老年非糖尿病肺部感染患者空腹血糖變化對多器官功能不全綜合征的診斷價值

譚清武，唐靜怡，徐海濤，李志穎，范艷平，李慶華

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房，石家莊 050082)

老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)是老年病常見的危重癥，其病因多為肺部感染[1-3]。同時，危重癥患者廣泛存在應(yīng)激性高血糖[4,5]，而血糖與MODSE的關(guān)系目前尚不清楚，中國危重病急救醫(yī)學(xué)會議通過的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003試行草案)”也未納入血糖指標(biāo)[6]。本研究通過回顧性分析429例老年非糖尿病肺部感染患者，探討肺部感染致MODSE患者的空腹血糖變化，以及空腹血糖作為反映代謝功能異常的一項指標(biāo)，對肺部感染致MODSE的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2005年1月至2014年12月在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院住院的老年非糖尿病肺部感染患者429例，其中，男性356例，女性73例，年齡65～98(80.80±5.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)肺部感染診斷符合葛均波、徐永健主編的第8版《內(nèi)科學(xué)》肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)在醫(yī)院完成了全程治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已有器官轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者；(2)長期使用激素治療患者；(3)終止治療、自動出院患者。按肺部感染是否誘發(fā)MODSE分為MODSE組和非MODSE組，MODSE組95例，非MODSE組334例。MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國危重病急救醫(yī)學(xué)會議通過的王士雯院士等提出的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003試行草案)”[6]。

1.2 方法

采用統(tǒng)一設(shè)計的病例調(diào)查表收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、肺部感染癥狀及體征、肺部感染期間的最高空腹血糖值、肺部感染后MODSE發(fā)病情況等。根據(jù)收集的病例資料，回顧性分析老年非糖尿病肺部感染致MODSE患者的空腹血糖變化，以及空腹血糖納入肺部感染致MODSE診斷的可行性以及最佳值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺實變體征或濕性啰音、外周血白細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MODSE組患者年齡高于非MODSE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 兩組患者最高空腹血糖值比較

兩組患者最高空腹血糖值比較,MODSE組患者水平顯著高于非MODSE組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[(8.656±2.664)vs(5.679±1.332)mmol/L;t=10.523，P<0.05]。

2.3 最高空腹血糖值的ROC曲線分析

相比其他最高空腹血糖值，血糖值為6.875 mmol/L 時診斷肺部感染致MODSE的靈敏度和特異度分別為83.2%和90.1%，靈敏度與特異度之和最大，ROC曲線下面積為0.880，95%可信區(qū)間為0.835～0.926(P<0.001)，診斷價值較高(圖1)。

表1 兩組患者基本資料比較

MODSE: multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; WBC: white blood cell

圖1 最高空腹血糖值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the highest fasting blood glucose level ROC: receiver operating characteristic

3 討 論

MODSE與成年人多器官功能不全綜合征(MODS)有許多相似的特點，但其發(fā)病基礎(chǔ)、致病原因等方面有不同之處。MODSE發(fā)病基礎(chǔ)是器官老化和患有多種慢性疾病，發(fā)病原因多為肺部感染[1,2]。老年人由于慢性基礎(chǔ)疾病多、臟器儲備功能差、代償功能低、免疫功能下降，當(dāng)發(fā)生肺部感染時，易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”[8]，最終發(fā)生MODSE。目前，國內(nèi)外許多有關(guān)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入血糖指標(biāo)[9]，但血糖與MODS的關(guān)系受到了許多學(xué)者的關(guān)注。有研究報道，危重患者高血糖與MODS的發(fā)病有關(guān)[5,10]，控制危重患者高血糖能夠降低MODS發(fā)病率[11-14]。2015年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會重修“95廬山會議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[15]，其中診斷指標(biāo)包括心、肺、腎、肝、腦、胃腸、外周循環(huán)、凝血、代謝功能等，血糖作為反映代謝功能的一項指標(biāo)也納入了MODS的診斷，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定只適用于<65歲成年人，對于≥65歲老年人需要參考中國危重病急救醫(yī)學(xué)會議通過的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003試行草案)”[6]。

但“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003試行草案)”[6]未將血糖納入MODSE的診斷。目前有關(guān)血糖與MODSE關(guān)系的研究相對較少，僅有少量研究報道了血糖與MODSE發(fā)病有關(guān)[16,17]，而有關(guān)老年人肺部感染后的血糖變化能否作為一項指標(biāo)納入MODSE的診斷尚缺乏研究。

