局部腫脹麻醉技術(shù)在乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用

李瑞香，郭巨江，朱瞻琳，廖洪葉，林菊麗

（福建省廈門市婦幼保健院 乳腺外科，福建 廈門 361000）

乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊（≥3個(gè)）的處理一直以來(lái)都是臨床的難點(diǎn)，以往臨床常常處理較大的腫塊，并且常留下多發(fā)瘢痕，明顯影響乳房外觀；而部分較小的可疑惡性腫塊也常因術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確找到而導(dǎo)致漏切；20世紀(jì)90年代，麥默通乳腺微創(chuàng)旋切活檢術(shù)[1]開始應(yīng)用于臨床，并被發(fā)現(xiàn)較小的乳腺腫塊可以完全切除；于2004年美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于乳腺腫塊的切除手術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于臨床觸診陰性腫塊及多發(fā)乳腺良性腫塊[2-4]。在傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉下實(shí)施Mammotome乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)中，由于腫塊較多，常易導(dǎo)致麻藥過(guò)量引起不良反應(yīng)，常需要分次手術(shù)，且麻醉實(shí)施的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限；我科在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)局部麻醉方法并結(jié)合文獻(xiàn)，將局部腫脹麻醉技術(shù)應(yīng)用于乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊的微創(chuàng)旋切手術(shù)中，并取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇我科2010年6月—2012年7月間在傳統(tǒng)局部浸潤(rùn)麻醉與局部腫脹麻醉下施行超聲引導(dǎo)下Mammotome雙側(cè)乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)女性患者各49例，以行傳統(tǒng)麻醉的49例患者為對(duì)照組，49例行局部腫脹麻醉為觀察組。兩組患者基本臨床特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），有可比性（表1）。

表1 兩組患者臨床特征比較（n=49，±s）Table 1 Comparison of clinical features between the two groups of patients (n=49, ±s)

表1 兩組患者臨床特征比較（n=49，±s）Table 1 Comparison of clinical features between the two groups of patients (n=49, ±s)

1.2 方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 雙側(cè)乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊（≥3個(gè)）；乳腺超聲診斷提示雙乳多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，單獨(dú)乳腺超聲或乳腺超聲和鉬靶的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）綜合評(píng)估為II～I(xiàn)II類的病灶，且患者焦慮，有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿。⑵ 所有腫塊最大徑≤2.5 cm。⑶ 手術(shù)全程應(yīng)用泰維康醫(yī)療器械有限公司（原為美國(guó)強(qiáng)生公司）生產(chǎn)的第三代Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，SCM23型，僅使用1把8 G旋切刀（患者均為自愿雙乳共用1把旋切刀，但術(shù)前均已充分告知針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書）。⑷ 無(wú)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血液性疾病病史。⑸ 無(wú)藥物過(guò)敏史。⑹ 術(shù)前各項(xiàng)檢查提示無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)中因任何原因中斷手術(shù)的患者。⑵ 病灶與胸肌、皮膚粘連的患者。⑶ 術(shù)前高度懷疑惡性病變患者。⑷ 隆胸術(shù)后患者。

1.2.2 手術(shù)操作者 均為高年資主治醫(yī)師（含）以上，且熟練掌握Mammotome技術(shù)。

1.2.3 麻醉藥物配制 麻醉藥物手術(shù)前配制，對(duì)照組：2%利多卡因加生理鹽水注射液及適量腎上腺素配成0.5%濃度利多卡因（腎上腺素濃度約1/20萬(wàn)）。觀察組：2%利多卡因20 mL、生理鹽水250 mL、1/1 000腎上腺素1 mL混勻配成0.15%濃度利多卡因（腎上腺素濃度約1/27萬(wàn)）的局部腫脹液。

