單髁置換術(shù)治療老年單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中期療效

王亮，鄭超，伍驥，王鵬，吳迪，黃蓉蓉，杜俊杰，初冬，趙旭紅，薛靜，吳狄

(空軍總醫(yī)院骨科, 北京 100142)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)多發(fā)于中老年人群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前單間室膝關(guān)節(jié)OA患者可選擇的手術(shù)方式有高位脛骨截骨(high tibial osteotomy，HTO)術(shù)、全膝置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)和單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)術(shù)，具體選擇哪種方式仍有爭(zhēng)議。近年來，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，UKA術(shù)在治療單間室膝關(guān)節(jié)OA方面得到了越來越多骨科醫(yī)師與OA患者的認(rèn)可[1]，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、假體生存率優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)，UKA術(shù)可獲得滿意的臨床療效[2]。本研究回顧性分析了采用UKA術(shù)治療的23例(24膝)單間室膝關(guān)節(jié)OA患者的臨床資料，通過評(píng)價(jià)其中期臨床療效為臨床醫(yī)師提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2007年1月至2009年1月空軍總醫(yī)院骨科收治的單間室膝關(guān)節(jié)OA患者23例(24膝),其中男性4例，女性19例，年齡52～71歲、平均61.3歲，體質(zhì)量55～69 kg、平均62.4 kg。所有患者具有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)重疼痛、局限性內(nèi)側(cè)間隙壓痛，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位、髕骨軸位及下肢全長(zhǎng)X 線檢查，均表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)OA。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頑固性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛，疼痛時(shí)間1年以上，經(jīng)保守治療無效；(2)患者膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°，屈曲攣縮<10°，膝內(nèi)翻<15°，膝外翻<5°；(3)前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶的功能完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重OA患者，對(duì)側(cè)間室存在硬化骨區(qū)域或內(nèi)外側(cè)間室均存在嚴(yán)重病變；(2)前后交叉韌帶和側(cè)方副韌帶均存在嚴(yán)重?fù)p傷；(3)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；(4)感染性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多發(fā)性關(guān)節(jié)疾病。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，在大腿根部放置止血帶，患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況。假體選用德國Link公司的Endo-model Sledge非解剖型假體。切口平髕骨上緣沿髕骨內(nèi)緣向外下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，切口長(zhǎng)約8 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，于髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，屈膝，外推髕骨。在內(nèi)側(cè)半月板前腳切開冠狀韌帶，掀起脛骨前內(nèi)側(cè)面的組織骨膜袖。向外側(cè)分離至髕下囊，同時(shí)小心保護(hù)冠狀韌帶，并避免損傷外側(cè)半月板前腳，切除邊緣的骨贅以及內(nèi)側(cè)半月板。屈膝90°，使用髓外導(dǎo)向器行脛骨截骨，依次做垂直截骨、水平截骨，截骨厚度參考關(guān)節(jié)間隙狹窄程度，用模具測(cè)量所需脛骨假體，脛骨假體的厚度要求能恢復(fù)脛骨平臺(tái)原有的高度。清理股骨髁后方，后髁的切除至少要達(dá)到股骨植入假體的厚度，用模具測(cè)量所需股骨髁假體，進(jìn)行股骨鉆孔，安裝股骨鉆孔導(dǎo)向器，完成股骨截骨。放入脛骨、股骨假體模具，修整股骨與脛骨平臺(tái)，要求假體模具在應(yīng)力下能張開1～2 mm。取出假體，使用脈沖沖洗器反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，使用骨水泥分別固定股骨、脛骨假體，清理多余骨水泥。放松止血帶，止血，沖洗，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后切口加壓包扎，引流管24 h拔除，預(yù)防性使用抗生素3 d，低分子肝素鈉抗凝?；颊咝g(shù)后第1天行股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，術(shù)后第2天開始適度屈膝功能鍛煉，助步器幫助下地活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度(range of motiom，ROM)、膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[3](the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)。由同一研究者評(píng)估患者上述指標(biāo)術(shù)前和隨訪末次時(shí)的變化。KSS內(nèi)容包括疼痛程度、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、行走能力和上下樓能力，WOMAC包括膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬與功能。通過膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查對(duì)假體有無松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)間隙及力線等進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況

