全厚皮片移植及大張厚中厚皮移植對(duì)燒傷后手外形功能恢復(fù)的療效分析

李允

【摘要】 目的 研究全厚皮片移植及大張厚中厚皮移植對(duì)燒傷后手外形功能恢復(fù)的療效。方法 46例 Ⅱ～Ⅲ度手燒傷患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各23例。觀察組采用全厚皮片移植術(shù)治療， 對(duì)照組采用大張厚中厚皮移植治療， 術(shù)后隨訪觀察2年， 比較兩組患者手外形功能恢復(fù)效果。結(jié)果 觀察組術(shù)后6個(gè)月手外形功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.96%， 高于對(duì)照組的60.87%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪2年， 兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 全厚皮片移植和大張厚中厚皮移植均是治療手深度燒傷的有效手段， 遠(yuǎn)期療效較好；但全厚皮片移植對(duì)患者術(shù)后早期改善手活動(dòng)度， 緩解瘢痕、攣縮畸形和色素沉著癥狀等方面明顯更優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】 手部；燒傷；全厚皮片移植；大張厚中厚皮移植；外形；功能恢復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.048

手是人體重要器官之一， 在日常生活、工作中起到重要作用。手部意外深度燒傷后及時(shí)移植重建對(duì)手外形和功能恢復(fù)具有重要作用。早期切痂行全厚皮片移植和大張厚中厚皮移植均是臨床治療手部深度燒傷的有效術(shù)式[1]， 但目前醫(yī)學(xué)上對(duì)兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效孰優(yōu)孰劣研究尚少。本院于2012年1月～2013年1月期間對(duì)收治的46例手燒傷Ⅱ～Ⅲ度患者分別行全厚皮片移植和大張厚中厚皮移植治療， 比較兩組患者術(shù)后手外形功能恢復(fù)的療效差異。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2013年1月本院燒傷外科收治的46例手燒傷患者， 燒傷程度Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各23例。對(duì)照組中男18例， 女5例；年齡13～57歲， 平均年齡（34.6±7.5）歲；手燒傷33只， 其中左手 15只， 右手18只；手部燒傷面積22%～32%， 平均燒傷面積（26.4±2.3）%。觀察組中男20例， 女3例；年齡9～54歲， 平均年齡（33.7±7.8）歲；手燒傷31只， 左手15只， 右手16只；手部燒傷面積21%～30%， 平均燒傷面積（25.7±2.4）%。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)， 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前1 d選定供皮區(qū)后常規(guī)剃毛、酒精消毒， 用無(wú)菌巾包扎， 保護(hù)皮膚清潔和皮片活力， 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行， 切痂深度為壞死的全皮層。選擇大腿內(nèi)側(cè)、胸壁為供皮區(qū)， 根據(jù)手部燒傷部位的大小選擇匹配的皮片面積， 切去皮片時(shí)保持供皮區(qū)平坦而緊張， 皮下的肌肉盡可能松弛。如在大腿內(nèi)側(cè)取皮時(shí)， 助手用一只手在供皮區(qū)對(duì)側(cè)橫向拉緊皮膚， 另一只手手持木板間供皮區(qū)皮膚縱向拉緊， 術(shù)者一手持木板于相反方向拉平皮膚， 鹽水潤(rùn)滑刀片后于皮面呈15°角切入皮膚， 動(dòng)作盡可能均勻、平穩(wěn)， 拉鋸樣往返動(dòng)作向前推進(jìn)并移除木板。切取皮片：①對(duì)照組選擇厚大張厚中厚斷層皮片， 皮片色灰白， 厚度不能通過(guò)皮片看到下面的刀片（0.65～0.70 mm）， 切取后徹底沖洗， 止血縫合等處理。②觀察組選擇全厚斷層皮片， 切入深度以不進(jìn)入皮下脂肪為宜， 切取后可見(jiàn)纖維組織網(wǎng)格， 網(wǎng)格內(nèi)可見(jiàn)脂肪露出。兩組均將切取的皮片移植于燒傷部位并加壓包扎。手術(shù)約1周后打開(kāi)包扎敷料， 并行早期康復(fù)鍛煉等。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組近遠(yuǎn)期手外形功能恢復(fù)效果。術(shù)后隨訪2年， 分別于術(shù)后6個(gè)月、2年根據(jù)移植皮膚色澤、手活動(dòng)度、粘連情況、瘢痕等將療效分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手部關(guān)節(jié)屈伸、分指、握拳等活動(dòng)恢復(fù)正常， 移植皮片處皮膚光澤、質(zhì)軟， 彈性好；良：手部外形基本恢復(fù)正常， 有輕微的黑色色素沉著， 移植處周圍出現(xiàn)輕度增生性瘢痕， 個(gè)別指蹼粘連和分指輕微受限， 屈伸、握拳等正常；差：手部屈伸、握拳等均有輕度活動(dòng)受限， 指蹼粘連， 移植皮片處可見(jiàn)明顯色素沉著， 手部瘢痕突出并明顯高于周圍正常皮膚， 攣縮畸形明顯。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組近期療效（術(shù)后6個(gè)月）優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但二者遠(yuǎn)期療效（術(shù)后2年）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