1.2.4 麻醉及手術(shù)方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)開始前超聲定位腫塊并做體表標(biāo)記，消毒鋪巾。超聲引導(dǎo)下麻醉，對(duì)照組：采用傳統(tǒng)局部浸潤(rùn)麻醉法，在需切除的腫塊周圍、穿刺針道以及切口注射麻醉藥；觀察組：采用局部腫脹麻醉技術(shù)，在需切除的腫塊及切口、穿刺針道上方的皮下組織及乳房后間隙內(nèi)大量注射麻醉腫脹液，使局部組織腫脹發(fā)硬為止，范圍包括手術(shù)操作區(qū)及其外1～2 cm處（圖1A-B）。在合適的部位取手術(shù)切口0.5 cm，在超聲引導(dǎo)下穿刺，將Mammotome旋切刀置于目標(biāo)腫塊下方（圖1C），逐次切除腫塊，復(fù)查超聲確保腫塊無(wú)殘留（圖1D），同法切除其余腫塊。腫塊切除順序原則：先處理風(fēng)險(xiǎn)小的腫塊所在的那側(cè)乳房；同一側(cè)乳房腫塊，先處理風(fēng)險(xiǎn)小的腫塊。換另一側(cè)乳房手術(shù)前使用稀碘伏清洗旋切刀后再用滅菌注射用水浸泡10 min后再手術(shù)。術(shù)中標(biāo)本肉眼觀察大體，有懷疑惡性者送快速冷凍病理檢查（此類患者未入組）。術(shù)后所有標(biāo)本均標(biāo)明部位并送常規(guī)病理檢查。

圖1 超聲圖像 A：手術(shù)前乳腺腫塊；B：麻醉后乳腺腫塊；C：穿刺后切除前乳腺腫塊；D：乳腺腫塊切除后Figure 1 Ultrasound images A: Breast lump before surgery; B: breast lump after tumescent anesthesia; C: Breast lump after puncture and before resection; D: View after the lump resection

1.2.5 麻醉實(shí)施時(shí)間的記錄 對(duì)照組：每個(gè)腫塊局部麻醉的時(shí)間累積加上術(shù)中追加麻醉所需時(shí)間之和；觀察組：腫脹麻醉整個(gè)過(guò)程時(shí)間加上術(shù)中追加麻醉所需時(shí)間之和。

1.2.6 手術(shù)時(shí)間的記錄 均為手術(shù)全過(guò)程時(shí)間（即開始實(shí)施麻醉至封閉手術(shù)切口所需時(shí)間）減去麻醉實(shí)施時(shí)間及浸泡旋切刀的時(shí)間為手術(shù)時(shí)間。

1.2.7 麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）對(duì)手術(shù)中患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分，0為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；≤3分的視為麻醉效果良好。

1.2.8 麻醉不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì) 兩組98例患者出現(xiàn)的麻醉不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐，多語(yǔ)，嗜睡，循環(huán)抑制，分別予以統(tǒng)計(jì)。

1.2.9 手術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì) 兩組98例患者出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有：術(shù)中活動(dòng)性出血、術(shù)中皮膚破損、術(shù)中胸大肌損傷、術(shù)后殘留、術(shù)后血腫形成、術(shù)后繼發(fā)性出血，分別予以統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)及麻醉效果比較

對(duì)照組平均麻醉時(shí)間為（31.41±21.46）min，觀察組為（16.10±7.66）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.702，P=0.000）；對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（62.53±46.42）min，觀察組為（39.47±29.76）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.927，P=0.004）；對(duì)照組平均麻醉劑量為（0.31±0.07）mg，觀察組為（0.20±0.09）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.956，P=0.000）。

對(duì)照組麻醉良好例數(shù)為40例（81.6%），麻醉效果不佳共9例，其中有2例于手術(shù)后期發(fā)生明顯疼痛。觀察組麻醉良好例數(shù)為47例（95.9%），麻醉效果不佳共2例，僅為中度疼痛。兩組麻醉效果良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.018，P=0.025），具體NRS評(píng)分見表2。

表2 兩組患者NRS評(píng)分情況[n=49，n（%）]Table 2 NRS score of two groups of patients [n=49, n (%)]

