將3 mm直徑的克氏針打入喙突基底部，C臂機(jī)透視位置滿意后，以4 mm直徑鉆頭擴(kuò)大骨道，注意鉆孔需位于喙突中央，并對(duì)喙鎖間隙長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。選擇1塊袢長(zhǎng)度略超過(guò)測(cè)量值大小的帶環(huán)形袢紐扣鋼板，并取強(qiáng)生愛昔邦縫線5根，穿過(guò)鋼板側(cè)孔，將帶線鋼板經(jīng)由鎖骨內(nèi)側(cè)孔塞入喙突下，隨后將縫線收緊，橫向定位鋼板。再取1塊不帶袢紐扣鋼板，橫向插入絆中，以4股縫線2根穿出鋼板孔打結(jié)，將鋼板鎖緊，錐狀韌帶重建即完成。取6股愛惜邦縫線3根，繞著鎖骨外側(cè)孔進(jìn)行打結(jié)固定，斜方韌帶重建即完成。最后再修復(fù)韌帶損傷后殘余部分，隨后逐層縫合切口。

B組：顯露方式與紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)相同。于肩峰后下方插入鎖骨鉤鋼板的鉤端，鋼板端處于鎖骨上表面，下壓鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，并以螺釘固定。對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補(bǔ)，盡可能修補(bǔ)喙鎖韌帶，逐層縫合切口。兩組術(shù)后常規(guī)給予消腫、止痛、抗感染處理，使用頸腕帶懸吊4周，于術(shù)后第2天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪。

1.3 療效評(píng)定

參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[7]，于術(shù)后6個(gè)月根據(jù)復(fù)查的肩關(guān)節(jié)X線片、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、有無(wú)疼痛等進(jìn)行療效評(píng)估。優(yōu)：疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肌力恢復(fù)正常，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或解剖復(fù)位，間隙5 mm以內(nèi)；良：輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在90°～180°，存在功能受限，中度肌力，X線片可見肩鎖關(guān)節(jié)間隙超過(guò)5 mm，但不及10 mm；差：疼痛明顯且夜間加劇，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不足90°，功能受限明顯，肌力差，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位無(wú)改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

肩關(guān)節(jié)功能：采取Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表[8]對(duì)兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表總分100分，共包括4個(gè)方面，分別是疼痛15分、活動(dòng)范圍40分、肌力25分、日?；顒?dòng)20分。評(píng)分越高提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

A組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)療效比較

A組優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月Constant量表評(píng)分比較

兩組術(shù)后3、6個(gè)月Constant量表各項(xiàng)評(píng)分及總分均逐漸上升，且均較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），A組術(shù)后6個(gè)月Constant量表各項(xiàng)評(píng)分及總分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

A組術(shù)后異物感發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組術(shù)后肩痛、切口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬于肩部常見運(yùn)動(dòng)損傷，致傷原因主要是交通意外傷、高處墜落傷及撞擊傷，在瞬間巨大外力作用下，可致肩鎖關(guān)節(jié)周圍組織、韌帶損傷，引起肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位異常，從而發(fā)生脫位[9-10]。在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療上，對(duì)于陳舊性Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及超過(guò)Ⅲ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，建議給予手術(shù)治療，對(duì)于新鮮Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床選擇治療方案時(shí)存在較大爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者仍建議行手術(shù)治療[11-12]。其原因在于，Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生時(shí)，喙鎖韌帶與肩鎖韌帶均完全斷裂，而喙鎖韌帶與肩鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)生理功能及穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，當(dāng)其完全斷裂時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直及水平方向均不穩(wěn)定，故無(wú)法維持肩鎖關(guān)節(jié)正常的生理功能，因此需要手術(shù)治療以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性[13]。

對(duì)于Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方法眾多，紐扣鋼板固定與鎖骨鉤鋼板固定是兩種常用的手術(shù)治療方法[14-15]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是目前使用較多的一種內(nèi)固定治療方法，其通過(guò)利用杠桿原理對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，可為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶提供無(wú)張力愈合環(huán)境，同時(shí)允許肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)[16-17]。但由于喙鎖韌帶未作修復(fù)，傷口瘢痕愈合的張力強(qiáng)度低，僅為正常韌帶強(qiáng)度的60%，故當(dāng)取出內(nèi)固定后，存在再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。且近年來(lái)有不少報(bào)道顯示，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛發(fā)生率高[18-19]。其原因主要是鎖骨鉤鋼板的鉤端處于肩峰下，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)尤其是外展時(shí)，肩峰與鋼板間存在明顯的活動(dòng)及摩擦，造成肩峰下撞擊疼痛。本研究B組術(shù)后發(fā)生4例肩痛，肩痛發(fā)生率為26.67%，與A組（6.67%）相比明顯增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能與本研究樣本量小有關(guān)。此外，鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后由于存在的明顯異物感與壓迫感，多數(shù)患者有取出內(nèi)固定物的強(qiáng)烈愿望，取出后易引起再脫位。本研究中，B組行鎖骨鉤鋼板固定治療后，明顯異物感發(fā)生率為33.33%，顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效手段，且不少研究表明，其療效要顯著優(yōu)于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定[20]。本研究結(jié)果顯示，紐扣鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位相對(duì)于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定能明顯降低術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間，且切口長(zhǎng)度也有明顯縮小?？偨Y(jié)起來(lái)，紐扣鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有如下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕，肩部疼痛、異物感等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；②愛惜邦縫線具有良好的生物相容性，固定方式近似解剖固定，不會(huì)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生明顯影響，因而能促進(jìn)新鮮關(guān)節(jié)囊與韌帶的修復(fù)及愈合；③不會(huì)限制肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)。本研究中，A組在采取紐扣鋼板內(nèi)固定治療后優(yōu)良率達(dá)100%，顯著高于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組（P < 0.05），且術(shù)后異物感發(fā)生率顯著低于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組（P < 0.05）。另外，本研究通過(guò)對(duì)比A、B組手術(shù)前后Constant量表評(píng)分得出，兩組術(shù)后3、6個(gè)月Constant量表各項(xiàng)評(píng)分及總分均逐漸上升，且均較術(shù)前明顯上升（P < 0.05），A組術(shù)后6個(gè)月Constant量表各項(xiàng)評(píng)分及總分顯著高于B組（P < 0.05）。其原因主要是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定僅通過(guò)利用杠桿原理使肩鎖關(guān)節(jié)處于復(fù)位狀態(tài)，因此不符合肩鎖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)機(jī)制，與鎖骨鉤鋼板不同的是，紐扣鋼板依據(jù)喙鎖韌帶在鎖骨與喙突上的止點(diǎn)解剖重建該韌帶，因此更符合生物力學(xué)[21]。由此可見，紐扣鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效要明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。朱和平等[22]認(rèn)為紐扣鋼板相對(duì)于鎖骨鉤鋼板更符合生物力學(xué)固定要求，不會(huì)損傷肩袖，也不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生明顯影響，肩部疼痛輕，療效確切。與本研究所得結(jié)果具有較高的一致性。

綜上所述，與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療相比，紐扣鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后肩部疼痛輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床應(yīng)用價(jià)值高。但由于本研究樣本量過(guò)小，且隨訪時(shí)間短，故有待進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究證實(shí)。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：蘇 暢）