腹腔干解剖變異及其臨床聯(lián)系

鄧圣軍，陳偉，周承匯，劉暢，張宇，曾志軍，吳畏

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 老年外科 2. 放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

近年來外科技術(shù)突飛猛進(jìn)，特別是腹腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于腹部外科，為確保清晰的手術(shù)視野，應(yīng)盡可能地避免血管損傷，因此術(shù)前了解腹部血管解剖至關(guān)重要[1-2]。腹腔干（celiac axis，CA）在T12～L1椎體水平由腹主動(dòng)脈（abdominal aorta，AA）發(fā)出，是供應(yīng)腹腔臟器的最重要的血管之一[3]。經(jīng)典的腹腔干分3支即胃左動(dòng)脈（left gastric artery，LGA）、脾動(dòng)脈（splenic artery，SA）、肝總動(dòng)脈（common hepatic artery，CHA），分別為胃、脾臟、肝臟等臟器提供血運(yùn)[4]。CA變異種類繁多，各種變異不斷地被發(fā)現(xiàn)，其各種分型也不斷地被提出，包括Higashi分型、Lipshutz分型、Adachi分型、Morita分型、Michel分型以及張年甲分型等[5-8]，近年來影像技術(shù)的發(fā)展，特別是多層螺旋CT血管成像（multi-slice CT angiography，MSCTA）技術(shù)的應(yīng)用，為外科醫(yī)生術(shù)前了解血管變異提供了可能[9]。有研究[10-11]表明，CA除了分出LGA、SA、CHA外，也有50.51%的膈下動(dòng)脈（inferior phrenic artery，IPA）及10.6%的胰背動(dòng)脈（dorsal pancreatic artery，DPA）等額外分支（extra branch，EB）起源于CA，而目前CA分型往往忽略了這些額外分支，本研究旨在通過MSCTA觀察CA各分支解剖變異并進(jìn)行分型為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2016年4月—2016年8月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行腹部多層螺旋CT掃描血管成像患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 無上腹部手術(shù)史；⑵ 無腹部占位性病變導(dǎo)致CA及其屬支嚴(yán)重受壓；⑶ CA及其分支CTA顯示清晰。

1.2 方法

CT機(jī)為德國西門子Emotion 64排螺旋CT機(jī)，所有病例均行平掃、動(dòng)脈期及靜脈期掃描，并進(jìn)行多平面重建（multi-planar reformation，MPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容積在再現(xiàn)（volume rendering，VR）技術(shù)對(duì)CA、腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）及其屬支進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

腹部多層螺旋CT血管成像掃描患者的CA、LGA，SA，CHA，肝固有動(dòng)脈（proper hepatic artery，PHA），肝右動(dòng)脈（right hepatic artey，RHA）、肝左動(dòng)脈（left hepatic artery，LHA）、胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery，GDA）、DPA及IPA的血管成像的起源及走行情況進(jìn)行記錄。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共425例患者入選，患者的年齡在9～82歲之間，平均年齡為55.7歲，其中男性280例（65.9%），女性145例（34.1%）。

2.2 CA解剖變異分型

通過分析本研究中所觀察到的腹腔血管解剖及其變異，結(jié)合目前的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，將CA分為5型。I型：CA除分出LGA、SA、CHA外還有其他額外分支，根據(jù)額外分支數(shù)量分3個(gè)亞型；II型：經(jīng)典型，即CA發(fā)出LGA、SA、CHA 3個(gè)分支；III型：不完全型，LGA、SA、CHA其中有1支起源于不同位置，含3個(gè)亞型；IV型：CA與SMA共干發(fā)自AA；V型：CA缺如者及其他未分類的解剖變異（圖1）。

2.2.1 I型 CA除分出LGA、SA、CHA外還有其他EB者共240例，此型在所有分型中占比最高，在本研究中占56.5%，其中男161例，女79例；本研究中觀察到的EB包括左、右IPA、GDA、LHA；共234支IPA直接發(fā)CA，其中左IPA 134支，右IPA 105支；56例患者左、右IPA均直接發(fā)自CA；36例為左右IPA共干發(fā)自CA。CA發(fā)出DPA者41例，共41支。LHA發(fā)自CA者1例。EB數(shù)量1～3支不等，根據(jù)EB數(shù)量將此型分3個(gè)亞型：Ia型，1支EB（圖2）；Ib型，2支EB（圖3）；Ic型，3支EB。其中Ia型168例，占39.5%，男114例，女54例；Ib型67例，占15.8%，男45例，女22例；Ic型5例，占1.2%，男2例，女3例（表1）。

