帶雙線輸尿管支架管在老年男性上尿路手術(shù)中的應(yīng)用

張嘉希，黃赤兵，許曉婷，范明齊，肖亞

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院泌尿外科，重慶 400037)

輸尿管支架管是上尿路手術(shù)后最常留置的導(dǎo)管，能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄及粘連堵塞的重要作用[1]。傳統(tǒng)的輸尿管支架管需要術(shù)后在局麻下經(jīng)膀胱鏡拔出，不僅增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也帶來(lái)了尿路感染甚至損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。老年男性患者往往合并前列腺增生或者心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，常因膀胱鏡進(jìn)鏡困難或難以耐受局麻下手術(shù)操作，需改用其他方法拔出輸尿管支架管[4]。本研究在老年男性患者的上尿路手術(shù)中使用了帶雙線輸尿管支架管，并將其與傳統(tǒng)輸尿管支架管的療效進(jìn)行了比較，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

入選2014年1月至2016年4月期間在第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院泌尿外科行上尿路手術(shù)的老年男性患者67例，年齡60～85歲。隨機(jī)分成兩組：傳統(tǒng)輸尿管支架管組(n=35)和帶雙線輸尿管支架管組(n=32)。

傳統(tǒng)輸尿管支架管組患者采用傳統(tǒng)的輸尿管支架管，以金屬導(dǎo)絲為內(nèi)芯，引導(dǎo)輸尿管支架管由腎盂輸尿管切口置入到輸尿管內(nèi)，并使輸尿管支架管上端進(jìn)入腎盂，下端進(jìn)入膀胱，固定在輸尿管內(nèi)合適的位置[5]；術(shù)后在局麻下予膀胱鏡拔管。帶雙線輸尿管支架管組患者于置管前，分別在輸尿管支架管上下兩端各縫上1針4號(hào)絲線，并固定于輸尿管支架管上，使之成為“帶雙線輸尿管支架管”，兩端絲線的留置長(zhǎng)度均為20 cm；為保證帶雙線輸尿管支架管的下端絲線能順利進(jìn)入膀胱，避免在輸尿管內(nèi)打結(jié)或成團(tuán)，可通過(guò)術(shù)前留置的尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水400 ml，使膀胱充分充盈，再經(jīng)金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)帶雙線輸尿管支架管由腎盂輸尿管切口通過(guò)輸尿管進(jìn)入到膀胱；盡量使輸尿管支架管連同其下端絲線較多地進(jìn)入膀胱，直至金屬導(dǎo)絲接觸到充盈的膀胱壁使進(jìn)管受阻；適當(dāng)回退金屬導(dǎo)絲，繼續(xù)推桿將帶雙線輸尿管支架管適度地推入到膀胱內(nèi)，以帶動(dòng)其下端絲線盡量進(jìn)入膀胱；牽拉帶雙線輸尿管支架管的上端絲線，將過(guò)度置入膀胱的帶雙線輸尿管支架管退回至輸尿管內(nèi)的合適位置；剪去固定于帶雙線輸尿管支架管上端的絲線，再通過(guò)金屬導(dǎo)絲將輸尿管支架管上端置入到腎盂內(nèi)以固定輸尿管支架管[6]；術(shù)后無(wú)需麻醉，予牽拉患者尿道口外的絲線拔管。

傳統(tǒng)輸尿管支架管組年齡60～84(72.2±5.4)歲，其中腎結(jié)石13例、輸尿管結(jié)石20例、腎盂輸尿管交界部狹窄2例。帶雙線輸尿管支架管組年齡60～85(72.8±5.6)歲，其中腎結(jié)石12例、輸尿管結(jié)石17例、腎盂輸尿管交界部狹窄3例。兩組患者基線資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)輸尿管支架管組中2例患者拔管不成功(拔管成功率為94.3%)：1例合并重度前列腺增生，因膀胱鏡進(jìn)鏡困難而改用輸尿管鏡拔管；另1例合并冠心病、肺氣腫，因無(wú)法耐受局麻下的手術(shù)操作而改椎管麻醉拔管。帶雙線輸尿管支架管組中所有病例，在拔除尿管后1～2 d，輸尿管支架管下端絲線均順利隨尿液沖刷而出現(xiàn)在尿道口外，在預(yù)定拔管期，所有患者均成功拔管(拔管成功率為100.0%)。兩組患者拔管成功率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染。傳統(tǒng)輸尿管支架管組和帶雙線輸尿管支架管組中分別有2例(5.71%)和1例(3.12%)出現(xiàn)術(shù)后尿路感染，3例(8.57%)和0例(0.00%)出現(xiàn)拔管后尿路感染，15例(42.86%)和1例(3.13%)出現(xiàn)拔管后肉眼血尿，兩組患者尿路感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但拔管后尿路感染發(fā)生率及拔管后肉眼血尿發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 討 論

