青少年腰椎峽部裂的致病因素及治療進展△

石學文，張 濤，甄 平，李松凱*

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅蘭州730000；2.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院骨科，寧夏銀川750000）

腰椎峽部裂（lumbar spondylolysis）是指腰椎的一側(cè)或雙側(cè)椎弓上下關(guān)節(jié)突與橫突移行區(qū)骨質(zhì)不連續(xù)或骨質(zhì)缺損，也稱峽部不連或椎弓崩裂［1］。通常是在先天發(fā)育異?；蚬琴|(zhì)薄弱的基礎上，腰椎峽部受到反復應力作用致使峽部疲勞骨折［2］。腰椎峽部裂好發(fā)于L5，其次是L4，亦可L4和L5同時發(fā)病，其他節(jié)段較少發(fā)病，是造成青少年下腰痛的重要原因之一［3］。

1 致病因素

1.1 先天因素

有不少學者認為腰椎峽部裂的發(fā)生與某些基因突變或遺傳性因素有著密切的關(guān)系。軟骨源性形態(tài)發(fā)生蛋白-1（CDMP-1）是一種分泌性信號分子，在人類骨骼的發(fā)育和生長中起著關(guān)鍵作用［4］。Savarirayan等［5］報道腰椎峽部裂和滑脫與軟骨源性形態(tài)發(fā)生蛋白-1（CDMP-1）基因突變有關(guān)；但Moke等［6］在對患有腰椎滑脫的雙胞胎進行CDMP-1分析時，并未發(fā)現(xiàn)該基因突變；故CDMP-1是否與腰椎峽部裂的發(fā)生密切相關(guān)，有待進一步研究。Sakai等［7］收治了30名青少年腰椎峽部裂患者，發(fā)現(xiàn)25例（83.3%）伴有隱性脊柱裂。2015年 Cai等［8］首次提出SLC26A2基因可導致腰椎軟骨發(fā)育不良，可能為腰椎峽部裂的致病基因，使人們對腰椎峽部裂的致病因素有了進一步的認識。也有學者認為，青少年腰椎峽部裂有一定的遺傳傾向［9］。Haukipuro 等［10］曾對一符合常染色體顯性遺傳家族中的105名成員進行腰椎X線檢查后認為：腰椎峽部裂可能是一種外顯率超過50%的常染色體顯性遺傳疾病，可能存在“脊椎峽部裂基因”。

1.2 后天因素

Elliott［11］認為反復過伸、屈曲或旋轉(zhuǎn)腰部可明顯增加腰椎峽部的應力，使峽部損傷的機率增大，在保齡球運動員中發(fā)病率較高。蘇再發(fā)等［12］發(fā)現(xiàn)腰部處于后伸位時，腰椎峽部應力集中最為明顯，容易使峽部受到損傷。姜歡暢等［13］對88例雙側(cè)L5峽部裂患者進行相關(guān)研究后，認為運動強度大、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎弓根角（pedicle-facet angle,PFA）增大、骨盆入射角（pelvic incidence angle,PIA）增大及峽部寬度減小是腰椎峽部裂發(fā)生的危險因素。

2 治療

2.1 保守治療

主要包括限制活動、臥床休息、佩戴支具、藥物止痛、理療等方式。Sairyo等［15］通過CT及MRI掃描將青少年腰椎峽部裂分為早期、進展期（進行性高信號期、進行性低信號期）和晚期3期，經(jīng)過6個月的保守治療，發(fā)現(xiàn)早期、進展期（進行性高信號期、進行性低信號期）和晚期的愈合率分別為94%、（64%、27%）和0%。Kurd等［16］對436名青少年腰椎峽部裂患者采用定制的胸腰段矯形器進行非手術(shù)治療并停止活動3個月，根據(jù)改良的“Odom”標準，95%的患者取得了良好的效果，其余5%的患者通過偶爾服用非甾體抗炎藥來緩解疼痛亦取得了良好的效果。通過嚴格的保守治療6個月以上臨床癥狀無明顯緩解，或出現(xiàn)腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)，亦或在影像學上發(fā)現(xiàn)病變椎體有滑脫傾向，則需考慮手術(shù)治療。

