分期冠狀動(dòng)脈介入治療的間隔時(shí)間對(duì)老年患者腎功能的影響

趙紅巖，侯愛潔，李占全

(遼寧省人民醫(yī)院·中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110016)

老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影常見冠狀動(dòng)脈多支血管病變(multivessel diseases,MVD)，臨床上為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少對(duì)比劑導(dǎo)致的腎損傷等通常采用分期冠狀動(dòng)脈介入(staged percutaneous coronary intervention，staged PCI)治療[1]。然而，目前有關(guān)碘對(duì)比劑應(yīng)用及PCI的共識(shí)與指南[2-6]中對(duì)兩次PCI間隔的具體時(shí)間并無定論，臨床工作中不同介入醫(yī)師的做法也不盡相同。因此，我們回顧性研究了相關(guān)病例資料，對(duì)此進(jìn)行了初步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2014年1月至2016年6月在遼寧省人民醫(yī)院進(jìn)行分期PCI的MVD患者；(2)兩次PCI間隔時(shí)間不超過1個(gè)月；(3)臨床資料完整的不穩(wěn)型型心絞痛(unstable angina，UA)或急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)；(4)年齡 60～75周歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)頑固性胸痛伴心力衰竭、威脅生命的室性心律失常，以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而行急診PCI的NSTEMI；(2)急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)；(3)血栓病變、左主干病變、橋血管病變或慢性完全閉塞性病變等；(4)既往曾行冠狀動(dòng)脈CT、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影或PCI；(5)血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平≥3 mg/dl(265.2 μmol/L)；(6)初次PCI術(shù)后72 h內(nèi)SCr水平升高>0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或較基礎(chǔ)值升高>25%。通過本院病歷信息系統(tǒng)，查閱病歷獲取研究對(duì)象的臨床資料。

1.2 方法

回顧性分析符合入組標(biāo)準(zhǔn)的417例患者。根據(jù)兩次PCI的間隔時(shí)間，將患者分為兩組：早期再次介入組(A組)，間隔時(shí)間3～7 d；晚期再次介入組(B組)，間隔時(shí)間15～30 d。所有患者均常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影與PCI，手術(shù)前后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調(diào)脂藥以及生理鹽水進(jìn)行水化等治療。術(shù)中選用碘佛醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20067896)?；颊逷CI手術(shù)前后常規(guī)抽血化驗(yàn) SCr等。兩次PCI的間隔時(shí)間由術(shù)者根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的臨床資料，如：臨床診斷、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、生命體征、血常規(guī)、血脂、空腹血糖、對(duì)比劑種類與用量、兩次PCI的間隔時(shí)間、兩次PCI術(shù)前與術(shù)后3 d的SCr值、PCI術(shù)后有無對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)及住院期間是否發(fā)生嚴(yán)重不良事件(如：透析、新發(fā)急性心肌梗死、急性腦卒中、緊急血運(yùn)重建及死亡等)。CI-AKI定義[7]為使用對(duì)比劑后72 h內(nèi)SCr水平升高>0.5 mg/dl或較基線值升高>25%，并排除其他原因所致的腎損傷。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[5,8]與腎小球?yàn)V過率估測(cè)值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)[5,9]；計(jì)算公式：eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=175×SCr(mg/dl)-1.234×年齡-0.179×(0.79女性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

入組患者417例，其中A組172例、B組245例。所有患者均成功完成PCI。統(tǒng)計(jì)顯示，兩組除PCI的間隔時(shí)間顯著不同以外，患者的基本臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.2 兩組患者SCr與eGFR比較

兩組患者SCr與eGFR在兩次PCI術(shù)前術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，表3)。