男性在45歲以后前列腺可出現(xiàn)病理學(xué)上的增生改變，50歲以后開始出現(xiàn)臨床癥狀，且前列腺增生的發(fā)病率與前列腺體積會(huì)隨年齡增大而不斷增大[7]。前列腺的增大會(huì)引起尿道曲率的變化以及膀胱頸的抬高[8]，給膀胱鏡的進(jìn)鏡操作帶來(lái)困難，導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)、患者痛苦增加以及尿道感染和損傷的機(jī)會(huì)增加[9]。本研究中有1例患者因合并重度前列腺增生，引起膀胱鏡進(jìn)鏡困難導(dǎo)致拔管失敗。

除了前列腺增生的影響，老年男性還會(huì)受到心腦血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病的困擾，這些疾病的發(fā)病率亦隨著年齡增大而增大[10]。膀胱鏡操作帶來(lái)的疼痛刺激，可能誘發(fā)或加重心腦血管疾病，給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)[11]。而呼吸系統(tǒng)疾病則會(huì)降低患者對(duì)手術(shù)操作的耐受性[12]，使拔管操作難以進(jìn)行。本研究中有1例患者因合并冠心病和肺氣腫，無(wú)法耐受局麻下的膀胱鏡操作導(dǎo)致拔管失敗。

為解決上述問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)了帶雙線輸尿管支架管[2]。在預(yù)定拔管期，牽拉帶雙線輸尿管支架管下端的絲線拔管。這一方法可使輸尿管支架管在適當(dāng)外力的作用下緩慢地離開體內(nèi)，減輕患者痛苦，也避免了膀胱鏡進(jìn)鏡及拔鏡時(shí)對(duì)尿道的損傷。本研究結(jié)果表明，帶雙線輸尿管支架管組在拔管后出現(xiàn)肉眼血尿及尿路感染者較傳統(tǒng)輸尿管支架管組少。更為重要的是，采用牽拉帶雙線輸尿管支架管的下端絲線拔管取代膀胱鏡操作，可減少對(duì)患者的刺激，降低誘發(fā)心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)，操作更為安全。

使用帶雙線輸尿管支架管置管時(shí)，我們盡可能地讓帶雙線輸尿管支架管的下端絲線較多地進(jìn)入到充分充盈的膀胱，使輸尿管支架管下端絲線能順利地排出于尿道口外。針對(duì)個(gè)別患者因帶雙線輸尿管支架管下端的絲線留置過(guò)長(zhǎng)、在預(yù)定拔管期前將輸尿管支架管帶出體外的情況，我們對(duì)輸尿管支架管下端絲線長(zhǎng)度實(shí)行了更為個(gè)體化的控制。當(dāng)絲線出現(xiàn)于尿道口外后，剪去過(guò)長(zhǎng)的絲線，使絲線留置于尿道口外的長(zhǎng)度約為3～5 cm，避免輸尿管支架管的意外拔出。本研究中，帶雙線輸尿管支架管組共32例患者，無(wú)1例因輸尿管支架管下端絲線過(guò)長(zhǎng)而將輸尿管支架管帶出體外，也成功地驗(yàn)證了這一改進(jìn)的有效性。

綜上所述，老年男性上尿路手術(shù)應(yīng)用帶雙線輸尿管支架管后，并不增加術(shù)后傷口感染的發(fā)生，且能提高拔管成功率，減少對(duì)尿路的損傷及感染，減輕患者接受侵入性操作的痛苦，降低誘發(fā)心腦血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。尤其在伴有嚴(yán)重前列腺增生癥或合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的病例中，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究也存在一定的不足，例如研究的時(shí)間較短，患者的數(shù)量也較少，希望今后的研究工作可以不斷增加病例，積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步促進(jìn)這一技術(shù)的成熟和完善。

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