糖皮質(zhì)激素輔助治療老年干酪性肺炎的臨床觀察

馬亮亮，黑文明，陳雪林

(北京老年醫(yī)院感染疾病科，北京 100095)

干酪性肺炎又稱“奔馬癆”，是一種嚴(yán)重且兇險(xiǎn)的肺結(jié)核。隨著全球結(jié)核病疫情的升溫及老齡化社會的到來，老年肺結(jié)核患者人數(shù)呈上升趨勢，國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示肺結(jié)核的患病率高峰向老年人推移[1，2]。在這個(gè)大趨勢下，老年干酪性肺炎患者也日漸增多。老年人一旦患該病，炎癥反應(yīng)和結(jié)核中毒癥狀均較重，多表現(xiàn)為高熱、反復(fù)咯血、喘憋、乏力、食欲下降等癥狀；病變進(jìn)展快，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、 休克等，危及生命。臨床上需使用激素來控制病情或合并癥，但糖皮質(zhì)激素對于結(jié)核病是一把“雙刃劍”，有利也有弊，這一直是廣大臨床醫(yī)師爭論的焦點(diǎn)。因此，如何合理利用糖皮質(zhì)激素治療老年干酪性肺炎，并讓其發(fā)揮最大應(yīng)用價(jià)值，值得我們探討。目前，激素在干酪性肺炎患者中的應(yīng)用報(bào)道甚少，國內(nèi)尚未有激素在老年干酪性肺炎患者中應(yīng)用的臨床報(bào)道。為此，我們對92例住院老年干酪性肺炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，以探討此類患者短期使用激素是否安全、有效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)《臨床結(jié)核病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，共收集北京老年醫(yī)院感染疾病科2015年1月至2016年8月老年干酪性肺炎患者101例，排除合并消化性潰瘍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、糖尿病、新近手術(shù)、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重精神病等有激素使用禁忌證患者9例。最終納入92例患者，其中男62例，女30例，年齡(71.82±4.55)歲。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組男32例，女14例，年齡(71.72±4.59)歲；對照組男30例，女16例，年齡(71.91±4.55)歲。本組92例患者均經(jīng)X線或胸部CT、結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)、氣管鏡及肺組織活檢等檢查確診。所有患者用藥前均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)抗癆治療[3，4]:異煙肼(0.3 g/次，1次/d,5～8 mg/kg)、乙胺丁醇(0.75～1.00 g/次，1次/d,15～20 mg/kg)、利福噴丁(0.45～0.60 g/次，2次/周)、吡嗪酰胺(0.5 g/次，3次/d，20～30 mg/kg)；觀察組在常規(guī)抗癆1～2周后加服強(qiáng)的松(20～30 mg/次，1次/d)，待全身毒血癥狀改善即逐漸減量，每周減5～10 mg，直至停用，激素總療程為6周左右。如患者合并呼吸衰竭，則予以無創(chuàng)或者有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 觀察項(xiàng)目

(1)分別于治療4、6、8周后進(jìn)行臨床主要癥狀(咳嗽、發(fā)熱、憋氣、咯血、乏力、盜汗、食欲下降)評分。按無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分。臨床癥狀好轉(zhuǎn)指主要臨床癥狀消失或基本消失。(2)痰菌陰轉(zhuǎn)情況。分別于治療4、6、8周后查痰涂片和結(jié)核菌培養(yǎng)。(3)影像學(xué)病灶吸收情況。分別于治療4、6、8周后拍胸片或CT。顯著吸收：吸收≥1/2原病灶；吸收：吸收<1/2原病灶；不變：原病灶無吸收；惡化：原病灶擴(kuò)大或播散或出現(xiàn)新病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組患者主要臨床癥狀：咳嗽37例、發(fā)熱40例、憋氣29例、咯血2例、乏力40例、盜汗12例、食欲減退39例，其中合并結(jié)核性心包炎2例、結(jié)核性胸膜炎4例。對照組患者主要臨床癥狀：咳嗽39例、發(fā)熱38例、憋氣27例、咯血1例、乏力41例、盜汗9例、食欲減退35例，其中合并結(jié)核性腹膜炎1例，結(jié)核性胸膜炎3例。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、痰菌情況、病灶范圍等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況和病變吸收情況的比較

觀察組治療4、6、8周后的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組(P<0.05)；隨著治療時(shí)間的延長, 觀察組患者肺部病灶總體吸收較對照組快(P<0.05；表2)。應(yīng)用激素期間并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者一般資料比較

BMI: body mass index

表2 兩組患者治療后各時(shí)段的主要臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況及病灶吸收情況的比較

Compared with control group,*P<0.05,**P<0.01

2.3 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較

兩組患者在治療4、6、8周末的痰菌陰轉(zhuǎn)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表3)。