2.3 兩組患者CI-AKI及不良事件比較

兩組患者CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均為低中危(表1)，兩次PCI術(shù)后A組發(fā)生CI-AKI 5例(2.90%)，B組6例(2.45%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.77)。住院期間均無緊急透析、新發(fā)急性心肌梗死、急性腦卒中、緊急血運(yùn)重建及死亡等嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈多支血管病變?cè)贜STEMI中高達(dá)50%，在UA中也不少見，心臟介入醫(yī)師對(duì)此多采用分期PCI的策略[10,11]。導(dǎo)致醫(yī)師決定分期PCI的原因[1]是多方面的，包括患者腎臟功能、對(duì)比劑的累積使用劑量、病變的復(fù)雜程度、是否為急性冠脈綜合征、左心室功能、患者年齡、累積輻射劑量、醫(yī)療保險(xiǎn)等因素。其中，排在首位的就是患者的腎功能。這是因?yàn)镃I-AKI是醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見原因[5,12]，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，甚至有增加院內(nèi)死亡率及發(fā)生遠(yuǎn)期腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組患者基本資料比較

BMI: body mass index; PCI: percutaneous coronary intervention; CI-AKI: contrast-induced acute kidney injury

表2兩組患者PCI手術(shù)前后SCr

TimepointShortintervalgroup(n=172)Longintervalgroup(n=245)PvalueBeforethe1stPCI75．69±21．5874．65±21．140．63Afterthe1stPCI76．43±17．8375．32±20．850．54Beforethe2ndPCI76．79±19．5774．22±21．140．21Afterthe2ndPCI78．19±22．1676．27±23．330．36

SCr: serum creatinine; PCI: percutaneous coronary intervention

表3PCI手術(shù)前后eGFR

Table 3 Comparison of eGFR between the two groups

TimepointShortintervalgroup(n=172)Longintervalgroup(n=245)PvalueBeforethe1stPCI100．44±24．96101．38±24．560．70Afterthe1stPCI98．37±27．49100．65±20．460．31Beforethe2ndPCI98．23±29．57101．51±21．350．19Afterthe2ndPCI96．57±30．1298．71±20．260．37

eGFR: estimated glomerular filtration rate; PCI: percutaneous coronary intervention

然而，目前有關(guān)碘對(duì)比劑應(yīng)用及PCI的共識(shí)與指南[2-6]中對(duì)兩次PCI間隔的具體時(shí)間并無定論，均指出短時(shí)間多次應(yīng)用對(duì)比劑將增加CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，建議兩次對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間至少72 h，最好14 d 以上。該建議的提出是基于SCr一般在應(yīng)用對(duì)比劑后3 d達(dá)峰值、10～14 d后下降至基線水平這一病理生理過程，并無充足的臨床研究證據(jù)[2]。因此，臨床工作中不同介入醫(yī)師的做法也不盡相同。來自美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示[1]，對(duì)于MVD的UA/NSTEMI患者，22%的醫(yī)師會(huì)單次同時(shí)處理靶病變與非靶病變；21%的醫(yī)師會(huì)在處理靶病變術(shù)后2周內(nèi)處理非靶病變；而37%與18%的醫(yī)師會(huì)分別在2周～30 d內(nèi)處理非靶病變。我院對(duì)MVD患者實(shí)施分期PCI的間隔時(shí)間主要集中在兩個(gè)時(shí)間段：間隔3～7 d和間隔15～30 d。這是因?yàn)榍罢呔鶠閱未巫≡和瓿?，而后者是兩次住院完成。因此，我們將入組患者分為早期再次介入組與晚期再次介入組。

除兩次對(duì)比劑應(yīng)用的間隔時(shí)間外，與CI-AKI相關(guān)的危險(xiǎn)因素還有很多。CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[5,8]是目前被廣泛認(rèn)可的PCI術(shù)后CI-AKI預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括年齡>75歲、貧血、低血壓、糖尿病、慢性充血性心力衰竭、應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、基礎(chǔ)eGFR降低以及對(duì)比劑用量等危險(xiǎn)因素。根據(jù)該評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可分為四組：低危組(≤5分)、中危組(6～10分)、高危組(11～15分)、極高危組(≥16分)；評(píng)分越高，發(fā)生CI-AKI甚至需要透析的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究中，所有老年患者的CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均為低危與中危組，早期再次介入組患者PCI術(shù)后腎功能及CI-AKI發(fā)生率與晚期再次介入組相比無明顯差異。這一結(jié)果為老年冠狀動(dòng)脈MVD患者縮短分期PCI的間隔時(shí)間提供了有力的臨床證據(jù)。