圖1 CA分型示意圖Figure 1 Schematic diagram of CA classification

圖2 Ia型（CA發(fā)出1支EB） A：左IPA發(fā)CA；B：DPA源于CAFigure 2 Type I a (one EB origining from CA) A: The left IPA arising from CA; B: The DPA arising from CA

圖3 Ib型（左IPA、右IPA均發(fā)自CA）Figure 3 Type Ib (Both left and right IPA arising from CA)

表1 425例患者CA分型情況[n（%）]Table 1 Classifications of CA in the 425 patients [n (%)]

圖4 II型（CA只分出LGA、CHA、SA）Figure 4 Type II (only LGA, CHA and SA arising from CA)

圖5 III型（CA不完整型） A：HL型（CHA發(fā)自SMA）；B：HL型（LGA來自AA）Figure 5 Type III (incomplete CA) A: HL type (CHA arising from SMA); B: (LGA arising from AA)

2.2.2 II型 II型即經(jīng)典型，此型CA只分出LGA、SA、CHA 3支，無其他額外分支（圖4）；在本研究中觀察到共159例屬于此型，在所有分型中占37.4%；其中男102例，女57例。2.2.3 III型 即CA不完整型，該型共23例，占5.4%，其中男、女分別為16、7例。根據(jù)分支情況進(jìn)一步分3個(gè)亞型。IIIa型：胃脾干（heparlien trunk，HL）型（圖5A）；IIIb型：肝脾干（hepar-lien trunk，HL）型（圖5B）；IIIc型：肝胃干（hepar-gaster trunk，HG）型。在本研究中，IIIa型9例，IIIb型14例，IIIc型在本研究中未觀察到；值得注意的是IIIa型中脾胃干均發(fā)自AA，而肝總動(dòng)脈則有2例發(fā)自AA，7例發(fā)自SMA。

2.2.4 IV型 IV型即CA與SMA共干由AA發(fā)出（圖6），本研究中共觀察到2例屬于此型，男、女各1例，在所有分型中占0.5%。

圖6 IV型（SMA與CA共干發(fā)自AA）Figure 6 Type IV (SMA and CA arising from AA with a common trunk)

3 討 論

3.1 CA及變異

圖7 V型（未分類的解剖變異）Figure 7 Type V (unclassified anatomic variation)

CA是起自AA的前壁短而粗的動(dòng)脈干，其分支2.2.5 V型 V型為除以上分型以外的其他解剖類型（包括CA缺如者），該項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)1例屬于此型，占比0.2%（圖7）。主要供應(yīng)肝、胃、脾、胰等上腹腔臟器[12]。多排螺旋CT血管成像在CA血管性疾病診斷中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[13]，利用MSCTA進(jìn)行CA血管成像可以得到清晰的CA血管任意方向上的二維和三維血管信息，對(duì)研究CA的變異、分型及指導(dǎo)臨床操作具有重要意義。

經(jīng)典型CA分為L(zhǎng)GA、SA、CHA，分別為胃、脾臟、肝臟等臟器提供血運(yùn)；然而現(xiàn)有研究表面，CA存在一定比例的變異，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道具有完整CA（包括I型和II型）占92.7%[14]，本研究中具有完整CA者共399例，占93.9%，與現(xiàn)有研究大致相同；本研究中進(jìn)一步根據(jù)CA有無其他分支，進(jìn)一步分為I型、II型，兩者分別占56.5%、37.4%，共234支IPA直接發(fā)自CA，其中左IPA 134支，右IPA 105支；56例患者左右IPA均直接發(fā)自CA；36例為左右IPA共干發(fā)CA，可見IPA是CA重要分支之一。CA另一重要分支是DPA，其是胰腺的重要血管，也是胰腺較為恒定的一條血管。在本研究中，共41例DPA起源CA。由此可見CA除了LGA、SA、CHA 3支外，還有其他EB分支者并不少見，臨床上因?qū)Υ艘鹱銐蛑匾暋?/p>

