AIMS65評分在老年急性非靜脈曲張上消化道出血中的應用

路琴， 付萬發(fā)， 季紅莉，張汾燕， 黃慧， 陳明

(北京老年醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100095)

急性上消化道出血是常見疾病，預后較差，常導致患者死亡。老年患者由于胃黏膜萎縮，黏膜抵抗力和修復能力差，且伴發(fā)多種慢性病，合并多重用藥，發(fā)生上消化道出血時往往病情兇險、再出血及死亡發(fā)生率高，因此臨床醫(yī)師需要迅速對病情及預后做出正確評估，包括死亡和再出血風險評估。目前評估上消化道出血的評分系統(tǒng)包括Rockall再出血和死亡危險性評分[1]、Blatchford入院危險性評分[2]和AIMS65評分系統(tǒng)[3]，其中AIMS65評分系統(tǒng)簡單易行，準確性與Rockall、Blatchford 相當，但該評分系統(tǒng)目前用于老年上消化道出血患者的報道較少，為此我們回顧性分析了我院急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANUGIB)老年患者臨床資料，探討了AIMS65評分系統(tǒng)對老年ANUGIB患者再出血及死亡風險的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析北京老年醫(yī)院消化內(nèi)科2011年3月至2016年11月期間ANUGIB住院患者220例，其中男性144例，女性76例，年齡60～95(75.8±9.2)歲。根據(jù)AIMS65評分分為低危組(AIMS65評分<2分)和高危組(AIMS65評分≥2分)。其中低危組68例，年齡60～92(74.6±12.7)歲，高危組152例，年齡63～95(75.9±9.5)歲。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)以嘔血或黑便為主要臨床表現(xiàn)，住院期間通過內(nèi)鏡及血常規(guī)、便常規(guī)確診為消化道出血。排除標準：(1)食道靜脈曲張出血；(2)存在上消化道以外的出血如鼻、口腔黏膜及咯血；(3)全身系統(tǒng)疾病導致的出血，如彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)；(4)服用導致大便發(fā)黑的食物及藥物；(5)自動出院患者。

再出血指經(jīng)初次治療嘔血停止24 h后再發(fā)嘔血，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色，或大便轉(zhuǎn)黃后再成黑便，或大量補液及輸血治療后血壓短時間穩(wěn)定后再次出現(xiàn)血壓下降，或通過內(nèi)鏡以及外科手術證實再出血[4]。伴發(fā)疾病指住院期間需要藥物治療的疾病，包括心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病、糖尿病、慢性腎病、骨關節(jié)病和腫瘤等。

1.2 方法

收集兩組患者的病例資料，記錄兩組患者再出血及死亡人數(shù)，并比較死亡與存活患者、再出血與未再出血患者的AIMS65評分情況。AIMS65評分項目包括血漿白蛋白<3 g/dl，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)>1.5，收縮壓<90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志改變及年齡>65歲，每個項目1分，分值越高說明患者消化道出血越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在男性、潰瘍、伴發(fā)疾病和用藥方面差異無統(tǒng)計學意義。低危組再出血患者5例，無死亡，高危組再出血30例，死亡12例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 死亡與生存患者、再出血與未再出血患者AIMS65評分比較

再出血患者35例，AIMS65評分為(3.82±1.55)，未出血患者185例，AIMS65評分為(2.25±1.31)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.23，P<0.05)。死亡患者12例，AIMS65評分為(4.65±1.23)，未死亡患者208例，AIMS65評分為(2.53±1.02)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.41，P<0.05)。

2.3 AIMS65評分與再出血和死亡的相關分析

AIMS65評分0～1分再出血5例，無死亡；2分再出血4例，無死亡；3分再出血4例，死亡1例；4分再出血15例，死亡3例；5分再出血7例， 死亡8例。Pearson相關分析結果表明AIMS65評分與再出血及死亡呈正相關(r=0.620,r=0.863，P<0.01)。

2.4 AIMS65評分對再出血和死亡的預測價值

AIMS65評分≥2分可用于預測老年ANUGIB患者發(fā)生再出血及死亡，敏感度分別為85.71%和100.00%，特異度分別為34.04%和32.69%，AUC分別為0.719(95%CI：0.621～0.817 )和0.892(95%CI：0.858～0.952 )，對再出血和死亡預測價值高(P<0.01;圖1)。

