王平,燕海潮
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科,浙江 杭州 310009)
近年來,腔鏡甲狀腺手術(shù)采用全乳暈入路的手術(shù)方式,具有手術(shù)操作相對簡單,術(shù)后美容效果好等特點,逐漸成為首選的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路。同時,納米炭及神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備也在近年來開始使用到腔鏡甲狀腺手術(shù)中[1-7]。但是,開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生的水平參差不齊,如何推廣規(guī)范的腔鏡甲狀腺切除手術(shù),是目前急需解決的問題。本文詳細(xì)描述了浙醫(yī)二院王平團(tuán)隊全乳暈入路腔鏡下腺葉切除的步驟。為了方便記憶,我們把步驟歸納為七步,簡稱王氏七步法。
下面是王氏七步法腔鏡甲狀腺腺葉切除的主要步驟(以左側(cè)甲狀腺腺葉切除,能量器械以超聲刀為例)。
同開放手術(shù)類似,先切開頸白線,再置入拉鉤??臻g建立后,切開頸白線可以使用超聲刀和電鉤。使用超聲刀時要注意超聲刀的功能刀頭盡可能朝上,如果功能刀頭朝下,要將組織挑起后再燒斷,或者適當(dāng)扭轉(zhuǎn),防止氣管損傷。初學(xué)者,切記上提帶狀肌,功能刀頭朝上。
在患側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)緣,環(huán)狀軟骨水平處用18 G粗針刺穿皮膚后,穿入專用拉鉤。穿入專用拉鉤要緊貼胸鎖乳突肌表面,如果拉鉤位置過高,會出現(xiàn)顯露不佳,導(dǎo)致操作困難的情況。由于個體差異,根據(jù)患者體型,肌肉的發(fā)達(dá)程度等綜合情況,需選擇合適型號的拉鉤。另外,初學(xué)者建立的空間往往偏深,頸淺、頸外靜脈及其屬支往往在皮瓣上,置入拉鉤要避免損傷皮瓣上的血管,導(dǎo)致皮瓣淤血或者出血。
圖1 術(shù)中照片1 A:切開頸白線;B:置入第1個拉鉤,注射納米炭Figure 1 Intraoperative view 1 A: Incision of the linea alba cervicalis; B: Placement of the first drag hook and injection of carbon nanoparticles
顯露甲狀腺后,從中間Trocar放入長度8 cm左右的藍(lán)色紗條(盡可能選擇深色)。然后使用1 mL針管抽取0.1 mL納米炭[6],采用5號的注射針頭,經(jīng)皮膚刺入,注入甲狀腺的中部(圖1A)。納米炭注射過程中,需要注意以下5點:⑴ 針管抽取0.1 mL納米炭后,先排空針管的空氣,再套上5號細(xì)針頭。套上細(xì)針頭以后不能再排氣,否則注射針尖上會殘留納米炭。使用針尖帶有納米炭的針頭刺穿皮膚時,會在皮膚上留下永久的“黑痣”。⑵ 注射完納米炭的針頭,要利用紗條帶及周圍的肌肉把針頭擦干凈。否則同樣會在皮膚上染上“黑痣”。⑶ 盡可能在手術(shù)前超聲引導(dǎo)下完成納米炭的注射,要使用1 mL皮試針頭。⑷ 注射納米炭,要避開腫瘤,注入到甲狀腺腺體的中部,不要過深或過淺。納米炭注射過深,會把甲狀腺背側(cè)的喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)及氣管染黑;納米炭注射過淺,會導(dǎo)致納米炭外溢,影響手術(shù)野的清晰度。為了控制針頭的深度,可以將細(xì)針頭折彎,這樣可以控制進(jìn)針的深度(圖1B)。⑸ 注射納米炭時,要盡量保持甲狀腺包膜的完整性,否則也會出現(xiàn)納米炭液體的外溢。⑹ 納米炭注射完畢后,可能會出現(xiàn)甲狀腺表面針頭戳孔處滲血和少量納米炭滲出,此時應(yīng)使用藍(lán)色紗條帶壓住戳孔處。
游離及離斷甲狀腺周圍的組織、韌帶及血管是甲狀腺腺葉切除的關(guān)鍵步驟;離斷峽部與氣管的顯露是腔鏡甲狀腺的第一步,氣管是腔鏡甲狀腺手術(shù)的航標(biāo),可以預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(氣管、食管和RLN損傷等)。我們提倡的“中間入路法切除甲狀腺”,已經(jīng)被廣泛的接受,尤其是在腔鏡甲狀腺手術(shù)中。具體步驟如下:先在甲狀腺峽部下方顯露氣管,找到氣管,分離并切斷甲狀腺峽部。切開甲狀腺懸韌帶,顯露環(huán)甲間隙。