2.2 兩組麻醉不良反應(yīng)比較

對(duì)照組共6例（12.2%）發(fā)生麻醉不良反應(yīng)，其中1例同時(shí)發(fā)生嗜睡及循環(huán)抑制，1例同時(shí)發(fā)生惡心、嘔吐及多語(yǔ)；觀察組無(wú)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生，兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.438，P=0.035）（表3）。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

對(duì)照組共9例（18.4%）發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，其中1例同時(shí)發(fā)生胸肌損傷及術(shù)后血腫，1例同時(shí)發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后血腫及術(shù)中皮損，1例同時(shí)發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后繼發(fā)性出血，1例發(fā)生術(shù)后血腫及術(shù)后殘留；觀察組共2例（4.1%）發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，其中1例同時(shí)發(fā)生術(shù)中出血及術(shù)后血腫。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.018，P=0.025）（表4）。

表3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)情況[n=49，n（%）]Table 3 The adverse effects of anesthesia in two groups [n=49, n(%)]

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況[n=49，n（%）]Table 4 Two groups of patients with surgical complications [n=49, n (%)]

3 討 論

乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊的處理一直是臨床較為棘手的問(wèn)題，20世紀(jì)90年代，Mammotome微創(chuàng)旋切活檢術(shù)[1]開始應(yīng)用于臨床，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)較小的乳腺腫塊可以被完全切除，其作為一種微創(chuàng)、準(zhǔn)確、美觀的診療方法，為臨床處理乳腺多發(fā)腫塊提供了有效的手段[2-7]，受到臨床醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)同[2-7]。陳積賢等[8]研究認(rèn)為患有乳腺良性腫瘤患者惡變的幾率明顯高于未患患者群，需引起臨床重視。目前較多文獻(xiàn)[2-3,9]認(rèn)為Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)是多發(fā)乳腺良性腫塊的切除的首選方法；亦有文獻(xiàn)[10]報(bào)道應(yīng)用于較大腫塊的切除并取得良好的療效。然不同的麻醉技術(shù)，對(duì)于乳腺微創(chuàng)技術(shù)在乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊中應(yīng)用亦有影響；我科在臨床實(shí)踐中并結(jié)合文獻(xiàn)，把局部腫脹麻醉技術(shù)應(yīng)用于乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊的微創(chuàng)旋切手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)乳腺多發(fā)腫塊的微創(chuàng)旋切手術(shù)能夠更便捷、順利進(jìn)行，并能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

局部腫脹麻醉技術(shù)是把大量稀釋了的含腎上腺素的利多卡因腫脹液注入皮下或潛在腔隙的一種局部麻醉方法[11-12]。于1987年首先由Klein應(yīng)用于吸脂術(shù)，因該項(xiàng)技術(shù)具有安全性高、止痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)、失血少、組織損傷輕等諸多優(yōu)點(diǎn)；并廣泛應(yīng)用吸脂及其他美容外科手術(shù)[13-14]。亦有部分文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道腫脹麻醉技術(shù)在副乳、乳腺普通手術(shù)和乳腺癌改良根治術(shù)取得良好效果；結(jié)合文獻(xiàn)，筆者將腫脹麻醉技術(shù)運(yùn)用到乳腺M(fèi)ammotome微創(chuàng)旋切術(shù)中，麻醉效果的依據(jù)為：⑴ 乳腺神經(jīng)分布的解剖基礎(chǔ)，盡管乳房的神經(jīng)支配文獻(xiàn)報(bào)道有一定爭(zhēng)議，但總的乳房的感覺(jué)神經(jīng)主要來(lái)自第2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支，并分出淺支和深支，淺支走行淺筋膜內(nèi)，并朝向乳頭、乳暈方向走行，深支走行入乳腺后間隙內(nèi)并進(jìn)入乳腺內(nèi)；而乳頭、乳暈區(qū)則接受第3～5肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支，最主要為第4肋間神經(jīng)的支配[18-19]；將稀釋了麻藥的腫脹液注入皮下及乳房后間隙即可麻醉上述神經(jīng)支。⑵ 腫脹效應(yīng)，注射大量的腫脹液，使局部壓力增加，浸潤(rùn)神經(jīng)組織的麻醉劑量相對(duì)增加；并且導(dǎo)致局部血管受壓，血液循環(huán)減緩以及腎上腺素的應(yīng)用使血管收縮，進(jìn)一步減緩了利多卡因的吸收和代謝，提高了麻醉效果[12]。

傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉是將0.5%～1%的利多卡因注入乳腺腫塊周圍及針道，本組研究顯示相對(duì)于傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉，腫脹麻醉在乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊Mammotome微創(chuàng)旋切手術(shù)中具有多種優(yōu)點(diǎn)：⑴ 麻醉藥用量較少，麻醉不良反應(yīng)減少。因其只需在腫塊、切口及穿刺針道上方的乳房皮下組織和乳腺后間隙注射腫脹麻醉藥，且利多卡因濃度低（本組配置的腫脹麻醉液濃度僅為0.15%的利多卡因），使得麻醉藥用量少，本研究顯示對(duì)照組平均麻醉劑量為0.31 g，而觀察組為0.2 g，腫脹麻醉液的麻醉劑量明顯較局部浸潤(rùn)麻醉的麻醉劑量少；兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外，加入適量腎上腺素，可以延長(zhǎng)麻醉藥的吸收，以上均可降低麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。⑵ 麻醉效果好。因傳統(tǒng)麻醉是需要對(duì)每個(gè)病灶周圍及針道區(qū)注射麻藥，尤其是對(duì)于病灶數(shù)量較多的患者，為防止利多卡因超量，常常用量不足，而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果差，本組研究顯示，浸潤(rùn)麻醉中NRS評(píng)分大于4分的患者，主要為病灶超過(guò)14個(gè)的患者；并且乳腺組織致密，注入的藥物彌散范圍小，亦導(dǎo)致麻醉效果欠佳[20]；而腫脹麻醉是對(duì)支配乳腺的神經(jīng)走行的皮下及乳腺后間隙內(nèi)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，亦有文獻(xiàn)[20]報(bào)道乳腺后間隙常規(guī)濃度局部浸潤(rùn)麻醉效果優(yōu)于傳統(tǒng)麻醉；對(duì)于局部浸潤(rùn)麻醉，相同劑量的局麻藥，麻醉藥的容量比濃度更為重要[14]。⑶ 操作簡(jiǎn)單，大大減少麻醉操作時(shí)間。皮下組織及乳腺后間隙均為較疏松組織，阻力小，操作比傳統(tǒng)局部麻醉簡(jiǎn)單易行，而傳統(tǒng)麻醉由于乳腺腺體組織致密，注射藥物阻力大，導(dǎo)致操作過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力[20]，本研究顯示對(duì)照組平均麻醉時(shí)間約31.41 min，而觀察組僅約16.10 min，兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；尤其當(dāng)多發(fā)實(shí)性腫塊分布較為集中時(shí)優(yōu)勢(shì)更甚。⑷ 無(wú)“假性腫物”干擾，縮短了手術(shù)時(shí)間，并增加了手術(shù)的精確性，減少乳腺正常組織的過(guò)多損傷。腫脹麻醉麻藥不需進(jìn)入乳腺組織，不形成傳統(tǒng)麻醉所致的“假性腫物”，無(wú)需對(duì)“假性腫物”與腫塊進(jìn)行鑒別，從而縮短手術(shù)時(shí)間，而在傳統(tǒng)麻醉時(shí)，有時(shí)為了減少病灶殘留旋切了更多的正常的乳腺組織。⑸ 減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于病灶表淺者或深部者，由于腫脹液的注入使得病灶與皮膚或乳腺后間隙增大、分離，可以減少術(shù)中旋切時(shí)對(duì)皮膚的損傷[21]及避免穿刺過(guò)深或旋切時(shí)對(duì)胸肌的損傷；由于腫脹液的壓迫及腎上腺素的使用，使局部血管收縮，減少術(shù)中及術(shù)后出血[12,20]；再者由于腫脹麻醉的手術(shù)時(shí)間明顯比局部較浸潤(rùn)麻醉少，對(duì)于手術(shù)區(qū)的壓迫、繃帶包扎更為及時(shí)，亦可減少術(shù)中及術(shù)后出血，本研究對(duì)照組顯示術(shù)后血腫發(fā)生8例次，為最多的手術(shù)并發(fā)癥種類，可能與壓迫、繃帶包扎不夠及時(shí)有關(guān)；本研究對(duì)照組術(shù)后殘留約2%，與文獻(xiàn)[22]報(bào)道的基本相仿；而腫脹麻醉組由于無(wú)假性腫物的干擾，能夠減少腫塊的術(shù)后殘留。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[20,23-24]使用乳腺后間隙常規(guī)濃度局部浸潤(rùn)麻醉在乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)中或普通手術(shù)中的應(yīng)用，由于局部浸潤(rùn)麻醉的麻藥濃度較高，乳腺后間隙彌散快，患者比較容易出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)[4,23]；另外由于常規(guī)濃度后間隙浸潤(rùn)麻醉麻醉劑量注入少，后間隙沒(méi)有撐開，而部分病變位于胸外側(cè)動(dòng)脈及胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支走行區(qū)的深部，容易導(dǎo)致術(shù)中出血[24]。

