危重患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血指標(biāo)的對比研究

李曉英，侯允天

(1蘇州市立醫(yī)院本部重癥醫(yī)學(xué)科，蘇州 215002；2解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者凝血功能紊亂發(fā)病率高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，早期診治可明顯改善預(yù)后。目前廣泛使用的常規(guī)凝血指標(biāo)包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板計數(shù)(platelet，PLT)以及新近發(fā)展起來的血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)[1]。TEG在ICU內(nèi)的應(yīng)用涉及膿毒癥、多發(fā)性創(chuàng)傷、血制品輸注、體外膜肺氧合和床旁血液凈化[2]、 抗凝及抗血小板藥監(jiān)控[3]

等?，F(xiàn)有研究表明[4,5]，常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG的相關(guān)性多種多樣，ICU內(nèi)TEG能否替代常規(guī)凝血指標(biāo)、以及二者相關(guān)性如何，目前尚未見報道。因此，我們收集了ICU內(nèi)86例患者的常規(guī)凝血指標(biāo)和TEG結(jié)果，比較二者的共性與差異，從而為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年8月至2017年5月蘇州市立醫(yī)院本部ICU收治的86例患者的臨床資料，其中男49例，女37例，年齡25～93(63.20±23.95)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)存在已知的先天性凝血功能紊亂；(3)惡性腫瘤、各類自身免疫性疾病、不可逆的臨終狀態(tài)及嚴(yán)重肝硬化。

1.2 方法

所有患者入ICU后靜脈采血2份，同步進行TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)檢測。TEG測定：檸檬酸鈉抗凝靜脈血為檢測樣本，采用美國Haemoscope公司TEG 5000型凝血監(jiān)測系統(tǒng)及其分析儀測定。凝血常規(guī)測定：枸櫞酸鈉抗凝靜脈血為檢測樣本，采用CA-7000全自動血凝儀測定，其中PT和APTT采用凝固法檢測，F(xiàn)IB采用Cluss法檢測。PLT測定：乙二胺四乙酸二鉀(EDTA dipotassium salt，EDTA-K2)抗凝靜脈血為檢測樣本，采用日本希森美康五分類血球儀(XE-2100)測定。

1.3 TEG及常規(guī)凝血的主要參數(shù)

TEG的主要參數(shù)：(1)R值：從血樣開始檢測到血凝塊開始形成所需時間，是所有凝血因子共同作用的結(jié)果；(2)K值：從血凝塊形成到達到某個強度所需時間，主要受FIB的影響；(3)α-angle值：水平軸與凝血曲線弧度切線的夾角，與K值密切相關(guān)，反映血凝塊聚合的速率；(4)最大振幅(maximum amplitude，MA)：血凝塊最大強度及硬度，主要受FIB及PLT的影響，其中PLT的作用約占80%。PT是外源性途徑凝血因子的定量試驗，APTT是內(nèi)源性途徑凝血因子的定量試驗。FIB除直接參與凝血過程外，還介導(dǎo)PLT聚集反應(yīng)。PLT參與止血、炎癥反應(yīng)等過程。各參數(shù)的參考范圍[5]詳見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料中呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Q)分別表示數(shù)據(jù)的集中趨勢和離散趨勢，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)進行Fisher精確概率檢驗及Kappa一致性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)參考范圍

TEG: thromboelastography; MA: maximum amplitude; PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; FIB: fibrinogen; PLT: platelet

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

86例患者中，多器官功能衰竭38例(44.2%)，休克57例(66.30%)，心肺復(fù)蘇術(shù)后15例(17.4%)，重癥肺炎65例(75.6%)，呼吸衰竭47例(54.7%)，急性呼吸窘迫綜合征4例(4.7%)，彌散性血管內(nèi)凝血18例(20.9%)，消化道出血13例(15.1%)，手術(shù)后34例(39.5%)，腎功能不全66例(75.8%)[急性腎損害46例(53.5%)；慢性腎衰竭20例(23.3%)]。心功能Ⅱ級60例(69.8%)，心功能Ⅲ～Ⅳ級26例(30.2%)。合并2型糖尿病20例(23.3%)，腦血管疾病35例(40.7%)，高血壓病31例(36.0%)，冠心病19例(22.1%)，房顫19例(22.1%)，深靜脈血栓形成5例(5.8%)。進行血液凈化治療28例(32.6%)，其中阿加曲班抗凝者24例(27.9%)，無抗凝者4例(4.6%)。服用阿司匹林2例(2.3%)，使用低分子肝素8例(9.3%)。

2.2 TEG與常規(guī)凝血指標(biāo)結(jié)果

與正常參考范圍相比，PT和APTT的中位數(shù)值增高，PLT的中位數(shù)值降低，而FIB和TEG的各參數(shù)的中位數(shù)值均在正常范圍內(nèi)(表2)。

2.3 Fisher精確概率檢驗及Kappa一致性分析

Fisher精確概率檢驗結(jié)果表明，R值與PT和APTT間的檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；K值與APTT、FIB、PLT間的檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；α-angle與PT、APTT、FIB、PLT間的檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MA與FIB、PLT間的檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Kappa分析結(jié)果顯示，常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG參數(shù)的一致性均較弱(表3)。

3 討 論

ICU患者病情復(fù)雜危重，正確評估其凝血功能非常困難。常規(guī)凝血指標(biāo)主要表現(xiàn)為PT和APTT延長、FIB和PLT下降[6]，血液呈低凝狀態(tài)。Jorgen等[7]研究提示ICU內(nèi)除去出血和輸血的危重患者，73%的病例MA值明顯升高，血液呈高凝狀態(tài)。兩種檢測結(jié)果不一致。