所有患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查無UKA術(shù)禁忌證，未轉(zhuǎn)行TKA術(shù)，均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為(93.8±11.6)min，術(shù)中出血量為(196.7±40.1)ml。患者術(shù)后無感染、深靜脈血栓發(fā)生，手術(shù)切口為Ⅰ/甲愈合。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能的中期療效評(píng)價(jià)

患者隨訪時(shí)間5～7年，平均6.3年。術(shù)前和隨訪末次時(shí)的ROM、KSS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)結(jié)果見表1，末次隨訪時(shí)的ROM、KSS、WOMAC均較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 隨訪結(jié)果

患者隨訪期間無假體松動(dòng)、移位及關(guān)節(jié)翻修等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示假體位置及下肢力線良好，膝關(guān)節(jié)功能良好(圖1)。

表1 UKA術(shù)前和隨訪末次ROM、KSS評(píng)分和WOMAC比較

UKA: unicompartmental knee arthroplasty; ROM: range of motiom; KSS: knee society score; WOMAC: the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

圖1 1例64歲女性右內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨訪影像檢查Figure 1 Radiological results of a 64 years old female patient with right medial unicompartmental knee osteoarthritis

A: preoperative X-ray shows medial space stenosis, no significant lateral joint space stenosis, no significant varus deformity of the knee; B: preoperative MRI shows no anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injury; C: postoperative 1 week X-ray shows medial space recovery, satisfactory position and lower limb alignment; D: postoperative 5 years X-ray shows no prosthesis loosening, satisfactory prosthesis position and excellent medial joint space

3 討 論

UKA術(shù)治療單間室OA已有30多年歷史，早期UKA術(shù)翻修率較高，臨床療效不理想，但隨著假體材料和設(shè)計(jì)升級(jí)、嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)技術(shù)的提高，尤其微創(chuàng)外科技術(shù)用于UKA術(shù)后，其治療效果及假體生存率顯著提高，越來越多地被臨床醫(yī)師接受。本研究結(jié)果表明經(jīng)過5～7年的隨訪，患者膝關(guān)節(jié)ROM和KSS明顯提高(P<0.001)，中期臨床療效可靠，假體生存率滿意。

HTO術(shù)治療單間室OA是通過楔形截骨來矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、恢復(fù)下肢力線、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，主要用于年輕患者和活動(dòng)量大的患者[4]。優(yōu)勢(shì)是能夠保存膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，不影響其日后承重能力，但其會(huì)因內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行性退變而失敗。而且HTO術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能完全負(fù)重，可增加老年患者術(shù)后康復(fù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相比HTO術(shù)，UKA術(shù)具有創(chuàng)傷小、可以早期負(fù)重活動(dòng)、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]，在減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、增加活動(dòng)度和穩(wěn)定性、改善行走能力和上下樓能力等方面有良好療效。基于UKA術(shù)創(chuàng)傷小、本體感覺好以及康復(fù)期短等因素，選擇UKA術(shù)的患者越來越多。Nwachukwu等[6]比較了2007～2011年UKA術(shù)與HTO術(shù)在美國的使用情況，結(jié)果表明UKA術(shù)的使用率每年增加4.7%，而HTO術(shù)的使用率每年下降3.9%。

盡管TKA術(shù)一直被公認(rèn)為是治療OA最好的手術(shù)，但其用于單間室OA，存在破壞正常關(guān)節(jié)間室、截骨量多、手術(shù)損傷大、翻修困難等問題[7]。而UKA術(shù)只針對(duì)病變的關(guān)節(jié)間室進(jìn)行置換，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常解剖，保留了交叉韌帶和髕股關(guān)節(jié)。交叉韌帶能提供更符合自然的運(yùn)動(dòng)學(xué)特性[8]，髕股關(guān)節(jié)可維持正常的接觸力和壓力[9]，因此患者術(shù)后的本體感覺和運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良。并且UKA術(shù)能最大限度地保留骨量，手術(shù)失敗或假體松動(dòng)后進(jìn)行TKA術(shù)翻修時(shí)，手術(shù)操作相對(duì)容易。文獻(xiàn)報(bào)道TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM為100.2°～114.0°[10]，本研究結(jié)果ROM為127.1°，表明UKA術(shù)提高膝關(guān)節(jié)ROM程度更高。隨著UKA術(shù)的發(fā)展，其假體生存率也在提高，文獻(xiàn)報(bào)道1985～1990年期間UKA術(shù)后假體10年生存率為63%，1991～1996年期間UKA術(shù)后假體10年生存率為74%[11]。Vasso等[12]最新的隨訪結(jié)果表明UKA術(shù)后假體10年生存率為97%。