在臨床實(shí)踐中筆者也發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施腫脹麻醉時(shí)，最好能在超聲引導(dǎo)下實(shí)施，這樣才能使麻醉藥注入的層次更加精準(zhǔn)，減少“假性腫物”的形成。并注意要排出注射器內(nèi)的空氣，以免氣體注入皮下組織從而干擾超聲顯像。另外，雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊性質(zhì)不明，盡管術(shù)前乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）綜合評(píng)估為III類的病變絕大部分為良性病灶，仍有小于3%的惡性可能，如果是惡性病變行Mammotome旋切術(shù)有發(fā)生針道轉(zhuǎn)移的可能[3,25]；但是發(fā)生病例極少，大部分文獻(xiàn)[22,26-27]未見針道轉(zhuǎn)移，可能是病灶較小，旋切徹底，且多為早期乳腺癌的原因。徐婷等[3]報(bào)道1例針道轉(zhuǎn)移，但未對(duì)病情及治療造成影響；陳旭明等[28]報(bào)道麥默通旋切術(shù)在早期乳腺癌診治后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象；但樣本均較小，仍需后期增加樣本進(jìn)一步研究。為了避免針道轉(zhuǎn)移，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意：⑴ 雙側(cè)乳房病變，先手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的那側(cè)，同一側(cè)乳房腫塊，先手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的腫塊。⑵ 換另一側(cè)乳房手術(shù)前必須將旋切刀進(jìn)行清洗浸泡處理，筆者是使用稀碘伏清洗并用滅菌注射用水浸泡10 min后再行另一側(cè)手術(shù)。⑶ 應(yīng)仔細(xì)觀察標(biāo)本，術(shù)中切除出的每條組織均即時(shí)肉眼觀察大體，有懷疑惡性者送快速冷凍病理檢查，并待結(jié)果回報(bào)后再?zèng)Q定手術(shù)方案。⑷ 原則上雙側(cè)乳房不應(yīng)共用同一把旋切刀。

總而言之，應(yīng)用局部腫脹麻醉技術(shù)在乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)中能夠順利手術(shù)，使用麻醉劑量少，麻醉效果好，麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，是乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)的理想麻醉方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

志謝：感謝廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院高級(jí)統(tǒng)計(jì)師嚴(yán)武老師給予統(tǒng)計(jì)上的幫助。

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