該步驟要注意以下幾點:⑴ 巨大的甲狀腺腫瘤壓迫氣管的,造成氣管移位的,往往尋找氣管困難,初學(xué)者要避免選擇這類病例或者腫瘤位于峽部者。⑵ 做腺葉切除時,盡可能和甲狀腺峽部一并切除。所以在做左側(cè)腺葉切除,要靠右側(cè)斷峽部。如果做雙側(cè)甲狀腺切除時,要在中間離斷峽部,便于鉗夾牽拉甲狀腺組織。⑶ 峽部特別腫大者,可以先切除峽部(即分次切除技術(shù)),離斷峽部前盡可能分離峽部與雙側(cè)腺葉交界,以及與氣管間的疏松組織。⑷ 甲狀腺峽部不必和錐狀葉一起切除。由于操作空間的限制,同時切除錐狀葉容易損傷環(huán)甲肌及甲狀軟骨;腺葉一起切除時,錐狀葉會影響甲狀腺上極血管的處理。⑸ 顯露環(huán)甲間隙時,無損傷抓鉗往外下放牽拉甲狀腺組織,超聲刀功能刀頭要遠(yuǎn)離環(huán)甲肌。⑹ 如果使用神經(jīng)監(jiān)測[2,8-9],V1信號在離斷峽部后,再顯露頸總動脈,在頸總動脈和頸內(nèi)靜脈之間用多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗測V1信號(圖2)。
圖2 術(shù)中照片2(顯露頸總動脈后,用多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗測V1信號)Figure 2 Intraoperative view 2 (detection of V1 signal with a multimodal neuromonitoring probe after exposure of the common carotid artery)
將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引,拉鉤牽開帶狀肌,顯露頸總動脈;多數(shù)患者有甲狀腺中靜脈,顯露頸總動脈前予以離斷。這里需要注意以下兩點:⑴ 需要靈活運用甲狀腺專用拉鉤,通過旋轉(zhuǎn)、移動、改變用力方向,充分顯露手術(shù)野,避免拉鉤的尖頭刺傷周圍組織。⑵ 甲狀腺中靜脈往往較粗,應(yīng)用超聲刀分3次凝閉后切斷,即:近端凝閉,遠(yuǎn)端(甲狀腺表面)凝閉,兩者之間再凝閉離斷;近端也可以考慮使用Hemolock。甲狀腺側(cè)出血無法用能量器械止血,可以用3-0帶針線縫合止血。
向外下牽引甲狀腺,沿環(huán)甲間隙繼續(xù)往上分離;往內(nèi)牽拉甲狀腺上極,沿頸總動脈往上分離,可以顯露甲狀腺上極血管??梢杂枚喙δ苌窠?jīng)監(jiān)測鉗分離和監(jiān)測喉上神經(jīng)(圖3A)。沿甲狀腺往上分離甲狀腺上極血管,分次凝閉并切斷。對于較粗的血管,也可以使用鈦夾或者可吸收夾。注意點:⑴ 做喉上神經(jīng)監(jiān)測時,有兩種方法。一種是用刺激電流3.0 mA直接查找到喉上神經(jīng),再用刺激電流1.0 mA確定喉上神經(jīng);另一種方法時是回避法,先分離好甲狀腺上動脈,在準(zhǔn)備切斷甲狀腺上動脈之前,用刺激電流3.0 mA在擬準(zhǔn)備切斷的位置周圍探測有無喉上神經(jīng)刺激的信號(環(huán)甲肌收縮或者肌電信號)。確定無信號,再分次凝閉甲狀腺上極血管(圖3A-B)。⑵ 分離甲狀腺上動脈時,上動脈前支相對容易找到,而后支常常顯露困難??梢韵确执文]并切斷甲狀腺上動脈前支,后支可以僅做凝閉暫時不切斷,留作后面處理。
向內(nèi)上牽引甲狀腺,沿甲狀腺下極,緊貼甲狀腺組織凝閉切斷甲狀腺下動脈的2~3級分支及伴行靜脈,將甲狀腺逐漸向上翻起,游離下1/3腺體,便于顯露RLN(圖4)。要避免過度上提甲狀腺,以免損傷RLN,推薦用神經(jīng)監(jiān)測提前定位RLN及其走形。
圖3 術(shù)中照片3 A:用多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗監(jiān)測喉上神經(jīng);B:切斷甲狀腺上動脈Figure 3 Intraoperative view 3 A: Monitoring of the superior laryngeal nerve with the multimodal neuromonitoring probe; B: Division of the superior thyroid artery