2.2 Buck峽部螺釘固定法（Buck法）

是指在C型臂X線機的定位下，用螺釘經(jīng)病椎椎板直接穿過峽部斷端進行固定，并在峽部斷裂處植骨［17］，使峽部裂達到骨性愈合，這是最早、最經(jīng)典的腰椎峽部裂修復方式。約78%～90%的患者可以獲得滿意療效［18,19］。目前仍是治療青少年腰椎峽部裂的適宜術(shù)式。主要適用于峽部寬厚、裂隙窄、斷端穩(wěn)定、植骨床面積較大的病人。該術(shù)式雖操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少、安全性較高，但因螺釘直接穿過峽部斷面，占據(jù)了部分植骨床，減少了植骨的有效面積；在屈伸、旋轉(zhuǎn)腰部時，腰椎峽部受到的應力較大，有導致螺釘松動的可能［20］。

2.3 Scott橫突棘突間鋼絲捆綁法（Scott法）

是指充分暴露椎旁組織后，將不銹鋼鋼絲繞過病椎兩側(cè)橫突根部，并穿過棘突下緣，在棘突下打結(jié)，捆綁加壓固定斷裂的峽部，使其達到骨性愈合［21］。若峽部骨質(zhì)薄弱或裂隙較寬，術(shù)中可在峽部斷端周圍進行植骨以促進其愈合。Scott法操作過程較Buck法復雜，在操作過程中剝離的組織多，需充分暴露兩側(cè)橫突，造成的創(chuàng)傷較大、出血多，容易傷及重要血管及神經(jīng)，且在鋼絲捆綁過程中可能因兩側(cè)橫突根部受力不均勻致橫突根部骨折，也可因固定時間較長，或患者在術(shù)后行功能性鍛煉時，引起鋼絲松動、位置改變，致使手術(shù)失?。?2］。后來Salib等［23］對該術(shù)式進行了改良，在病椎兩側(cè)椎弓根各置入一枚椎弓根螺釘代替橫突，用鋼絲將椎弓根螺釘與棘突進行捆綁，減少了對橫突的暴露，手術(shù)創(chuàng)傷也明顯減小。

2.4 椎弓根螺釘-椎板鉤固定法

是指于病椎打入2枚椎弓根螺釘，剝離椎板下緣周圍組織后，在椎板下緣插入椎板鉤，清理峽部斷端骨面，在峽部斷端植入自體骨后加壓椎板鉤，并與椎弓根螺釘鎖定，使峽部斷端與植入骨緊密接觸，從而促進斷端愈合［24］。該固定方法符合脊柱生物力學原理，在屈伸、旋轉(zhuǎn)負荷下，使椎間旋轉(zhuǎn)移位恢復到正常狀態(tài)，且固定強度、抗旋穩(wěn)定性明顯高于Buck法、Scott法［25］。操作過程主要在關(guān)節(jié)突和椎板后方進行，易于操作；內(nèi)固定物不侵占植骨床，植骨更充分；有利于患者早期下床行功能鍛煉，不易出現(xiàn)螺釘松動和斷裂等情況。因此，椎弓根螺釘-椎板鉤內(nèi)固定法在臨床上廣泛用于治療青少年腰椎峽部裂［20］。

Gillet等［26］通過“V”型棒連接雙側(cè)椎弓根螺釘替代了椎板鉤固定方式。孫魯琨等［27］使用該術(shù)式的改良方法，通過在病椎置入雙側(cè)椎弓根萬向螺釘，連接折彎的“U”型鈦棒，以棘突為支點對雙側(cè)峽部加壓固定，均取得了較為滿意的愈合率。Voisin等［28］使用這種方法對多節(jié)段峽部裂進行直接修復，在疼痛緩解和峽部裂愈合方面效果滿意。隋國俠等［14］采用Wiltse肌間隙入路、“T”字形補丁植骨塊重建峽部、釘鉤加壓固定術(shù)治療青少年腰椎峽部裂，不僅愈合率高，恢復了腰椎峽部的生理結(jié)構(gòu)與功能，而且對椎旁肌的影響也小。

但須認識到，該固定方法及其改良術(shù)式均有可能導致椎板、橫突、棘突骨折，病變峽部短縮，且使病椎下關(guān)節(jié)突與下位椎體上關(guān)節(jié)突咬合關(guān)系紊亂，引起疼痛［29］。

2.5 峽部修補單節(jié)段椎弓根釘棒臨時固定術(shù)

是指充分顯露病椎峽部斷端及臨近下位椎體的椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，在C型臂X線機定位下，于病椎椎體及下位椎體打入椎弓根螺釘，徹底清理峽部并植骨后，安裝連接器臨時固定［30］。屈巍等［30］對32例青少年腰椎峽部裂患者（L5峽部裂19例，L4峽部斷裂13例）實施該手術(shù)，所有患者均獲得骨性愈合。陳君生等［31］采用該術(shù)式治療了12例無滑脫型青少年腰椎峽部裂患者，隨訪均達到骨性愈合，所有患者腰痛癥狀消失。該術(shù)式操作簡單，基層醫(yī)院也可開展，且創(chuàng)傷小，安全性高，對腰椎生理活動影響小，有效避免了臨近節(jié)段椎間盤退變的發(fā)生，可作為治療青少年腰椎峽部裂的理想手術(shù)方式。但由于以上研究均未設立對照組，其遠期療效有待進一步驗證。