本研究分析的429例老年非糖尿病肺部感染患者中男性占絕大多數(shù)，這與醫(yī)院收治的老年患者多為軍隊離退休干部這一特殊老年群體有關(guān)。MODSE組與非MODSE組患者性別、肺感染癥狀及體征(咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺實變體征或濕啰音)、外周血白細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MODSE組患者年齡高于非MODSE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明患者年齡與MODSE發(fā)病有關(guān)，這與以往研究結(jié)果一致[18]。但年齡并不能代表人體某一系統(tǒng)或器官的功能狀態(tài)，因此，年齡作為診斷指標(biāo)納入老年人肺部感染致MODSE的診斷無臨床意義。本研究結(jié)果顯示，MODSE組患者最高空腹血糖值顯著高于非MODSE組患者，說明空腹血糖納入肺部感染致MODSE的診斷具有可行性。本研究結(jié)果表明，最高空腹血糖值為6.875 mmol/L時ROC曲線下面積為0.880，95%可信區(qū)間為0.835～0.926(P<0.001)，診斷價值較高，因此空腹血糖≥6.875 mmol/L可作為一項指標(biāo)納入肺部感染致MODSE的診斷。

本研究也有一些不足之處。一是本研究只探討了老年非糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化作為一項指標(biāo)納入肺部感染致MODSE診斷的可行性，而空腹血糖變化能否作為一項指標(biāo)納入肺部感染致MODSE的老年糖尿病肺部感染患者，有待于進(jìn)一步研究；二是MODSE的發(fā)病原因除肺部感染以外還有其他原因，本研究僅限于肺部感染引起的MODSE，對于其他原因引起的MODSE是否適用，有待于進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李微, 殷少軍, 陸衛(wèi)東, 等. 綜合分析肺部感染誘發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床特點[J]. 實用老年醫(yī)學(xué), 2012, 26(6): 453-455. DOI:10.3969/j.issn.1003-9198.2012.06.005.

Li W, Yin SJ, Lu WD,etal. Comprehensive analysis of multiple organ dysfunction syndrome induced by pulmonary infection in elderly patients[J]. Pract Geriatr, 2012, 26(6): 453-455. DOI: 10.3969/ j.issn.1003-9198. 2012.06.005.

[2] 武若君, 王亞真, 李 彬, 等. 老年與非老年多器官功能障礙綜合征的臨床比較[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2010, 9(4): 319-322. DOI:10.3969/j.issn.1671-5403.2010.04.009

Wu RJ, Wang YZ, Li B,etal. Multiple organ dysfunction syndrome in elderly and non-elderly patients: a clinical comparison[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2010, 9(4): 319-322. DOI:10.3969/j.issn.1671-5403.2010.04.009

[3] Takayanagi N, Ishiguro T, Matsushita A,etal. Severe complications and their outcomes in 65 patients withLegionellapneumonia[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2009, 47(7): 558-568. DOI: http://dx.doi.org/10. 1186/cc9347.

[4] 李勃. 危急重患者應(yīng)激性高血糖控制水平與患者預(yù)后情況的臨床相關(guān)性研究[J]. 解放軍藥學(xué)學(xué)報, 2016, 32(2): 177-179. DOI: CNKI: SUN: JFJN. 0. 2016-02-022.

Li B. Correlations between blood glucose control level of stress-induced hyperglycemia of critical patients and prognosis[J]. Pharm J Chin PLA, 2016, 32(2): 177-179. DOI: CNKI: SUN: JFJN. 0. 2016-02-022.

[5] 曾建瓊, 王桂萍, 程青虹. 膿毒血癥患者血糖與預(yù)后的關(guān)系[J]. 檢驗醫(yī)學(xué), 2016, 31(2): 95-98. DOI: 10.3969/j.issn. 1673-8640. 2016. 02.004

Zeng JQ, Wang GP, Cheng QH. Correlation between blood glucose in septicopyemia patients and their prognosis[J]. Lab Med, 2016, 31(2): 95-98. DOI: 10.3969/j.issn. 1673-8640. 2016. 02.004

[6] 王士雯, 王今達(dá), 陳可冀, 等.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案, 2003)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(1): 1. DOI: 10.3760/j.issn.1003-0603.2004.01.001

Wang SW, Wang JD, Chen KJ,etal. Diagnostic Criteria of Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Elderly (Draft, 2003)[J]. Chin Crit Care Med, 2004, 16(1): 1. DOI: 10.3760/j.issn.1003-0603.2004.01.001

[7] 葛均波, 徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 17-34.