3 討 論

ANUGIB是消化科常見的危重病，發(fā)病率高，預后差，老年患者由于多合并心、腦、肝和腎等重要器官損害，同時由于自身組織細胞再生能力減弱，依從性差，不配合治療等原因，如發(fā)生上消化道出血預后差，死亡率高。因此，對老年ANUGIB入院患者盡早做出血和死亡危險性評估，可改善預后、降低死亡率、減少住院天數(shù)及節(jié)約住院費用等。目前評價ANUGIB危險程度的評分系統(tǒng)AIMS65具有明顯優(yōu)勢，相比臨床常用的Rockall評分，AIMS65評分系統(tǒng)不需進行內(nèi)鏡檢查，通過臨床和生化指標就可對消化道出血進行危險分級，對那些不能進行內(nèi)鏡或不愿接受內(nèi)鏡檢查而無法行Rockall評分的患者更有效[5,6]。老年患者多合并各種嚴重心肺疾病而不能接受內(nèi)鏡檢查，因此AIMS65評分系統(tǒng)在老年ANUGIB患者中應用前景較好。本研究結果表明AIMS65評分對再出血及死亡有預測價值。

近年報道老年上消化道出血的主要病因為胃潰瘍、惡性腫瘤、急性胃黏膜病變、十二指腸球部潰瘍、食管靜脈曲張[7-9]。本研究老年ANUGIB患者的病因依次為潰瘍、惡性腫瘤和其他因素，與既往研究結果一致，可能由于老年患者多合并心腦血管疾病、骨關節(jié)病以及服用阿司匹林等抗凝藥和非甾體消炎藥，以致潰瘍發(fā)生率高。

本研究表明AIMS65評分與再出血及死亡呈正相關，r值分別為0.620和0.863，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。此外，再出血患者AIMS65評分高于未再出血患者，死亡患者評分高于生存患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與陳劍等[10]的研究結果一致。

Robertson等[11]對上消化道出血患者進行AIMS65評分，發(fā)現(xiàn)在預測住院患者死亡率方面，AIMS65評分優(yōu)于Blatchford和內(nèi)鏡前Rockall評分，與總的Rockall評分等同。Abougergi等[12]認為AIMS65評分在預測住院死亡率及住院時間方面優(yōu)于Blatchford評分，在預測再出血方面等同于Blatchford評分。日本學者通過隊列研究得出AIMS65評分為預測急性消化道出血患者生存率的獨立預測因子[13]。國內(nèi)陳劍等[14]的研究表明AIMS65評分在預測院內(nèi)病死率、再出血發(fā)生方面優(yōu)于Blatchford， 使用簡便，且準確性與Blatchford相當。本研究表明AIMS65評分≥2分可用于預測老年ANUGIB患者發(fā)生再出血及死亡的敏感度分別為85.71%和100%，與Saltzman等[3]研究得出的敏感度相似，但特異度低，可能與病例數(shù)相對較少有關。AIMS評分界值增高，診斷再出血及死亡的敏感度會下降，特異度升高，但老年患者合并癥多且合并多重用藥，病情變化快，進展迅速，以2分為界值的敏感度高，可減少高危患者漏診率。應用ROC曲線下面積分析AIMS65評分對老年ANUGIB患者再出血及死亡預測價值，結果表明該評分系統(tǒng)對老年ANUGIB患者再出血及死亡有良好的預測價值，尤其對老年ANUGIB患者死亡的預測價值高。但也有報道AIMS65和Rockall兩種評分系統(tǒng)對AUGIB患者再出血和死亡的預測能力相當[15,16]。國外有研究表明Blatchford 評分在預測老年ANUGIB患者死亡及再出血能力方面優(yōu)于AIMS65評分[17]。本研究未比較AIMS65評分與Rockall以及Blatchford評分對老年ANUGIB患者再出血及死亡的預測價值，有待進一步研究證實。

圖1 AIMS65評分預測死亡和再出血的ROC曲線Figure 1 ROC curve of AIMS65 in prediction of death (A) and rebleeding (B) ROC: receiver operating characteristic

綜上所述，AIMS65評分可作為一個簡單、快捷且有效的工具，快速對老年ANUGIB患者病情和預后做出初步判斷，但仍需前瞻性研究進一步證實AIMS65評分預測老年ANUGIB患者病情的準確度。

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