2.6 記憶合金內(nèi)固定法

記憶合金即鎳鈦形態(tài)記憶合金，是一種新型的生物功能材料，因其具有耐疲勞性、良好的生物相容性及彈性固定作用，近年來在醫(yī)療領域得到了廣泛應用，有學者將其用于治療腰椎峽部裂。張輝等［32］使用該生物材料制成的內(nèi)固定物治療腰椎峽部裂23例，均取得了滿意的療效。周初松等［33］對該生物材料制成的內(nèi)固定物進行生物力學和有限元分析后認為其基本符合人體解剖特征，且堅強可靠，可用于治療腰椎峽部裂。但由于其材料及設計的特殊性，國內(nèi)臨床應用較少。

2.7 椎間融合術(shù)

是指將病椎通過植骨或椎間融合器與臨近的上下椎體進行融合以協(xié)助穩(wěn)定病椎。主要用于治療腰椎峽部裂合并Ⅱ度及以上腰椎滑脫，或伴有腰椎間盤退變及腰椎穩(wěn)定性差的患者［34］。因青少年腰椎峽部裂一般無滑脫存在或僅有輕度滑脫，故很少用于治療青少年腰椎峽部裂。由于該術(shù)式是將病椎與相鄰椎體進行了融合，喪失了病椎的活動度，有可能加速鄰近節(jié)段腰椎間盤退變；其優(yōu)點是恢復了脊柱的正常生理曲度，改善了脊柱的穩(wěn)定性［35］。

2.8 微創(chuàng)手術(shù)

近年來，隨著醫(yī)療水平的進步，治療理念的轉(zhuǎn)變以及患者對治療要求的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)開始興起。傳統(tǒng)的開放手術(shù)對周圍組織創(chuàng)傷大，出血多，對脊柱的穩(wěn)定性造成一定的影響，且置入的內(nèi)固定物對人體的解剖結(jié)構(gòu)也有一定的影響，易引起術(shù)后慢性下腰痛［36］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快，患者更容易接受。許多學者對腰椎峽部裂患者進行了各式的微創(chuàng)手術(shù)，取得了良好的療效。豐凡翔等［37］在C型臂X線機引導下經(jīng)皮穿刺于峽部裂斷端處注射“金葡素”治療腰椎峽部裂，術(shù)后隨訪峽部裂達到骨性愈合，療效滿意，但治療病例較少，其遠期療效及實用性有待進一步驗證。Jia等［38］用O型臂導航和顯微技術(shù)對8例（16處）腰椎峽部裂患者行微創(chuàng)治療，對峽部裂斷端進行清創(chuàng)和自體骨移植，然后利用術(shù)中導航經(jīng)皮置入雙側(cè)椎板內(nèi)螺釘，81.3%（13處）達到骨性愈合，1例失敗。Ghobrial等［39］在透視及管狀牽開器的輔助下，對9例青少年腰椎峽部裂患者應用全螺紋鈦空心螺釘固定及重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）置入方法修復峽部裂，均獲得骨性愈合和良好療效。

3 總結(jié)

綜上所述，青少年腰椎峽部裂的發(fā)生可由先天因素、后天因素或二者共同作用導致。青少年腰椎峽部裂的治療應首先以保守治療為主。若通過嚴格的保守治療6個月以上臨床癥狀無明顯緩解，或出現(xiàn)腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)，亦或在影像學上發(fā)現(xiàn)病變椎體有滑脫傾向，則需考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有椎弓根螺釘-椎板鉤固定法及該固定方法的改良術(shù)式、峽部修補單節(jié)段椎弓根釘棒臨時固定術(shù)、Buck峽部螺釘固定法。椎間融合術(shù)主要用于腰椎峽部裂合并Ⅱ度及以上腰椎滑脫，或伴有腰椎間盤退變及腰椎穩(wěn)定性差的患者，青少年腰椎峽部裂一般無滑脫存在或僅有輕度滑脫，故很少用于治療青少年腰椎峽部裂。微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快、患者更容易接受的優(yōu)點，近年來越來越受到廣大醫(yī)生的青睞和患者的認可。