Ge JB, Xu YJ. Internal Medicine[M]. 8th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2013: 17-34.

[8] Viasus D, Garcia-Vidal C, Gudiol F,etal. Statins for community-acquired pneumonia: current state of the science[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010, 29(2): 143-152. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10096-009-0835-0.

[9] 趙鵬飛, 付小萌, 王超, 等. 多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分系統(tǒng)現(xiàn)狀[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2013,12(8): 630-636. DOI:10.3969/j.issn.16714695.2013.08.032

Zhao PF, Fu XM, Wang C,etal. Research status of diagnostic criteria and scoring system for multiple organ dysfunction syndrome[J]. J Clin Exp Med, 2013, 12(8): 630-636.DOI:10.3969/j.issn. 1671-4695.2013. 08.032

[10] 金益, 華文良, 馬渝. 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血糖水平與多器官功能不全綜合征和感染的相關(guān)性分析[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2015, 21(4): 549-551. DOI: 10.3969/j.issn.1006-6233.2015.04.007.

Jin Y, Hua WL, Ma Y. Relationship of hyperglycemia with MODS and infection in trauma patients[J]. Hebei Med, 2015, 21(4): 549-551. DOI: 10.3969/j.issn.1006-6233.2015.04.007.

[11] 全瑤, 張志堅, 曹平. 胰島素滴定法對多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者血漿炎性因子的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2015, 21(17): 3259-3261. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.072.

Quan Y, Zhang ZJ, Cao P. Influence of insulin titration strategy on levels of plasma inflammatory factors in multiple trauma patients complicated with stress hyperglycemia[J]. Med Recapitulate, 2015, 21(17): 3259-3261. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.072.

[12] 劉超,程青虹,張霞,等.早期目標(biāo)血糖管理對膿毒血癥患者白細(xì)胞介素-6和-10表達(dá)的影響[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2015, 29(7): 667-669. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.072.

Liu C, Cheng QH, Zhang X,etal. Influence of early target glucose control on interleukin-6 and -10 in septic patients[J]. J Chin Pract Diag Ther, 2015, 29(7): 667-669. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.072.

[13] Kutcher ME, Pepper MB, Morabito D,etal. Finding the sweet spot: identification of optimal glucose levels in critically injured patients[J]. J Trauma, 2011, 71(5): 1108-1114. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/TA. 0b013e318232e35b.

[14] Chase JG, Pretty CG, Pfeifer L,etal. Organ failure and tight glycemic control in the SPRINT study[J]. Crit Care, 2010, 14(4): R154. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc9224

[15] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 重修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2016, 28(2): 99-101. DOI: 10.3760/cma.j.jssn.2095-4352.2006.02002.

Committee of Emergency Medicine, Chinese Society of Combining Traditional Chinese and Western Medicine. Revised “Lushan Conference in 1995” standard of the staging diagnosis and severity score of multiple organ dysfunction syndrome (2015)[J]. Chin Crit Care Med, 2016, 28(2): 99-101. DOI: 10.3760/cma.j.jssn.2095-4352.2006.02002.

[16] 秦敏儉.老年腦出血繼發(fā)多器官功能障礙綜合征臨床特點分析及相關(guān)因素探究[J].中國實用醫(yī)藥, 2016, 11(14): 77-78. DOI: 10.14163/j.cnki.11-5547/r. 2016.14.050.

Qin MJ. Analysis of clinical features and related factors of multiple organ dysfunction syndrome in elderly patients with cerebral hemo-rrhage[J]. Chin Pract Med, 2016, 11(14): 77-78. DOI: 10.14163/j.cnki.1 1-5547/r.2016.14.050.

[17] Chin TL, Sauaia A, Moore EE,etal. Elderly patients may benefit from tight glucose control[J]. Surgery, 2012, 152(3): 315-321. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2012.06.015.

[18] 譚清武, 李慶華, 王春英, 等. 年齡對肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征的早期預(yù)測價值研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2009, 8(1): 14-16. DOI: 10.3969/j.issn. 1671-5403. 2009. 01. 004.

Tan QW, Li QH, Wang CY,etal. Early prediction value of age for multiple organ dysfunction syndrome in the elderly induced by pulmonary infection[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2009, 8(1): 14-16. DOI: 10.3969/j.issn.1671-5403. 2009. 01. 004.