手功能重建不僅僅在于手部屈伸、握拳等活動(dòng)功能恢復(fù)， 術(shù)后手的外觀形態(tài)、皮膚色澤、規(guī)避粘連瘢痕等癥狀也是臨床皮片移植值得引起重視之處。手燒傷后皮膚及皮下層組織破損， 血漿滲出并易在炎癥等因素影響下逐漸形成病菌性血痂， 血漿滲出后纖維蛋白沉積到掌腱膜的間隙和肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)周圍， 易形成組織粘連。此外長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)， 肌肉活動(dòng)受限出現(xiàn)萎縮， 引起關(guān)節(jié)囊增厚、肌腱短縮和愈合后瘢痕增生， 嚴(yán)重時(shí)瘢痕攣縮可導(dǎo)致畸形[2]。早期及時(shí)切除血痂、行皮片移植是恢復(fù)手功能和避免感染、畸形甚至截肢的有效手段。

本次研究所用的全厚皮片移植和大張厚中厚皮移植在手外科燒傷治療應(yīng)用中較為常見(jiàn)， 通過(guò)選擇合適供皮區(qū)切取并移植皮片， 具有較好的遠(yuǎn)期療效。供皮區(qū)一般選擇在皮面平坦開(kāi)闊而又不影響受皮區(qū)血運(yùn)處， 如大腿內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、腹壁等[3]。大張厚中厚皮移植所取皮片包括皮膚表皮和部分真皮， 皮片內(nèi)含有較多的神經(jīng)終末小體， 移植后隨著受皮區(qū)神經(jīng)緩慢長(zhǎng)入皮片內(nèi)， 手部的肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能逐漸得到回復(fù)[4]。但移植后皮片在相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)失去神經(jīng)支配， 易出現(xiàn)色素沉著， 此外在受皮區(qū)和供皮區(qū)生長(zhǎng)愈合過(guò)程中也較易出現(xiàn)瘢痕攣縮[5]甚至畸形癥狀， 這對(duì)手功能恢復(fù)是不利的。而全厚皮片移植則較大程度上規(guī)避了上述弊端， 切取的全厚皮片包括表皮和真皮的全層， 皮片內(nèi)富含真皮層內(nèi)的彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)， 使皮片移植后能盡快和受皮區(qū)組織生長(zhǎng)融合， 保持皮膚色澤， 并且成活后可略微收縮， 這都有利于減輕瘢痕褶皺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]， 本次研究也較好的證明了這一點(diǎn)。但全厚皮片移植也具有操作復(fù)雜、加大了供皮區(qū)的愈合難度等不足。

綜上所述， 大張厚中厚皮移植和全厚皮片移植臨床療效值得肯定， 但后者在改善手外形功能方面近期療效更佳， 有助于患者早期康復(fù)和改善預(yù)后質(zhì)量。

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[收稿日期：2016-04-08]