本研究病例包括了出血、輸血及其他各種危重癥患者，常規(guī)凝血指標(biāo)的四分位數(shù)結(jié)果支持危重患者凝血功能障礙以低凝為主，而TEG結(jié)果提示正常及高凝狀態(tài)的患者較常規(guī)凝血指標(biāo)檢測結(jié)果多，與其差異較大，且二者的Kappa分析一致性不強。

目前認(rèn)為R值和APTT相對應(yīng)，K、α-angle和FIB、PLT相對應(yīng)，MA主要和PLT功能相對應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，R值與PT、APTT的Fisher精確概率有差異，Kappa相關(guān)性不強，其可能原因在于：常規(guī)凝血試驗剔除了凝血因子與PLT、 血細胞的相互作用，也未體現(xiàn)纖溶過程，只反映內(nèi)/外源性凝血途徑中數(shù)個凝血因子的作用；而TEG以全血為標(biāo)本，檢測凝血因子與PLT聚集、血凝塊形成、纖維蛋白溶解的全過程，對患者凝血因子、纖維蛋白原、PLT功能及其相互作用進行了全面測定[8]，并非單純評估1個或幾個凝血因子的作用。

表2 TEG與常規(guī)凝血指標(biāo)結(jié)果

TEG: thromboelastography; MA: maximum amplitude; PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; FIB: fibrinogen; PLT: platelet

表3 Fisher精確概率檢驗及Kappa一致性分析結(jié)果

PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; FIB: fibrinogen; PLT: platelet; MA: maximum amplitude

本研究結(jié)果顯示，K值與APTT、FIB和PLT，α-angle與PT、APTT、FIB和PLT，以及MA與FIB和PLT間的檢驗差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)性不強。這一結(jié)論與很多研究結(jié)果顯示的K值、α-angle和MA與FIB和PLT的相關(guān)性很強的結(jié)論不一致。可能原因在于：TEG通過MA反映血凝塊強度，受PLT數(shù)量和功能以及其與FIB間相互作用的共同影響。常規(guī)凝血指標(biāo)反映了FIB和PLT數(shù)量的變化，但并未反映其功能變化，也不能反映二者間的相互作用，可能出現(xiàn)一致性差的結(jié)果。譚延國等[9]研究表明，對于不同患者，當(dāng)PLT數(shù)量相近時，其MA值卻可能相差甚遠，有些患者雖然PLT數(shù)量很低，但PLT功能可能正常，有些還可能過渡激活。TEG各參數(shù)之間也有相關(guān)性，R值、K值、α-angle和MA的變化會引起相應(yīng)其他指標(biāo)的改變，進而導(dǎo)致TEG各參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)差異性較大、一致性弱的情況。

尚有其他原因可能導(dǎo)致本研究與其他研究結(jié)果不一致。(1)本研究入選患者年齡偏大，而年齡、性別都會影響TEG結(jié)果。(2)由于是回顧性分析，部分患者治療過程中需要進行抗凝或止血治療，對于抗凝藥的種類和劑量無法提前控制。(3)入選病種不同。本研究病例除嚴(yán)重膿毒癥患者外，合并多器官功能衰竭、各種休克及大手術(shù)后的患者較多。耿瑋等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對于行大的關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，術(shù)后TEG與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性弱，MA與PLT的關(guān)聯(lián)性差，TEG顯示高凝患者增多，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似，說明TEG對危重患者凝血功能狀態(tài)的反映可能更全面。(4)在病程早期，ICU內(nèi)常規(guī)凝血指標(biāo)即出現(xiàn)異常，但TEG反應(yīng)相對滯后，不利于ICU內(nèi)早期的搶救和治療。(5)TEG參考范圍存在種群、地域等差異，因此試劑廠家也建議每個實驗室制定符合自己人群特點的參考范圍[11]。(6)TEG并非敏感性和特異性均高的指標(biāo)。研究顯示[9]，采用TEG監(jiān)測抗血小板聚集藥物療效的結(jié)論差異較大。TEG及凝血常規(guī)診斷出血患者的靈敏度均低于50%，且TEG各參數(shù)的檢測靈敏度低于凝血四項[5]。Agren等[12]研究發(fā)現(xiàn)，大量輸血的患者和未明顯出血的對照組比較，大量輸血組的常規(guī)凝血檢查結(jié)果已發(fā)生異常，但TEG的結(jié)果仍在正常參考范圍內(nèi)。

綜上所述，ICU內(nèi)TEG提示的正常和高凝狀態(tài)較常規(guī)凝血指標(biāo)多，但還不能確定TEG對危重患者凝血功能的評估優(yōu)于常規(guī)凝血指標(biāo)。常規(guī)凝血檢測側(cè)重于凝血因子、FIB、PLT等數(shù)量上的檢測，早期即可出現(xiàn)異常；TEG則側(cè)重于相關(guān)因子活性與功能的檢測，雖然能夠模擬、反映凝血的全過程，卻不能評估血管內(nèi)皮細胞、血流剪切力、PLT之間的作用情況[13]，而且無法區(qū)別是凝血因子、FIB和PLT的功能異常還是數(shù)量異常，此時常需要常規(guī)凝血指標(biāo)及PLT給予輔助，因此兩者不沖突，可互為補充。

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