本研究的局限性：本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，入組患者CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均為低中危，年齡60～75周歲；分期PCI的間隔時(shí)間僅分為兩組，而且兩組PCI間隔時(shí)間均<1個(gè)月。因此，需要拓寬入組標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大樣本量、細(xì)分不同的PCI間隔時(shí)間或進(jìn)一步延長間隔時(shí)間、進(jìn)行前瞻性研究，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

總之，對(duì)于CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低中危、分期PCI的老年患者，不同的間隔時(shí)間對(duì)其腎功能的影響無顯著差異，表明早期再次PCI是安全可行的。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Dangas GD, George JC, Weintraub W,etal. Timing of staged percutaneous coronary intervention in multivessel coronary artery disease[J]. JACC Cardiovasc lnterv, 2010, 3: 1096-1099. DOI: 10.1016/j.jcin.2010.09.005.

[2] Stacul F, vander Molen AJ, Reimer P,etal. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J]. Eur Radiol, 2011, 21: 2527-2541. DOI: 10.1007/s00330-011-2225-0.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組. 碘對(duì)比劑使用指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(43): 3363-3369. DOl: 10.3760/eraa.j.issn.0376-2491.2014.43.003.

Contrast Media Safety Committee, Chinese Society of Radiology of Chinese Medical Association. Guidelines of application of iodinated contrast[J]. Natl Med J China, 2014, 94(43): 3363-3369. DOl: 10.3760/eraa.j.issn.0376-2491.2014.43.003.

[4] 陳韻岱, 陳紀(jì)言, 傅國勝, 等. 碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識(shí)[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2014, 22(6): 341-348. DOl: 10.3969/j.issn.1004-8812.2014.06.001.

Chen YD, Chen JY, Fu GS,etal. Chinese expert consensus of adverse reactions to iodinated contrast media applying in angio-graphy[J]. Chin J Intervent Cardiol, 2014, 22(6): 341-348. DOl: 10.3969/j. issn.1004-8812.2014.06.001.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識(shí)(2012)[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41(2): 94-98. DOl: 10.3760/cm a.j.issn.0253-3758.2013.02.003.

Society of Cardiology of Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiovascular Diseases. Expert consensus of iodinated contrast applying in cardiovascular disease in 2012[J]. Chin J Cardiol, 2013, 41(2): 94-98. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2013.02.003.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(5): 382-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.05.006.

Section of Interventional Cardiology, Society of Cardiology of Chinese Medical Association．Chinese guideline for percutaneous coronary intervention in 2016[J]. Chin J Cardiol, 2016, 44(5): 382-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.05.006.

[7] Lakhal K, Ehnnann S, Chaafi A,etal. Acute kidney injury network definition of contrast-induced nephropathy in the critically ill: incidence and outcome[J]. J Crit Care, 2011, 26: 593-599. DOI: 10.1016/j.jcrc.2011.05.010.

[8] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E,etal. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention：development and initial validation[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393-1399. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.06.068.

[9] Ma YC, Zuo L, Chen JH,etal. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease[J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 2937-2944. DOI: 10.1681/ASN.2006040368.

[10] Hassanin A, Brener SJ, Lansky AJ,etal. Prognostic impact of multivesselversusculprit vessel only percutaneous intervention for patients with multivessel coronary artery disease presenting with acute coronary syndrome[J]. Euro Intervention, 2015, 11: 293-300. DOI: 10.4244/EIJY14M08_05.

[11] Henriques JP, Claessen BE. A SMILE and a Frown: One-stage or multistage PCI in NSTEMI patients with multivessel disease[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(3): 273-274. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.10.064.

[12] Seeliger E, Sendeski M, Rihal CS,etal. Contrast-induced kidney injury: mechanisms, risk factors, and prevention[J]. Eur Heart J, 2012, 33(16): 2007-2015. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr494.