3.2 CA分型

CA的變異具有復(fù)雜性、多樣性，因此其分型也多種多樣，Higashi分型、Lipshutz分型、Adachi分型、Morita分型等根據(jù)胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈起源不同進(jìn)行分型，目前應(yīng)用較為廣泛的MicheIs分型和Hiatt分型則結(jié)合肝臟血管分布情況分別將其分為10種和6種分型[15-16]，而實(shí)際上CA除了這3支主要分支外，還有IPA、APA等分支[17-19]，但現(xiàn)有分型均未將這些分支考慮進(jìn)去；本研究中則根據(jù)LGA、SA、CHA起源及IPA、DPA等分支的情況分型，其中I型（CA除分出LGA、SA、CHA外還有其他額外分支）56.5%，II型（經(jīng)典型）37.4%，III型（不完全型）5.4%，IV型（CA與SMA共干）0.5%，V型（其他未分類型）0.2%。在本研究中未觀察到IIIc型和CA缺如的解剖變異，但根據(jù)文獻(xiàn)[3,6]報(bào)道，IIIc型和CA缺如者分別占比1.5%，0.38%。這種分型簡(jiǎn)潔而又完整地呈現(xiàn)了CA的分支解剖變異情況，有助于正確認(rèn)識(shí)腹腔動(dòng)脈分支變異，為臨床醫(yī)生提供參考。

3.3 CA變異的臨床意義

胃癌是我國最常見的的惡性腫瘤之一，其是癌癥導(dǎo)致死亡的第二大原因[20]。外科手術(shù)治療被認(rèn)為是唯一可能根治胃癌的方法[21]，胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟即是離斷胃周血管，而CA是供應(yīng)胃的主要血管[22]，應(yīng)特別注意其解剖變異，在本研究中，IIIb型變異即是LGA起源異常，直接發(fā)自AA，因此術(shù)中應(yīng)特別注意勿損傷AA。另外，胃周淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是影響患者預(yù)后的重要因素[23]，而胃周淋巴結(jié)大致沿胃周血管分布[24]，對(duì)于IIIa型患者，其CHA起源異常，其重要分支胃右動(dòng)脈（right gastric artery，RGA）、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（right gastroepiploic artery，RGEA）位置也存在一定的變異，如果術(shù)前掌握血管的走形及與其他器官或組織的毗鄰關(guān)系，可減少術(shù)中血管損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，更易行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃[25]。

而在肝病患者中，則應(yīng)注意供肝血管的解剖變異，文獻(xiàn)[26]報(bào)道肝癌血運(yùn)豐富，常見肝外供血?jiǎng)用}分支提供血運(yùn)，而右側(cè)IPA是肝癌最常見的肝外供血?jiǎng)用}，在本研究中，I型CA解剖變異者占56.5%，共有105支右IPA直接發(fā)自CA，因此在行動(dòng)脈化學(xué)栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）時(shí)應(yīng)注意是否存在右IPA為癌腫提供血運(yùn)，以便對(duì)癌腫行有效的栓塞。對(duì)于慢性肝病終末期患者，肝移植是有效的治療方式[27]，近年來隨著肝移植技術(shù)的進(jìn)步，和新型免疫制劑的應(yīng)用，有機(jī)會(huì)肝移植的患者越來越多[28]，而肝移植術(shù)手術(shù)復(fù)雜、難度高，肝臟血管解剖是影像肝移植的重要因素[29-30]，在本研究中，IIIa型共9例CHA異位，來源于SMA者7例，發(fā)自AA者2例，受體肝切除時(shí)，需仔細(xì)探查追溯肝動(dòng)脈的起源，游離大的動(dòng)脈，以備與供肝動(dòng)脈吻合，同時(shí)在吻合過程中，根據(jù)血管解剖變異關(guān)系，采取不同的手術(shù)吻合步驟，因此臨床醫(yī)生術(shù)前預(yù)先掌握肝動(dòng)脈的走行，發(fā)現(xiàn)其中變異對(duì)肝移植過程中具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，肝動(dòng)脈解剖變異影響著患者預(yù)后，有報(bào)道[30-31]認(rèn)為肝動(dòng)脈變異肝移植患者肝移植后并發(fā)癥發(fā)生率較正常解剖者明顯升高，總計(jì)24例有變異肝動(dòng)脈患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例（20.8%），而無肝動(dòng)脈變異患者并發(fā)癥發(fā)生率則僅是3.3%。因此，術(shù)前了解肝動(dòng)脈解剖變異可為外科醫(yī)師制定手術(shù)方式、采取合理的吻合方式提供借鑒，同時(shí)可對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)防和治療。

綜上所述，CA具有高變異率、變異的多樣化等特性，掌握其解剖情況，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床操作具有十分重要的指導(dǎo)意義。

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