表3 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較

3 討 論

干酪性肺炎屬于浸潤性肺結(jié)核，起病急，進(jìn)展快。它是由于機(jī)體在抵抗力下降、變態(tài)反應(yīng)高的情況下又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染，并很快發(fā)生干酪樣壞死而形成的病變。干酪性肺炎也可因淋巴結(jié)支氣管瘺引起淋巴結(jié)中大量帶有結(jié)核菌的干酪性物質(zhì)沿氣管或支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生[5]。急性大葉性或小葉性干酪性肺炎，均屬急性重癥肺結(jié)核，常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、中毒性休克等，甚至出現(xiàn)“奔馬癆”，危及生命。尤其是老年患者，其各器官功能下降，難以耐受全身結(jié)核中毒癥狀，所以臨床表現(xiàn)較重。由于抗癆藥起效和達(dá)到平穩(wěn)血藥濃度需要數(shù)日，況且干酪性肺炎壞死病灶血供差,抗癆藥物不易進(jìn)入，導(dǎo)致病灶不易吸收；所以，在抗癆治療后，為減輕毒血癥，就需要利用激素的抗炎癥、抗過敏、抗毒素和穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用來作為輔助治療[6]。然而，臨床醫(yī)師經(jīng)常顧慮激素可能引起肺結(jié)核病灶擴(kuò)散及其他不良反應(yīng)而不愿用藥，以致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致后期粘連、病變急劇惡化，甚至危及生命。

隨著異煙肼、乙胺丁醇、利福平和吡嗪酰胺等有效抗結(jié)核藥物的普遍應(yīng)用,肺結(jié)核的預(yù)后有了根本性的改觀。在有效抗癆的基礎(chǔ)上,激素治療并未引起結(jié)核病灶播散和進(jìn)展。而且靜止的結(jié)核桿菌受激素的刺激增強(qiáng)了代謝活力,更有利于抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用,甚至取得比單純化療更佳的療效。

本研究92例伴有嚴(yán)重全身中毒癥狀的老年干酪性肺炎患者中以發(fā)熱最多見，共78例，咯血3例，憋氣56例。觀察組中毒癥狀好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，60.9%的患者結(jié)核中毒癥狀在4周后緩解，8周后的癥狀緩解率可達(dá)91.3%；隨著治療時(shí)間的延長,觀察組肺部病灶總體吸收明顯較對照組快。分析其機(jī)制：首先，激素抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低通透性，減輕充血, 抑制白細(xì)胞釋放與炎癥有關(guān)的酶，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤，抑制吞噬細(xì)胞功能，減輕炎癥區(qū)細(xì)胞損傷，從而緩解局部炎癥；其次，激素與細(xì)菌的內(nèi)毒素結(jié)合，減輕細(xì)胞損傷，阻止過敏毒素釋放，抑制白細(xì)胞致熱源的生成和釋放，對發(fā)熱有較好的控制作用；另外，激素能減輕致敏淋巴細(xì)胞與抗原發(fā)生反應(yīng)，抑制體液免疫，減少抗體生成,下調(diào)殺傷性T細(xì)胞的作用。激素可減輕機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，還能緩解支氣管痙攣、改善肺通氣、間接提高療效[7]?；颊叻磸?fù)咯血時(shí)也可通過使用激素降低其毛細(xì)血管的通透性，降低血肝素水平，縮短凝血時(shí)間，增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量，降低肺血管壓力。

柏圣還等[8]用糖皮質(zhì)激素治療45例肺結(jié)核頑固性咯血，總有效率達(dá)86.7%。另有研究表明[9]，糖皮質(zhì)激素可以有效降低結(jié)核病死亡率。本研究觀察短期應(yīng)用激素改善毒血癥期間未出現(xiàn)結(jié)核的播散和惡化，也未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；反而，老年患者在臨床癥狀改善后，食欲增加，體力有所恢復(fù)，更調(diào)動了患者配合治療的積極主動性。本研究兩組患者的陰轉(zhuǎn)情況無顯著差異，說明本研究在抗癆保駕情況下短期應(yīng)用小劑量激素可改善結(jié)核中毒癥狀，利于病變吸收，同時(shí)不影響痰菌陰轉(zhuǎn)，結(jié)果是安全、有效的。

本研究觀察組中結(jié)核性心包炎2例，結(jié)核性胸膜炎4例，激素治療后均完全吸收。當(dāng)胸腔有大量積液時(shí)宜早期使用激素，可迅速減輕中毒癥狀，加快吸收，減少和防止胸膜增厚粘連。心包炎早期應(yīng)用激素可以減輕纖維機(jī)化和肉芽組織增生，可顯著降低縮窄性心包炎的發(fā)生，減少心包切除術(shù)，降低死亡率[10，11]。本研究中，8周末時(shí)觀察組和對照組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為71.1%和73.8%，兩組比較無顯著差異。此結(jié)果明顯低于梁慧影等[12]報(bào)道的100%痰菌陰轉(zhuǎn)率；可能因?yàn)楸狙芯繉ο缶鶠?60歲老年人，年齡(71.82±4.55)歲，明顯高于梁慧影等研究的平均年齡42歲。老年人整體機(jī)能下降，合并癥多，對疾病耐受性和藥物吸收較差，一旦患該病往往比年輕人重，臨床表現(xiàn)明顯，故治療效果低于年輕人，所以痰菌陰轉(zhuǎn)慢。

綜上所述，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素短期內(nèi)治療老年干酪性肺炎安全、有效，尤其在結(jié)核病灶廣泛，滲出病變較多，或伴胸水、心包炎、高熱及呼吸衰竭等癥狀時(shí)，更是十分必要。

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