研究表明UKA術(shù)取得成功的一個(gè)關(guān)鍵因素是手術(shù)適應(yīng)證。Kozinn等[13]提出了UKA術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：(1)年齡>60歲；(2)體質(zhì)量<82 kg；(3)運(yùn)動(dòng)量小或者不從事重體力勞動(dòng)；(4)休息時(shí)膝關(guān)節(jié)痛最輕，主要為活動(dòng)動(dòng)后疼痛；(5)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，屈曲攣縮畸形<5°；(6)畸形成角<15°(外翻畸形<15°，內(nèi)翻畸形<10°)，切除骨贅后畸形能夠糾正；(7)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室OA。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，UKA術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證范圍也在擴(kuò)展。肥胖、年齡<60歲、活動(dòng)量大等以前被視為UKA術(shù)的相對(duì)禁忌證，現(xiàn)在這些因素并不影響患者獲得良好的臨床療效[14]。Engh等[15]的研究表明前交叉韌帶受損不伴有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者與前交叉韌帶完好的患者相比，UKA術(shù)后6年隨訪結(jié)果表明兩者臨床療效與假體生存率并無差別。Tinius等[16]報(bào)道前交叉韌帶損傷，聯(lián)合行UKA術(shù)和前交叉韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后隨訪結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，假體生存率令人滿意。

本研究納入的研究對(duì)象是老年患者，應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式，以加快術(shù)后功能康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而UKA術(shù)切口小，不損傷髕骨，對(duì)伸膝裝置影響小，患者可早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快，完全滿足老年患者的特殊要求。Siman等[17]對(duì)比研究采用UKA術(shù)和TKA術(shù)治療的75歲以上老年單間室OA患者，發(fā)現(xiàn)采用UKA術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量少，術(shù)后具有更大ROM，5年假體生存率達(dá)98.3%。Iacono等[18]對(duì)接受UKA術(shù)治療的75歲以上高齡患者做了長(zhǎng)達(dá)9年的隨訪，結(jié)果表明92.6%的患者認(rèn)為手術(shù)良好，所有評(píng)分明顯改善。

UKA術(shù)面臨的最大挑戰(zhàn)是術(shù)后翻修，OA呈進(jìn)展性和假體無菌性松動(dòng)是翻修的主要原因，早期開展的UKA術(shù)翻修率高與手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)格有關(guān)。Lyons等[19]報(bào)道早期的UKA術(shù)后7.1年的翻修率為12.9%。隨著UKA術(shù)的發(fā)展和適應(yīng)證的合理選擇，UKA的翻修率明顯降低，Pandit等[20]對(duì)1000例UKA術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明10年的翻修率僅2.9%。本研究為了避免手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)格而致手術(shù)失敗，UKA術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，關(guān)節(jié)鏡檢查較單純的影像學(xué)結(jié)果更客觀，直視下觀察內(nèi)、外側(cè)脛股間室、髕股間室和前后交叉韌帶，可評(píng)估膝關(guān)節(jié)各間室病變情況和前交叉韌帶的完整性。通過膝關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)υ錾幕みM(jìn)行清理，對(duì)損傷的外側(cè)間室軟骨和髕股軟骨修整處理，有利于術(shù)后疼痛緩解和減緩OA的進(jìn)展。

綜上所述，UKA術(shù)是治療老年單間室OA的一種選擇，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、假體生存率高等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下可獲得良好的中期療效, 但長(zhǎng)期療效還有待研究。

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