圖4 術(shù)中照片4(切斷甲狀腺下極血管)Figure 4 Intraoperative view 4 (division of the inferior thyroid vessels)
圖5 術(shù)中照片5 A:用藍(lán)色紗條覆蓋在RLN表面,避免超聲刀的熱灼傷;B:用多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗查找和顯露左側(cè)RLNFigure 5 Intraoperative view 5 A: Covering the RLN with a blue gauze stripe for avoiding burn injury from the ultrasound knife;B: Identification and exposure of the left RLN using the multimodal neuromonitoring probe
游離甲狀腺下1/3,將甲狀腺向上方牽引,繼續(xù)切斷甲狀腺下血管分支至RLN接近入喉處1 cm左右處尋找RLN。如果使用神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備,可以提前定位并了解RLN的走形路線,再按照第五個步驟離斷下極血管。找到RLN后,置入干紗條帶(藍(lán)色,長8 cm左右),置于RLN表面保護(hù)神經(jīng),避免超聲刀的熱灼傷(圖5A)。將甲狀腺自下而上完整切除。推薦采用多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗進(jìn)行RLN術(shù)中監(jiān)測(圖5B),實現(xiàn)腔鏡下RLN的實時監(jiān)測。注意點:⑴ 顯露RLN難免有出血,沒有明確RLN前不能用能量器械盲目止血;為了減少出血,可以先離斷下極的血管,再尋找RLN。⑵ 同開放手術(shù)一樣,利用神經(jīng)監(jiān)測,可以快速定位并顯露RLN,可以明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。⑶ 使用多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗,刺激電流比普通的探針大一些,一般用3.0~5.0 mA,找到疑似RLN后,再用1.5~2.0 mA確定RLN。⑷ 超聲刀的功能刀頭遠(yuǎn)離RLN。⑸ 保持超聲刀與RLN的距離要在3 mm以上。⑹ 處理RLN附近的出血,也可以使用特制的雙極電凝。
高清腔鏡的廣泛應(yīng)用及腔鏡的放大作用,加上納米炭的應(yīng)用,腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺非常容易,但是保留旁腺(尤其是A2、A3型甲狀旁腺)相對困難[10]。腺葉切除緊貼甲狀腺真包膜分離,借助Minilap,完全可以原位保留甲狀旁腺(尤其是上甲狀旁腺)。注意點:⑴ 保護(hù)旁腺及其血供,避免超聲刀的熱灼傷。⑵ 利用甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù),協(xié)助術(shù)中鑒別和保護(hù)旁腺。⑶ 確保原位保留上位旁腺。上提甲狀腺的時候,通常在RLN入喉處的外上方可顯露上位旁腺(圖6)。⑷ 淤血的甲狀旁腺,利用7號針頭刺破其包膜,或者借助剪刀原位剪破包膜。⑸ 無法原位保留或者沒有血供的甲狀旁腺常規(guī)做自體移植[11]。⑹ 仔細(xì)檢查標(biāo)本有無被誤切的甲狀旁腺,經(jīng)病理確定后自體移植。
圖6 術(shù)中照片6(原位保留上位甲狀旁腺)Figure 6 Intraoperative view 5 (preservation in situ of the parathyroid glands)
以上是腔鏡下甲狀腺腺葉切除的基本步驟,為了便于大家掌握,我們分步驟講解,實際上有些步驟是同步完成的,譬如顯露RLN與保護(hù)甲狀旁腺。當(dāng)然腺葉切除以后,標(biāo)本必須用堅固的特制標(biāo)本袋取出。創(chuàng)面的沖洗、止血、白線的縫合等步驟,下一篇(腔鏡下頸部淋巴結(jié)清掃)再敘述。
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